張會(huì)仁

【摘 要】本文報(bào)告一例，二級(jí)中醫(yī)院在三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家參與會(huì)診情況下出現(xiàn)的甲狀腺未分化癌誤診案例，汲取誤診的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出了防止誤診的措施。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌;未分化;誤診;教訓(xùn)

Misdiagnosis and lessons of undifferentiated thyroid cancer Zhang Huiren Luanlan CountyHospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei 063500 China

Abstract：Objective To This paper reports an exampie， misdiagnosis of undifferentiated thyroid cancer in the second-class hospital of traditional chinese medicine with the participation of experts from the thrd-class hospital，learning from the experience and lessons of misdiagnosis this paper puts forward some measures to prevent misdiagnosis.

Key words： Thyroid carcinoma ; Undifferentiated ;Misdiagnosis; Lesson

【中圖分類(lèi)號(hào)】R736.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2018）03--01

病例資料，患者，男，60歲。2017年2月26日以“咽痛20余天”入住我院耳鼻咽喉科（和科主任有朋友關(guān)系），查體頸前無(wú)腫脹，甲狀腺體積增大，無(wú)壓痛，邊界清，右側(cè)可觸及約3*3cm大小腫物，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)觸痛，與周?chē)M織無(wú)粘連，可隨吞咽上下移動(dòng)。雙側(cè)頸區(qū)可捫及明顯腫大的淋巴結(jié)。平素?zé)o吞咽困難，無(wú)進(jìn)食疼痛，腫塊無(wú)漸增大，無(wú)頸部悶脹感，無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)咳嗽咳痰及胸悶心悸，無(wú)多飲易饑，無(wú)情緒激動(dòng)，無(wú)漸消瘦，無(wú)乏力等自覺(jué)癥狀。彩超示：1、右甲狀腺包塊（TI-RADS分級(jí)：4A級(jí)）。2、雙側(cè)頸部實(shí)性結(jié)節(jié)（考慮淋巴結(jié)）。實(shí)驗(yàn)室檢查 三碘甲腺原氨酸略增高2.01，甲狀腺素 ，游離T3 、T4，促甲狀腺素 ，甲狀腺球蛋白（TG） ，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab） ，甲胎蛋白（AFP） ，癌胚抗原（CEA） ，前列腺特異性抗原 ，游離前列腺特異性抗原 ，糖類(lèi)抗原CA125 ，糖類(lèi)抗原CA19-9 ，甲狀旁腺素均正常。 患者于全麻下行右甲狀腺及峽部切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理，請(qǐng)聯(lián)盟的三級(jí)甲等醫(yī)院病理科主任會(huì)診，甲狀腺切除順利，術(shù)中冰凍報(bào)告示為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴淋巴細(xì)胞親潤(rùn);峽部甲狀腺炎及壞死組織。按預(yù)定術(shù)式結(jié)束手術(shù)。術(shù)后切除物病理（右側(cè)）甲狀腺亞急性炎癥，伴廣泛壞死及纖維化。（氣管前）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。（峽部）甲狀腺炎癥及壞死組織。2017年5月發(fā)熱兩天，觸及右頸部腫物，伴疼痛，給予抗炎治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。就診于唐山工人醫(yī)院，查B超示：甲狀腺右側(cè)葉術(shù)區(qū)不均勻包塊（考慮炎性肉芽腫）;右頸部低回聲淋巴結(jié)。頸胸CT：氣管后方軟組織腫塊并環(huán)狀軟骨破壞，2.83*2.05cm，考慮腫瘤病變。右肺中葉軟組織腫塊大小2.50*2.51cm，考慮腫瘤性病變。雙肺多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，較大者位于左肺下葉，直徑1.62cm，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。行支氣管鏡檢查：右肺腫物，肺癌？支氣管鏡取病理回報(bào)，大量纖毛柱狀上皮細(xì)胞，未見(jiàn)癌細(xì)胞。17年7月4日就診天津市腫瘤醫(yī)院。取我院保存蠟塊標(biāo)本病理會(huì)診：右側(cè)甲狀腺惡性腫瘤，考慮為間變大細(xì)胞型未分化癌。免疫組化：CK（+），TTF-1（-），TG（-）Ki-67（>50%+），降鈣素（散±），Pax-8 （-），Galectin-3（-） ，

