蘇 可 劉紅燕 區(qū)家樂(lè) 王 暢 胡紅耀

[作者單位] 武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢 430060； 1腎內(nèi)科； 2放射科介入室

1 病歷資料

患者，女，55歲，因“乏力納差2月”在外院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能指標(biāo)尿素氮29.8mmol/L、血肌酐816μmol/L，血紅蛋白71g/L；雙側(cè)腎臟彩超示：左腎大小7.7cm×3.9cm、右腎大小7.5cm×3.5cm；血壓162/100mmHg；否認(rèn)既往糖尿病、高血壓、乙肝、結(jié)核病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。臨床診斷為“慢性腎衰竭 5期(CKD5)；高血壓”；并為其建立血液透析血管通路，行右頸靜脈臨時(shí)置管。臨時(shí)置管操作結(jié)束后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲留置血管內(nèi)。為取出遺留血管內(nèi)置管導(dǎo)絲，患者被立即轉(zhuǎn)入我院。

入院時(shí)患者神志清楚，行動(dòng)自如，無(wú)心慌、胸悶、呼吸困難，血壓145/95mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率86次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)明顯水腫；行胸腹部X線檢查，見(jiàn)一長(zhǎng)約70cm導(dǎo)絲留置，經(jīng)由右頸內(nèi)靜脈貫穿上下腔靜脈，末端位于盆腔內(nèi)右髂內(nèi)靜脈(圖1)。

圖1 遺留患者血管內(nèi)置管導(dǎo)絲的X光學(xué)影像

我們采用血管介入方法很快為患者取出遺留置管導(dǎo)絲。局部浸潤(rùn)麻醉后穿刺右股靜脈，置入8F導(dǎo)管鞘。數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography， DSA)透視下，造影劑通過(guò)單彎導(dǎo)管進(jìn)入髂外靜脈內(nèi)，并快速局限性擴(kuò)散至下腔靜脈，證實(shí)導(dǎo)絲末端位于右側(cè)髂內(nèi)靜脈。由于直接采用鵝頸圈套抓捕器無(wú)法由髂外靜脈進(jìn)入右髂內(nèi)靜脈抓捕導(dǎo)絲末端，于是改在股靜脈穿刺部位置換入12F導(dǎo)管鞘，采用豬尾導(dǎo)管，使之與導(dǎo)絲纏繞，將導(dǎo)絲向上推至右髂總靜脈后成功牽引至右髂外靜脈中(圖2)。此時(shí)再用鵝頸圈套抓捕器，抓捕導(dǎo)絲下端，經(jīng)由股靜脈導(dǎo)管鞘牽引出體外(圖3)。

2 討 論

隨著各種血管內(nèi)置管技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，各種醫(yī)源性血管內(nèi)異物遺留事件逐漸增多，如導(dǎo)絲或?qū)Ч茉诨颊唧w內(nèi)斷裂、漂移、脫出、穿出血管等。導(dǎo)絲是金屬硬質(zhì)器材，且有一定的粗度，其在血管內(nèi)嵌頓會(huì)阻礙或部分阻斷血流，誘發(fā)內(nèi)皮損傷和血小板沉積，繼發(fā)血栓形成，長(zhǎng)期嵌頓可導(dǎo)致血管慢性閉塞。如果病人劇烈運(yùn)動(dòng)或其它原因?qū)е聦?dǎo)絲脫離，導(dǎo)絲隨血流方向到末梢血管會(huì)造成末梢血管栓塞；若導(dǎo)絲斷裂，能形成尖銳斷面，會(huì)扎破血管，造成出血。所以遺留事件一旦發(fā)生，務(wù)必及時(shí)處理，避免給患者帶來(lái)痛苦與恐懼，甚至危及生命。臨床處理此等遺留病例，可采用傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，由于切開(kāi)范圍大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，一般不采用。DSA下血管介入方法應(yīng)用較多，具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床處理血管腔內(nèi)異物的首選措施[1]。本病例采用該方法，成功為患者及時(shí)取出遺留置管導(dǎo)絲。

圖2 DSA下采用豬尾導(dǎo)管將遺留導(dǎo)絲末端從右髂內(nèi)靜脈引導(dǎo)至右髂外靜脈內(nèi)

