江 欣 江 會(huì)

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院1 東院產(chǎn)科七病區(qū)，2 護(hù)理部,上海市 201204,電子郵箱：jiangxin0107@126.com)

【提要】 我國(guó)目前正處于啟動(dòng)母乳喂養(yǎng)支持項(xiàng)目的初期階段，尚未形成規(guī)范的評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏有關(guān)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的有效評(píng)價(jià)工具。本研究通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)母乳喂養(yǎng)友好指數(shù)的建立及意義、評(píng)價(jià)方法，分析我國(guó)開(kāi)展母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的現(xiàn)狀及存在障礙，以及母乳喂養(yǎng)友好指數(shù)的借鑒價(jià)值。

母乳是促進(jìn)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的最佳食物，母乳喂養(yǎng)對(duì)于個(gè)人、家庭乃至社會(huì)都意義深遠(yuǎn)。2000年，世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)倡導(dǎo)，出生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)是促進(jìn)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的最佳喂養(yǎng)方式[1]。然而，目前全球范圍內(nèi)，嬰兒6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率僅為37%左右[2]，這與世界衛(wèi)生組織在“孕產(chǎn)婦和嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)全面實(shí)施計(jì)劃”中提出的“到2025年將生命最初6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率提高到至少50%”的目標(biāo)還有一定差距[3]，因此提高純母乳喂養(yǎng)率至關(guān)重要。2015年8月，耶魯大學(xué)督導(dǎo)委員會(huì)構(gòu)建了母乳喂養(yǎng)友好指數(shù)(becoming breastfeeding friendly index,BBFI)來(lái)評(píng)價(jià)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的效果及可行性[4]。而我國(guó)至今仍缺乏母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的有效評(píng)價(jià)工具[5]。本文主要總結(jié)國(guó)外BBFI的建立及意義、評(píng)分方法，分析我國(guó)開(kāi)展母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的現(xiàn)狀和存在障礙，以及BBFI的借鑒價(jià)值，旨在為建立我國(guó)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)指標(biāo)、規(guī)范項(xiàng)目流程提供參考，從而提高純母乳喂養(yǎng)率。

1 BBFI的概述

BBFI是以循證為基礎(chǔ)，促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)的一種工具指數(shù)，主要用于指導(dǎo)、發(fā)展和跟蹤大規(guī)模、需要多中心協(xié)調(diào)的國(guó)家層面的母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目[4]。BBFI是母乳喂養(yǎng)友好(becoming breastfeeding friendly,BBF)工具箱中的重要一環(huán)，目的是幫助項(xiàng)目決策者做出主要的決定，以改善母乳喂養(yǎng)的結(jié)局。工具箱用于指導(dǎo)和推動(dòng)國(guó)家在實(shí)施母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目前對(duì)準(zhǔn)備工作進(jìn)行評(píng)估，并且按照“三個(gè)步驟”來(lái)定制計(jì)劃：(1)首先，在進(jìn)行整個(gè)項(xiàng)目前，以BBFI來(lái)評(píng)估項(xiàng)目準(zhǔn)備工作的完成程度；(2)其次，為決策者提供一個(gè)類似的基于循證的實(shí)例，通過(guò)案例研究更好地將政策條例應(yīng)用于實(shí)際操作中；(3)最后，通過(guò)多方參與者會(huì)談，運(yùn)用BBFI和案例研究，以及制定并推廣的政策建議，呼吁多中心的合作者共同對(duì)母乳喂養(yǎng)的推廣和支持程度進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2 BBFI的形成及意義

2.1 BBFI形成的理論基礎(chǔ) BBFI建立在評(píng)估、變革、發(fā)展、參與、輔助復(fù)雜的母乳喂養(yǎng)齒輪模型的適應(yīng)系統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上[5],該齒輪模型主要包含8個(gè)齒輪,即宣傳，政治意愿，立法和政策，資金和資源，培訓(xùn)和項(xiàng)目交付，促銷，研究與評(píng)價(jià)，以及協(xié)調(diào)、目標(biāo)、監(jiān)控。每個(gè)齒輪在母乳喂養(yǎng)推廣的過(guò)程中具有不同的重要性，8個(gè)齒輪必須相互協(xié)調(diào)配合才能推動(dòng)國(guó)家母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的成功運(yùn)轉(zhuǎn)。一方面，模型以循證為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)在政治意愿的前提下，制定保護(hù)和支持母乳喂養(yǎng)的政策和法規(guī)；另一方面，政策和立法為項(xiàng)目的實(shí)施、交付以及社會(huì)營(yíng)銷提供了資源。項(xiàng)目在進(jìn)行的過(guò)程中，運(yùn)用“協(xié)調(diào)”這個(gè)主要齒輪來(lái)設(shè)定和監(jiān)控目標(biāo)，促使不同模塊間的信息流動(dòng)，通過(guò)不斷研究、評(píng)估、調(diào)整，保證了整個(gè)方案的質(zhì)量和成功[5]。

