王 明

腦卒中不僅引起感覺、運動功能障礙，還能導致認知功能障礙，嚴重影響患者的全面康復和生活質量，且認知功能障礙一直是康復治療的難點、重點[1]。泰億格公司開發(fā)的計算機認知康復訓練系統(tǒng)是一套基于計算機輔助大腦康復訓練的系統(tǒng)，目前被運用于臨床認知障礙的康復。小組康復訓練為患者們提供相互交流溝通的機會，改善患者心理障礙，增強患者康復信心，提高患者康復治療主觀能動性，有助于促進患者運動及認知功能等康復效果，目前小組康復訓練正逐漸被國內外康復界接受并廣泛運用[2，3]。本文納入60例卒中后腦功能障礙患者，在藥物治療(奧拉西坦膠囊口服)[4]的基礎上，開展計算機輔助認知康復結合小組認知訓練，通過改善腦卒中后認知功能的療效研究，為臨床腦卒中后認知障礙的康復訓練提供有效治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

選擇2018-04—2018-06在我科住院的新發(fā)腦梗死或腦出血后認知功能障礙患者60例，男44例，女16例，年齡51-75歲，平均(62.3±5.2)歲；小學文化程度13例，中學以上文化程度47例。入組標準：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病的診斷要點》中“缺血性腦梗死”的診斷標準，并經CT或MRI證實；(2)年齡50-75歲；(3)蒙特利爾認知評測量表(MoCA)得分<26分者；(4)初發(fā)腦梗死，發(fā)病時間在半年以內；(5)患者意識清醒，生命體征穩(wěn)定；(6)無行MRI檢查的禁忌癥；(7)本人或法定監(jiān)護人同意并已簽署知情同意書。 排除標準：(1)存在嚴重視力或聽力障礙、精神障礙等影響認知檢查者；(2)發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆病史；(3)合并嚴重的心臟疾病，肝、腎功能衰竭，惡性腫瘤或消化道出血等疾病影響認知評定的患者。以上患者隨機分為四組：對照組、實驗組1、實驗組2、實驗組3，每組各15例，組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組：常規(guī)治療，包括常規(guī)康復治療和藥物營養(yǎng)腦細胞治療；實驗組1：常規(guī)治療+計算機輔助認知訓練(泰億格認知訓練系統(tǒng))；實驗組2：常規(guī)治療+小組認知康復訓練；實驗組3：常規(guī)治療+計算機輔助認知訓練+小組認知康復。均治療8周。

1.2.1常規(guī)治療：(1)營養(yǎng)腦細胞治療：口服奧拉西坦膠囊400mg，每日兩次，連續(xù)應用8周(治療過程中患者出現(xiàn)精神興奮和睡眠異常時減量)；(2) 常規(guī)康復治療: 主要針對患者肢體功能障礙行偏癱肢體綜合訓練、運動療法及作業(yè)治療等。

1.2.2計算機輔助認知訓練：采用泰億格認知訓練系統(tǒng)，由經過專業(yè)培訓的治療師指導患者一對一練習。

1.2.3小組認知訓練：將認知障礙相似患者分成小組，3-5人/組，采取開放式治療模式，治療時各小組成員圍坐在一張治療桌旁，治療師根據安排訓練內容，患者之間、患者與治療師之間可相互溝通、督促。

1.2.4認知康復訓練內容：(1)具體任務包括：①視覺空間結構能力訓練；②執(zhí)行功能與解決問題的能力訓練；③注意力訓練；④記憶訓練；⑤計算力訓練。(2)認知康復訓練時間安排：30min/次，1次/天，5次/周，治療周期為8周。

1.3 療效評價指標和方法[5]

各組患者在治療前、治療后4周、治療后8周進行相關指標評定。主要監(jiān)測指標：(1)采用MoCA評定神經心理學評分；(2)采用洛文斯頓認知評定成套測驗評定表(LOTCA)評定認知功能評分；(3)采用改良Barthel指數(shù)評定日常生活活動能力評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 各組患者改良Barthel指數(shù)比較

