姜 華

(廣西龍勝各族自治縣人民醫(yī)院骨科，桂林市 541799，電子郵箱：1172013951@qq.com)

臨床上將發(fā)生在L1～3節(jié)段的椎間盤(pán)突出癥稱為高位腰椎間盤(pán)突出癥，發(fā)生率約占所有腰椎間盤(pán)突出癥的3%～10%[1-2]。由于上腰椎小關(guān)節(jié)靠近中線等解剖特點(diǎn)，常規(guī)的后路椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)椎管顯露不充分，牽拉易導(dǎo)致脊髓圓錐損傷，其不適用于高位腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療[3]。近年來(lái)，采用腹腔鏡下前入路、經(jīng)椎間孔椎間盤(pán)切除術(shù)椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)等治療高位腰椎間盤(pán)突出癥取得較好的治療效果，但也存在設(shè)備要求高、技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等缺點(diǎn)[4-5]，而改良的后路手術(shù)方式，如后路擴(kuò)大減壓椎體間融合術(shù)、后路顯微鏡下硬脊膜切開(kāi)術(shù)等，仍存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后腦脊液漏等缺點(diǎn)[6-7]。本研究采用一側(cè)關(guān)節(jié)突切除入路手術(shù)治療高位椎間盤(pán)突出癥患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2017年12月我院收治的10例高位(L1～2、L2～3)椎間盤(pán)突出癥患者臨床資料，其中男8例，女2例，年齡(43.50±6.33)歲，病程(4.85±3.35)月；患者均存在腰部疼痛，術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分(6.50±1.08)分，伴有腹股溝區(qū)疼痛3例，大腿前方疼痛伴感覺(jué)異常3例，單側(cè)臀部疼痛2例，雙下肢放射性疼痛2例；下肢肌力下降5例，其中肌力Ⅳ級(jí)4例，肌力Ⅲ級(jí)1例；鞍區(qū)感覺(jué)異常2例，二便異常2例。10例患者均經(jīng)MRI檢查確診，影像學(xué)均表現(xiàn)為旁中央型突出[8]。

1.2 手術(shù)方法 10例患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位。以L1～2為例：患者麻醉成功后，在C臂X光機(jī)透視下定位手術(shù)節(jié)段，做長(zhǎng)約6 cm后正中切口，椎間盤(pán)軟組織分離至兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，使用小功率電切刀仔細(xì)剝離關(guān)節(jié)突附著軟組織，完全顯露癥狀側(cè)或椎間盤(pán)突出側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)椎板間隙進(jìn)入，切除L1一側(cè)大部分椎板和黃韌帶，咬除L1下關(guān)節(jié)突和L2上關(guān)節(jié)突大部，打開(kāi)椎間孔，充分顯露神經(jīng)根、椎間盤(pán)側(cè)后方及突出部，注意避免損傷神經(jīng)根伴行的粗大靜脈。如纖維環(huán)已破損，髓核部分脫出，則輕柔地使用神經(jīng)剝離子或探鉤分離脫出髓核與神經(jīng)根、硬脊膜之間的粘連后取出游離髓核，雙極電凝處理神經(jīng)根伴行的靜脈叢后，沿破口切開(kāi)椎間盤(pán)側(cè)后方纖維環(huán)，提供足夠大的椎間盤(pán)內(nèi)操作通道，清理殘留髓核，采用終板刮匙或鉸刀去除終板軟骨，將切除下的骨質(zhì)軟組織清理干凈后做成小骨粒，打壓植入椎間隙，然后采用常規(guī)后路雙側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。如纖維環(huán)未破損，經(jīng)椎間盤(pán)側(cè)后方切開(kāi)纖維環(huán)，髓核鉗取出椎間盤(pán)內(nèi)部分髓核組織后，使用神經(jīng)剝離子沿硬膜腹側(cè)仔細(xì)分離，并將突出髓核推進(jìn)椎間盤(pán)內(nèi)，再取出髓核，椎體間植骨融合及固定同上。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者術(shù)前及術(shù)后半年的腰部疼痛VAS評(píng)分，觀察患者臨床癥狀緩解情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