2.2 BBFI的建立及作用 耶魯大學(xué)BBF督導(dǎo)委員會(huì)涵蓋了來(lái)自母乳喂養(yǎng)、兒童/婦女營(yíng)養(yǎng)、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的專家，以及來(lái)自孟加拉國(guó)、加拿大、加納、墨西哥、英美各國(guó)的國(guó)際機(jī)構(gòu)官員和專業(yè)技術(shù)成員，其于2015年8月提出了BBFI[6]。BBFI建立的第一步是確定每個(gè)齒輪潛在的主題和標(biāo)準(zhǔn)。耶魯大學(xué)BBF督導(dǎo)委員在查閱了一系列公開(kāi)出版的文獻(xiàn)資料和灰色文獻(xiàn)后，排除支撐信息不全的文獻(xiàn)，并且經(jīng)過(guò)會(huì)議討論，制定齒輪相關(guān)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[6-10]，確定每條齒輪的實(shí)際操作性、內(nèi)容以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。耶魯大學(xué)BBF督導(dǎo)委員會(huì)起草的BBFI初稿，包括8個(gè)齒輪共129個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。草案經(jīng)過(guò)兩輪的問(wèn)卷測(cè)試和修訂，并通過(guò)德?tīng)柗圃L談法[11-12]，形成母乳喂養(yǎng)指數(shù)的最終版(8個(gè)齒輪共54條標(biāo)準(zhǔn))。

BBFI主要用于評(píng)估外在環(huán)境對(duì)母乳喂養(yǎng)的支持程度，是國(guó)家層面的評(píng)估工具。雖然目前也有評(píng)估國(guó)家級(jí)別母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的其他指數(shù)工具[7，9]，但評(píng)估范圍相對(duì)狹窄，不能全面衡量母乳喂養(yǎng)的支持環(huán)境，也沒(méi)有具體的數(shù)據(jù)為國(guó)家提供決策支持。BBFI的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是基于復(fù)雜的適應(yīng)系統(tǒng)框架的模型，當(dāng)8個(gè)齒輪完全協(xié)調(diào)發(fā)揮作用時(shí)，母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目成功的可能性也將達(dá)到最大[5]。該指數(shù)能夠反映哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，從而使決策者根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題提出相應(yīng)的改進(jìn)，這是其他評(píng)估指數(shù)工具所缺乏的。BBFI為母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的測(cè)定提供了一個(gè)可量化的標(biāo)準(zhǔn)，其可隨著時(shí)間的推移重新測(cè)量項(xiàng)目在進(jìn)展過(guò)程中的變化。雖然在全球范圍BBFI正處于啟動(dòng)階段，但在墨西哥和加納地區(qū)試用均取得顯著的效果[7]。

3 BBFI的評(píng)分步驟

3.1 建立評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照新生兒的生存評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，將評(píng)分分為4個(gè)維度，分別為無(wú)進(jìn)展(0分)、較小進(jìn)展(1分)、部分進(jìn)展(2分)和主要進(jìn)展(3分)。

3.2 計(jì)算每個(gè)齒輪得分 每個(gè)齒輪得分(gear total score,GTS)等于齒輪內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)條目的總分除以該齒輪內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)條目的總數(shù)，由于每個(gè)齒輪內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)個(gè)數(shù)不同，GTS可以用平均數(shù)來(lái)代替，用于反映每個(gè)模塊內(nèi)部的進(jìn)展程度。其中0分為齒輪無(wú)進(jìn)展，0.1～1.0分表示差，1.1～2.0分表示一般，2.1～3.0分表示好。

3.3 計(jì)算BBFI總分 (1)評(píng)估每條標(biāo)準(zhǔn)的重要性，將54條羅列的標(biāo)準(zhǔn)分配給專業(yè)技術(shù)成員，按照重要性排名進(jìn)行評(píng)分(1=低，2=中等，3=高)。(2)計(jì)算每個(gè)齒輪權(quán)重，將標(biāo)準(zhǔn)分組到它們相應(yīng)的齒輪中并計(jì)算它們的權(quán)重。(3)計(jì)算加權(quán)GTS，加權(quán)GTS通過(guò)每個(gè)GTS乘以相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)來(lái)確定。(4)BBFI總分=8個(gè)齒輪的加權(quán)GTS之和/所有權(quán)重的總和。BBFI總分反映了國(guó)家為提升母乳喂養(yǎng)環(huán)境的準(zhǔn)備程度，其中0～1.0分表示弱的支持環(huán)境，1.1～2.0分表示一般的支持環(huán)境，2.1～3.0分表示強(qiáng)的支持環(huán)境，>3.0分表示出色的支持環(huán)境。

4 我國(guó)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目開(kāi)展的現(xiàn)狀及BBFI的啟示

4.1 我國(guó)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目開(kāi)展的現(xiàn)狀及困境 母乳喂養(yǎng)可以降低發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童的死率亡[13]。然而，聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)最新報(bào)告顯示，發(fā)展中國(guó)家出生后6個(gè)月內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率低于36%[14]。我國(guó)2008年第4次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為27.6%[14]；而2013年第5次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率已提高到58.5%[15]。全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持項(xiàng)目，將對(duì)提高純母乳喂養(yǎng)率有巨大的推動(dòng)作用。目前，由于我國(guó)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目承辦方水平參差不齊，從社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院、各省市的母乳喂養(yǎng)支持項(xiàng)目[16-19]，再到中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心承辦的母乳喂養(yǎng)咨詢室項(xiàng)目，都沒(méi)有統(tǒng)一的項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[19]。對(duì)于項(xiàng)目效果以及作用的評(píng)價(jià)，我國(guó)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目承辦方還缺乏一定的經(jīng)驗(yàn)。