治療前各組患者改良Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后，四組患者改良Barthel 指數(shù)組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與同組治療前比較亦無明顯改善(t均<0.312，P>0.05)。治療8周后，各組改良Barthel指數(shù)均較治療前和治療4周后顯著升高(t均>8.866，P<0.01)，且實驗組1、實驗組2、實驗組3較對照組升高更明顯(t均>10.392，P<0.01)，尤其實驗組3，較實驗組1和實驗組2升高明顯(t均>12.546，P<0.01)，實驗組1與實驗組2差異無統(tǒng)計學意義(t=0.365，P>0.05)。見表1。

2.2 各組患者MoCA評分比較

治療前各組患者MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后，對照組、實驗組1、實驗組2 MoCA評分與同組治療前比較無明顯改善(t均<0.463，P>0.05)，且實驗組1、實驗組2與同期對照組比較無明顯差異(t均<0.733，P>0.05)。實驗組3與治療前比較有提高(t=6.642，P<0.01)，且高于同期實驗組1、實驗組2和對照組(t均>3.032，P<0.01)。治療8周后，各組MoCA評分均較治療前和治療4周后顯著提高(t均>4.345，P<0.01)，實驗組1和實驗組3較對照組升高明顯(t均>6.355，P<0.01)。實驗組2與對照組差異無統(tǒng)計學意義(t=0.395，P>0.05)。見表2。

表1 四組治療前后Barthel指數(shù)比較(分，均=15)

表2 四組治療前后MoCA評分比較(分，均=15)

2.3 各組患者LOTCA評分比較

治療前各組患者LOTCA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后，對照組、實驗組1、實驗組2 LOTCA評分與同組治療前比較無明顯改善(t均<0.336，P>0.05)，實驗組1、實驗組2與同期對照組分值間無明顯差異(t均<1.021，P>0.05)。實驗組3與治療前比較有其分值升高(t=8.321，P<0.01)，且明顯高于同時期其它三組水平，差異有統(tǒng)計學意義(t均>10.570，P<0.01)。治療8周后，各組LOTCA評分均較治療前和治療4周后提高(t均>10.373，P<0.01)，實驗組3較實驗組1、實驗組2、對照組升高明顯(t均>13.230，P<0.01)。實驗組1和實驗組2與同期對照組差異無統(tǒng)計學意義(t<1.103，P>0.05)。

表3 四組治療前后LOTCA評分比較(分，均=15)

3 討 論

卒中后認知障礙指急性腦血管病導致的各種類型和程度的認知障礙，是自輕度認知障礙至癡呆的一大類綜合征，也是血管性認知障礙的重要組成部分[6]。認知功能障礙是腦卒中患者主要的功能障礙之一，該類患者在記憶力、注意力、理解力等方面存在不同程度的障礙，尤其不能將注意力長時間保持在所進行的康復訓練上，每次接受的信息不多，從而影響訓練效果，影響其運動功能及自理生活能力水平[7]。近年來研究表明，認知功能自然恢復的過程緩慢，效果較小。

國外研究顯示，大約1/6的成人在其一生中會發(fā)生腦卒中，高達64%的腦卒中患者存在某種程度的認知障礙，其中1/3會發(fā)展為明顯的癡呆。腦卒中后認知障礙主要表現(xiàn)為[8]：(1)定向力障礙；(2)注意力障礙；(3)記憶力障礙；(4)執(zhí)行功能障礙；(5)感知覺障礙；(6)精神行為異常，有學者認為，腦卒中后認知障礙的機制主要表現(xiàn)在腦卒中后神經退行性病變與血管損害的相互作用。認知障礙阻礙腦卒中患者神經功能的全面康復，對于患者日常生活活動的影響甚至超過肢體功能障礙[9]。因此腦卒中后認知障礙近年來越來越受到國內外學者重視[3，4]。

