謝萬祥 黃金平 吳屹哲

內(nèi)分泌功能紊亂是慢性腎臟病(CKD)患者常見并發(fā)癥之一。既往研究多集中在促紅細(xì)胞生成素(EPO)分泌不足、交感系統(tǒng)亢奮、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等方面。近年研究表明，男性慢性腎功能衰竭患者的血清睪酮水平顯著低于同齡健康人群，而較低的睪酮水平與患者心血管疾病發(fā)病率、脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗等高度相關(guān)[1]。此外，睪酮可加強(qiáng)EPO對造血干細(xì)胞的作用[2]，促進(jìn)紅系定向干細(xì)胞成熟等多途徑提高骨髓造血機(jī)能。因而對改善CKD患者常見并發(fā)癥—腎性貧血可能有重要價(jià)值。但有關(guān)透析影響睪酮水平進(jìn)而改善腎性貧血的研究報(bào)道所見尚少。本文觀察比較血液透析(HD)和腹膜透析(PD)對終末期腎臟病(ESRD)患者睪酮水平和貧血狀態(tài)的影響，為臨床選擇應(yīng)用PD提供參考。

1 資料與方法

1.1病例納入和分組2015-01-01—2016-12-31在本院進(jìn)行透析治療的64例男性患者均為入組三個(gè)月內(nèi)無輸血史、年齡大于18歲、自愿參與本次研究者。而且排除：因重度貧血、失血使用糾正貧血類藥物(包括促紅細(xì)胞生成素，鐵劑)或輸血患者，排除慢性炎癥、惡性腫瘤、血壓控制差(生活方式與鈣離子通道阻滯劑單用或聯(lián)合血管緊張素抑制劑類藥物干預(yù)后收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)患者。64例患者按其透析方式分為HD組和PD組，各32例，兩組患者年齡、BMI、血壓、腎功能指標(biāo)、甲狀旁腺激素(PTH)、原發(fā)病等一般資料分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 HD/PD男性患者一般資料比較(n均=32)

1.2HD/PD治療

在積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，盡可能維持血壓、血糖、血脂、尿酸正常水平條件下，分別施以HD/PD治療。

進(jìn)行HD患者，均采用德國費(fèi)森尤斯生產(chǎn)4008B型FX60透析器，透析器膜面積1.4m2，使用碳酸氫鹽透析液，每次透析3. 5—4. 5h，每周2—3次，血流量200-280ml/min，透析液流量500ml/min，透析液鈣濃度1.5mmol/L。

進(jìn)行PD患者為持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，采用Baxter Dianeal 透析液，每天3—5袋交換，每次2 000ml，腹透液鈣濃度1.5mmol/L—2.5mmol/L，依據(jù)超濾量調(diào)節(jié)。

1.3主要檢測指標(biāo)和方法

所有入組患者于透析前及與透析3個(gè)月，6個(gè)月后取靜脈血5.0ml(分別肝素抗凝3.0ml和EDTAK2抗凝2.0ml)，肝素抗凝混勻后離心取血漿，使用美國貝克曼庫爾特公司 UniCelDXI800 型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及原廠試劑測定總睪酮和游離睪酮水平。 EDTAK2抗凝混勻后使用美國貝克曼庫爾特公司LH 750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及原廠試劑測定貧血指標(biāo)血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)和紅細(xì)胞比容(Hct)。所有檢測操作嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者透析不同時(shí)間睪酮水平變化

兩組患者透析前總睪酮與游離睪酮水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。透析3個(gè)月到6個(gè)月，PD組睪酮水平逐漸增加，HD組無明顯變化。透析3個(gè)月，PD組游離睪酮較HD組顯著升高(P<0.05)；透析6個(gè)月PD組總睪酮和游離睪酮水平顯著高于HD組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者HD/PD透析不同時(shí)間血清睪酮水平比較均=32)

2.2兩組患者透析6個(gè)月貧血指標(biāo)比較

兩組患者透析前，貧血指標(biāo)Hb、RBC、Hct水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。透析6個(gè)月后，PD組上述指標(biāo)均顯著升高，并明顯高于HD組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者HD/PD前后貧血指標(biāo)比較均=32)

3 討 論

腎性貧血是透析患者最常見的并發(fā)癥，隨著透齡的增長，貧血發(fā)生率、嚴(yán)重程度逐步上升[4]。既往研究表明，腎性貧血的主要原因?yàn)镋PO分泌不足，造血原材料缺失，骨髓造血能力受抑等[5]。而透析患者性激素的低水平分泌對貧血的影響研究甚少。

睪酮主要由男性睪丸或女性卵巢分泌，與分散于全身多器官組織雄激素受體結(jié)合發(fā)生作用。人循環(huán)血液中睪酮的豐度在青壯年時(shí)期達(dá)到峰值，隨著機(jī)體老化，性腺功能逐漸萎縮，性激素結(jié)合蛋白(SHBG)逐年下降，游離睪酮含量越來越低[6]。相關(guān)研究表明，男性CKD患者睪酮水平下降較同年齡段人群更為迅速，約2/3男性透析患者存在低睪酮血癥，其發(fā)病機(jī)制可能與透析患者體內(nèi)性激素代謝、脂質(zhì)代謝紊亂，尿毒癥狀態(tài)下大量毒素抑制下丘腦-垂體-性腺軸進(jìn)而減少睪酮分泌等有關(guān)[1]。血清低睪酮水平會增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率。一項(xiàng)納入239例男性CKD患者的研究提示，體內(nèi)睪酮每升高1nmol/L，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低22%[7]。相關(guān)研究[8]顯示，腎移植術(shù)后患者血睪酮水平可逐漸升高，接近正常人群水平。但不同透析方式對血清睪酮水平影響的研究報(bào)道所見尚少。

本文研究結(jié)果提示，ESRD患者透析治療前總睪酮水平、游離睪酮水平均低于正常人群。透析后，HD組患者總睪酮和游離睪酮水平仍然較低，與透析前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而PD組血清睪酮和游離睪酮水平逐漸升高，PD 6個(gè)月后顯著高于HD組(P<0.05)；PD患者貧血狀態(tài)也大為改善，Hb、RBC、Hct均較透析前增加，且明顯高于HD組(P<0.05)，其趨勢與血清睪酮水平變化較一致，表明PD可能改善腎性貧血。

本研究中PD患者血清睪酮水平顯著升高的原因可能與PD患者體內(nèi)酸堿平衡更趨穩(wěn)定有關(guān)，因?yàn)樗嶂卸緱l件下性腺分泌功能受到抑制[9]。雖然HD也能改善酸中毒狀態(tài)，但其存在的“透析后糾正酸中毒—透析間期酸性代謝產(chǎn)物積累—透析前日pH值達(dá)到谷值”的大幅度波動(dòng)，使機(jī)體酸堿平衡不穩(wěn)定，所以效果不如PD明顯。本文pH結(jié)果未予驗(yàn)證上述結(jié)論，考慮與透析前、后采血時(shí)間不穩(wěn)定有關(guān)。

本研究結(jié)果提示，相比于HD，PD能更顯著改善男性ESRD患者貧血狀態(tài)，其機(jī)制可能與其提升男性總睪酮、游離睪酮水平有關(guān)。