目前，我國(guó)在實(shí)施母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目過(guò)程中遇到的主要障礙有以下幾個(gè)方面：(1)缺乏完整的母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目教育教學(xué)體系。現(xiàn)有的衛(wèi)生專業(yè)人員，包括醫(yī)務(wù)工作者，在母乳喂養(yǎng)的心理生理學(xué)或管理上很少或完全沒(méi)有接受過(guò)相關(guān)理論或?qū)嵺`的訓(xùn)練。(2)我國(guó)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目主要的經(jīng)濟(jì)支撐來(lái)源于乳制品公司的贊助，先入為主的廣告宣傳和推銷產(chǎn)生的負(fù)面影響，給公眾和專業(yè)人員帶來(lái)不實(shí)的信息。(3)衛(wèi)生服務(wù)之間存在惡意競(jìng)爭(zhēng)，使得母乳喂養(yǎng)的項(xiàng)目投資減少甚至取消[20]。因此，項(xiàng)目的開(kāi)展需要在國(guó)家支持的前提下，由統(tǒng)一承辦方組織實(shí)施，才能達(dá)到良好的社會(huì)效果。

4.2 BBFI對(duì)我國(guó)開(kāi)展母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的啟示

4.2.1 借鑒美國(guó)BBFI的評(píng)定模型，建設(shè)統(tǒng)一項(xiàng)目評(píng)價(jià)體系：在項(xiàng)目實(shí)施前，先評(píng)估項(xiàng)目的準(zhǔn)備程度，包括人力、物力、財(cái)力資源的準(zhǔn)備；其次，從以往舉辦的類似項(xiàng)目中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；最后，依照支持、政治意愿、立法等8個(gè)齒輪制定明確的主題，并且確定主題的金標(biāo)準(zhǔn)。在確定主題標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，選出母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的核心組成員，核心組成員根據(jù)自己的特長(zhǎng)被指定在每個(gè)不同的齒輪組中，根據(jù)德?tīng)柗品▌t就項(xiàng)目的重要性和可行性進(jìn)行兩輪分析。第一輪，分析和調(diào)查所有反饋結(jié)果，確定每個(gè)齒輪評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)；第二輪，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和修訂協(xié)商所有標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成一致，若不一致，允許參與者重新評(píng)估最初的判斷。

4.2.2 參照BBFI制定評(píng)價(jià)體系的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：將項(xiàng)目的評(píng)分分為4個(gè)維度，即沒(méi)有進(jìn)展(0分)、較小進(jìn)展(1分)、部分進(jìn)展(2分)、較大進(jìn)展(3分)；其次，在評(píng)定的過(guò)程中，根據(jù)每個(gè)齒輪的重要性，確定每個(gè)齒輪的權(quán)重，評(píng)定每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的重要性；計(jì)算每個(gè)齒輪的權(quán)重以及每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算GTS。通過(guò)分值可以更加直觀地反映母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目開(kāi)展的效果?？傊?，要評(píng)定一個(gè)國(guó)家母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目開(kāi)展的情況，先要評(píng)定每個(gè)齒輪的權(quán)重，并且由每個(gè)齒輪不同的得分占比來(lái)評(píng)估整個(gè)項(xiàng)目的效果。

4.2.3 結(jié)合國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)、文化因素推動(dòng)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目的有效開(kāi)展：一個(gè)國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)、文化背景對(duì)于母乳喂養(yǎng)的推動(dòng)起到了決定性的作用。我國(guó)在推行促進(jìn)項(xiàng)目的同時(shí)應(yīng)該結(jié)合自身的條件，通過(guò)多方力量積極調(diào)動(dòng)社會(huì)財(cái)富,逐步改善母乳喂養(yǎng)環(huán)境，保障母乳喂養(yǎng)過(guò)程中的母嬰權(quán)益,提高母嬰的生活質(zhì)量[21]。

總之，我國(guó)應(yīng)借鑒BBFI的模式，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展大規(guī)模調(diào)查，了解有待解決的、妨礙母乳喂養(yǎng)改善的關(guān)鍵性因素；與相關(guān)政府部門(mén)開(kāi)展合作，使政策制定者更多地關(guān)注母乳喂養(yǎng)問(wèn)題；改善社會(huì)環(huán)境和文化規(guī)范，以實(shí)現(xiàn)最佳的母乳喂養(yǎng)方式；構(gòu)建母乳喂養(yǎng)促進(jìn)聯(lián)盟，尋求可持續(xù)的母乳喂養(yǎng)推廣模式，逐步形成科學(xué)化、合理化適合我國(guó)母乳喂養(yǎng)項(xiàng)目發(fā)展的方法。