LCA（±），CD30（-）臨床診斷：甲狀腺未分化癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。原聘請(qǐng)初診專(zhuān)家和院內(nèi)病理醫(yī)師重新切片和回顧病理記錄同意誤診結(jié)論。家屬考慮患者高齡，且病情進(jìn)展迅速，放化療意義不大，預(yù)后極差，拒絕再次手術(shù)和放化療、氣管切開(kāi)術(shù)等進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)我院保守治療二個(gè)月后死亡。導(dǎo)致醫(yī)患糾紛通過(guò)協(xié)商得以解決。

討論

甲狀腺未分化癌（undifferentiated thyroid carcinoma UTC）是甲狀腺高度惡性的腫瘤，又稱(chēng)間變性癌或肉瘤樣癌，致死率極高且比較少見(jiàn)，好發(fā)于老年人，UTC多表現(xiàn)為頸前腫塊且快速增大，臨床有提示意義癥狀如吞咽困難、聲音嘶啞、喘鳴及呼吸困難。病理診斷仍然是金指標(biāo)，顯微鏡下HE染色觀(guān)察是基礎(chǔ)，UTC組織學(xué)特點(diǎn)取決于梭型細(xì)胞、磷樣和上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞三種主要細(xì)胞成分的構(gòu)成，表現(xiàn)為梭型和巨細(xì)胞為主的肉瘤樣形態(tài)，以上皮細(xì)胞的癌樣形態(tài)或兩者混合。[1]常需要結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，大多數(shù)UTC不同程度表達(dá)上皮性標(biāo)記物，包括各種CK、EMA和CEA，但上皮性標(biāo)記陰性不能完全排除UTC可能， TG通常陰性或弱陽(yáng)性，30%病例可表達(dá)TTF1，部分病例可表達(dá)PAX8，TTF1少量細(xì)胞+，PAX8部分細(xì)胞+。結(jié)合酶標(biāo)和組織形態(tài)可做出診斷和鑒別診斷。本例病人，60歲，身體狀況良好，手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者術(shù)前評(píng)估不夠，術(shù)中快速冰凍做出診斷，術(shù)后未及時(shí)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，導(dǎo)致 誤診誤治。手術(shù)醫(yī)生僅做腫塊和甲狀腺局部擴(kuò)除，未行頸部淋巴結(jié)清掃和左甲狀腺腺葉全切。UTC中位生存期盡6個(gè)月左右[1]，該患者術(shù)后3個(gè)月患者即出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)但沒(méi)有及時(shí)確診，5個(gè)月確診未分化癌及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，錯(cuò)失再手術(shù)和進(jìn)一步干預(yù)機(jī)會(huì)。由于存在誤診，患者不接受現(xiàn)實(shí)生存期限，導(dǎo)致糾紛發(fā)生。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

1、 UTC是一種高度惡性的甲狀腺癌，預(yù)后極差，大部分患者生存期不超過(guò)二年，由于非常少見(jiàn)，故基層臨床醫(yī)生和病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，快速冰凍存在誤診幾率較大，聘請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診的權(quán)威性結(jié)論，干預(yù)了術(shù)后診斷的判斷和修正。非專(zhuān)科收治更容易發(fā)生誤診。

2、術(shù)前未做細(xì)針穿刺病檢，進(jìn)一步增加誤診幾率。由于病理診斷正確性與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，存在誤診風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師診治要重視臨床癥狀和體征，不能完全依靠病理診斷。對(duì)于癌腫判斷視病理為金標(biāo)準(zhǔn)，但如果經(jīng)驗(yàn)缺乏，就容易失去標(biāo)準(zhǔn)意義。

3、基層醫(yī)師和患者熟悉，迎合家屬和患者要求方便快速治療的心理，術(shù)前溝通不到位，簡(jiǎn)化必要診查手段，也是導(dǎo)致誤診的原因。

4、病理誤診在基層醫(yī)院已經(jīng)成為常見(jiàn)問(wèn)題，要想減少誤診率，應(yīng)從以下做起：（1）提高病理醫(yī)師的技術(shù)水平，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流和進(jìn)修培訓(xùn)，對(duì)于臨床癥狀和病理結(jié)果不符，臨床癥狀不典型的癌腫報(bào)告要慎重，必要時(shí)存疑，進(jìn)一步做會(huì)診分析。（2）加強(qiáng)病理醫(yī)師的行業(yè)準(zhǔn)入是非常必要的。不具備達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)人員不應(yīng)開(kāi)設(shè)病理科。提高病理人才待遇。（3）鼓勵(lì)開(kāi)設(shè)區(qū)域病理中心，發(fā)揮有限人才優(yōu)勢(shì)。鼓勵(lì)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，將存疑病例得到更廣泛會(huì)診和討論。

參考文獻(xiàn)

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