圖3 DSA下再用鵝頸圈套抓捕器成功抓捕遺留導(dǎo)絲下端，牽引出體外

抓捕器是捕捉遺留于血管內(nèi)異物的主要器材，其原理是頭部有一個(gè)可以調(diào)節(jié)大小的套圈，通過(guò)套圈的松緊來(lái)捕獲各種異物[2]。目前常用的抓取異物的介入器材包括：鵝頸套圈、抓捕鉗、長(zhǎng)導(dǎo)絲對(duì)折而成的自制圈套器等[3]。操作者可根據(jù)異物的材質(zhì)、大小、形狀、在血管腔內(nèi)的位置、以及患者病情，決定使用何種器材取出異物。王衛(wèi)東等[4]曾在2011年報(bào)道一例慢性腎衰竭患者行右頸靜脈置管建立血液透析通道中發(fā)生導(dǎo)絲斷裂，應(yīng)用介入微創(chuàng)方法，利用鵝頸套圈直接從頸內(nèi)靜脈抓取斷裂導(dǎo)絲。該報(bào)道病例與本例患者不同之處在于，該病例斷裂導(dǎo)絲一端在右頸靜脈內(nèi)、另一端在上腔靜脈內(nèi)，右頸靜脈為閉合性傷口，無(wú)導(dǎo)管等阻擋物，斷裂導(dǎo)絲距頸內(nèi)靜脈距離短，作者直接采用頸內(nèi)靜脈作為入路，用鵝頸套圈抓取出了斷裂導(dǎo)絲。而本例患者的情況有所不同，患者血管內(nèi)遺留導(dǎo)絲未與血管壁融合，上端有臨時(shí)導(dǎo)管阻擋，下端位于髂內(nèi)靜脈，無(wú)法用上述方法直接采用鵝頸套圈將導(dǎo)絲套住取出。因此，我們先采用豬尾導(dǎo)管將導(dǎo)絲纏繞牢固，并拖入右髂外靜脈，為導(dǎo)絲離開(kāi)體內(nèi)準(zhǔn)備好直接血管通路，再將鵝頸套圈介入，順利的取出了遺留導(dǎo)絲。提示應(yīng)用豬尾導(dǎo)管是成功的關(guān)鍵。

對(duì)于介入手術(shù)的入路最佳選擇是股靜脈途徑；目標(biāo)異物位于血管遠(yuǎn)端的，抓捕器不易到位的，也可采取穿刺雙側(cè)股靜脈或一側(cè)股靜脈與頸內(nèi)靜脈，建立雙通路，通過(guò)一條通路將異物拉出“錨定”到血管近段固定，改變目標(biāo)導(dǎo)管的位置，再通過(guò)另一路徑送入抓捕器抓出，提高抓取成功率。本例血管腔內(nèi)導(dǎo)絲一端在頸內(nèi)靜脈，另一端在右髂內(nèi)靜脈，若上端無(wú)阻擋，可采用患側(cè)頸內(nèi)靜脈入路抓取異物。但由于導(dǎo)絲上端存在右頸靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，若拔出已置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，會(huì)造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，因而采用右股靜脈入路較為經(jīng)濟(jì)，又由于本例患者留置體內(nèi)的導(dǎo)絲彎曲部恰好位于髂內(nèi)靜脈，易于鵝頸抓捕器抓套導(dǎo)絲，故選用右股靜脈入路更方便操作。

預(yù)防血管腔內(nèi)異物遺留事件杜絕施術(shù)者粗暴操作是關(guān)鍵。本例血管腔內(nèi)遺留導(dǎo)絲的原因是由于頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管操作過(guò)程中，留置體外的導(dǎo)絲過(guò)短，置入導(dǎo)管后，沒(méi)有及時(shí)抓牢體外的導(dǎo)絲尾部，造成導(dǎo)管和導(dǎo)絲一起被置入體內(nèi)。李建明[5]也報(bào)道過(guò)，由于施術(shù)者用金屬針穿刺股動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入血管腔不順利而反復(fù)用導(dǎo)絲進(jìn)出穿刺針，后穿刺針的斜面將導(dǎo)絲膜撕下遺留血管腔內(nèi)的事件。警示腎內(nèi)科從事中心靜脈導(dǎo)管置入操作人員，一定要嚴(yán)格按照操作步驟，力戒粗暴，小心謹(jǐn)慎，不要急于求成；遇到導(dǎo)絲不能成功退出穿刺針鞘、或?qū)Ыz斷裂、導(dǎo)管彎折等，千萬(wàn)不要驚慌，務(wù)必停止操作，思考對(duì)策，或求助于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師；務(wù)必加強(qiáng)平時(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，特別要熟悉血管解剖知識(shí)，務(wù)必提高責(zé)任心和注意力，避免造成不可挽回的結(jié)局。