腦卒中后認知障礙的康復治療原則包括防治腦卒中、改善認知功能以及控制精神行為異常。目前主要采取藥物治療和非藥物治療兩方面。藥物治療主要根據患者基礎疾病的具體情況，包括腦卒中后血脂、血壓、血糖的治療、管理及健康宣教等；(2)癥狀性治療，藥物療法：膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、鈣離子通道拮抗劑。已有資料證實奧拉西坦膠囊具有改善記憶與智能障礙，在臨床上現(xiàn)已被廣泛用于腦卒中后認知障礙[2]。非藥物療法：目前國內主要開展有作業(yè)療法、認知功能訓練和經顱電(磁)刺激等[1]。

大量研究提示通過科學有效的認知功能訓練，可以促進新的認知神經網絡建立，重組大腦神經功能，建立新的認知神經環(huán)路，從而改善腦卒中患者認知功能障礙[10]。隨著計算機技術的發(fā)展，計算機與認知障礙領域的結合已經從理論研究進入應用產品階段，在認知障礙的康復訓練方面表現(xiàn)出傳統(tǒng)方法無法比擬的優(yōu)勢：(1)能夠用標準化格式控制出現(xiàn)的刺激，更為準確、真實、客觀地記錄各種數(shù)據；(2)通過更加有趣、有吸引力的刺激方式，集中患者的注意力，提高治療效率；(3)有無限的耐心和較好的靈活性，能根據患者不同狀況及需要提供個性化的治療方案[11]。

泰億格公司開發(fā)的計算機認知訓練系統(tǒng)，采用人機交互的訓練形式，豐富多彩的訓練內容，聲音影像的多重刺激，以及對多種環(huán)境的模擬，能夠吸引患者訓練的興趣。同時，電腦訓練系統(tǒng)根據患者障礙的種類和程度，提供具有針對性的、循序漸進的方案，這樣患者不會因困難而產生挫折感，并激發(fā)起對該訓練的挑戰(zhàn)感，從而提高患者訓練積極性，使患者能夠有趣有效地持續(xù)性訓練，提高訓練專注力[12]。國內外臨床研究表明，計算機輔助認知康復訓練克服了傳統(tǒng)人工認知康復治療中耗時、費力、效果欠佳的缺點，提高腦損傷后認知康復療效，幫助患者盡快重返社會[13]。

現(xiàn)代康復以主動康復為理念，即康復治療須通過患者主動鍛煉才能達到促進功能恢復的目的，因此設法提高患者訓練的主動性與依從性在臨床工作中顯得尤為重要[9]。在常規(guī)康復治療的同時給予認知障礙患者有針對性的認知功能訓練，有效地提高患者的認知功能，幫助患者客觀認識自身問題，充分理解綜合康復治療的重要性，從而積極主動地投入到康復治療中，有助于更準確地執(zhí)行及掌握肢體功能的訓練要點，促進患者運動功能的提高及日常生活活動能力的改善[13]。該實驗研究中，小組康復訓練為患者提供了能進行集體訓練的空間。集體訓練模式能改善患者交流能力，進行心理調節(jié)治療，提高康復訓練的主觀能動性，增強患者康復的信心，進一步提高康復療效[14-15]。因此，小組訓練在康復治療中顯得尤為重要。目前小組康復訓練逐步在國內外康復界所接受，并在康復訓練中得到廣泛應用[16]。有學者證實在手功能訓練及言語訓練中結合小組康復訓練優(yōu)于單純的一對一康復訓練[15-16]，而在腦卒中后認知功能訓練中結合小組康復訓練目前在國內開展還未見報道。

綜上所述，計算機輔助認知康復結合小組認知訓練可明顯改善腦卒中后認知障礙患者的認知功能，有助于促進該類患者早期神經運動功能康復，對其早日回歸家庭、回歸社會有著重要意義。