10例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏合并下肢肌力減退1例，經(jīng)頭低腳高位負(fù)壓引流、局部加壓包扎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療后，術(shù)后1個(gè)月下肢肌力恢復(fù)正常。10例患者均隨訪6個(gè)月，2例患者殘留輕微腰部疼痛，不影響正常工作生活，無(wú)需特殊處理，其余8例患者腰部疼痛均消失。術(shù)后半年患者腰部疼痛VAS評(píng)分為(3.00±0.82)分，低于術(shù)前VAS評(píng)分(t=8.174,P<0.001)。4例術(shù)前肌力Ⅳ級(jí)患者，術(shù)后半年3例肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，1例無(wú)明顯變化；1例術(shù)前肌力Ⅲ級(jí)患者，術(shù)后半年恢復(fù)至Ⅳ級(jí)肌力。殘留部分感覺(jué)異常2例，其中1例為鞍區(qū)麻木；2例二便異?；颊咝”愎δ芫謴?fù)，但均伴有不同程度的便秘。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)查X光片均提示內(nèi)固定穩(wěn)固，椎間植骨融合良好。

3 討 論

高位腰椎間盤(pán)突出癥的解剖特點(diǎn)為：(1)L1、L2椎管呈卵圓形，側(cè)隱窩結(jié)構(gòu)不明顯，椎管前后徑、橫徑都略小于下腰椎；脊髓圓錐遠(yuǎn)端位于L1～2水平，上腰椎椎管硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較下腰部多，神經(jīng)根走行短且較為平直，位置深且活動(dòng)度小，術(shù)中牽拉易導(dǎo)致神經(jīng)或脊髓損傷；(2)L1～2、L2～3椎間盤(pán)的水平投影分別在腰1椎板、腰2椎板下緣的上方；上腰椎神經(jīng)根出椎間孔前位于椎間盤(pán)水平之下，故高位椎間盤(pán)突出壓迫硬膜而非同節(jié)段神經(jīng)根。

采用一側(cè)關(guān)節(jié)突切除入路治療高位腰椎間盤(pán)突出癥充分考慮到上腰椎解剖特點(diǎn)。通過(guò)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，打開(kāi)椎間孔和側(cè)隱窩，暴露神經(jīng)根。椎間盤(pán)位于上位椎板下緣水平，神經(jīng)根位于對(duì)應(yīng)椎間盤(pán)的下方，突出物位于神經(jīng)根肩部和硬膜囊腹側(cè)，咬除上位椎板利于充分顯露突出物。在處理突出物時(shí)，采用神經(jīng)剝離子將突出物部分切除、回納，可降低椎間盤(pán)內(nèi)部分壓力，降低神經(jīng)根張力和硬膜囊壓力，在椎間植骨過(guò)程中，由于椎間盤(pán)側(cè)后方纖維環(huán)切開(kāi)提供了足夠大的椎間盤(pán)內(nèi)操作空間，無(wú)須牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，降低神經(jīng)損害可能性。手術(shù)治療高位腰椎間盤(pán)突出癥的術(shù)中出血也是較為突出的問(wèn)題[9]，筆者的體會(huì)是在切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時(shí)，使用小功率電切剝離軟組織，能較好地減少出血；神經(jīng)根伴隨的粗大根靜脈血管破裂出血是術(shù)中出血的主要原因，可先部分減壓突出的椎間盤(pán)，再采用雙極電凝止血處理。處理脫出的髓核時(shí)，尤其要注意處理硬膜囊腹側(cè)的粘連，本研究術(shù)后出現(xiàn)1例腦脊液漏，其原因是在整塊取出脫出髓核時(shí)導(dǎo)致腹側(cè)硬膜囊撕裂，導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)神經(jīng)功能減退等并發(fā)癥；術(shù)中使用神經(jīng)剝離子或神經(jīng)探鉤緊貼髓核組織表面進(jìn)行分離可以降低此風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除入路手術(shù)治療高位椎間盤(pán)突出癥，與前路經(jīng)腹或腹腔鏡下手術(shù)、經(jīng)椎間孔鏡入路手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、直視下能清晰辨明神經(jīng)根、硬膜囊與突出物卡壓關(guān)系等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需牽拉神經(jīng)根或硬脊膜，神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)小[12-13]，而且其技術(shù)難度較小，易于在基層醫(yī)院推廣。但本研究屬于回顧性研究，且樣本量偏少，觀察時(shí)間較短，其臨床應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步深入研究。