張愛華 楊春艷 李建梅 蘇 婷 景海卿 王 希 付 義

支氣管哮喘(bronchial asthma)，簡稱哮喘是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，常見咳嗽、氣促、喘息、胸悶等癥狀反復(fù)發(fā)作。具有持續(xù)性的慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道黏液高分泌以及氣道重塑的主要特點，通常表現(xiàn)為廣泛而多變的可逆性氣流受限。這種疾病影響到全世界3億人口，且發(fā)病率逐年上升，預(yù)計2025 年哮喘患者將增加到4億[1]。哮喘的治療目標是實現(xiàn)“哮喘的總體控制”。2006年AIR調(diào)查結(jié)果顯示，亞太地區(qū)哮喘患者只有2.5%達到哮喘控制。而我國的形勢更為嚴峻，邊遠地區(qū)及基層醫(yī)院的哮喘控制估計還會更低。目前哮喘控制仍以吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS) 為基礎(chǔ)，根據(jù)需要聯(lián)合使用長效支氣管擴張藥(LABA) 以及白三烯受體拮抗劑(LTRA)。哮喘規(guī)范化治療下，仍有部分不但哮喘癥狀沒有得到控制，而長期使用激素所造成的不良反應(yīng)卻日益凸顯。因此，對于哮喘治療，亟待我們拓寬診療思路，加強對其他治療方法的研究與應(yīng)用。

中醫(yī)藥治療哮喘有幾千年的歷史，可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽別論》中“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”即是對哮喘的描述。朱丹溪首創(chuàng)哮喘名，認為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”。《景岳全書·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘。” 清·李用粹《證治匯補·哮病》云：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合閉拒氣道，博擊有聲發(fā)為哮病。”簡明地說出哮喘的主要病因病機?？偠灾?，哮喘病位在肺，根于腎，多有伏痰，每因感受外邪、飲食不當、情志剌激、體虛勞倦等誘因引發(fā)，以致肺失宣肅、痰阻氣道、氣機失調(diào)而發(fā)病。中醫(yī)急則治其標，給予宣肺、祛風、降氣、斂降、化痰等方法以平喘，病程中期給予補益肺腎，扶正祛邪，后期補肺納腎為主，緩則治其本。

中醫(yī)治法還包括了眾多的外治方法，穴位埋線是哮喘治療中運用廣泛的一種。該法起于20世紀60年代初期，當時的操作方法是在穴位上用手術(shù)刀割開一個小口，放入羊腸線，再縫合。1969年，埋線針的發(fā)明，大大簡便了操作。發(fā)展至今，埋線針已類似針灸針，創(chuàng)傷小，患者接受度高。究其源，穴位埋線是起源于針灸“留針”的一種治法，《針灸集成》曰: “喘急: 上星、合谷、太溪、大陵、列缺、下三里,久留針下其氣”。通過“久留針”可加強針刺感應(yīng)和延長刺激作用時間，還可以起到候氣與調(diào)氣的目的。對于一些“重癥”“頑癥”，積累針刺效應(yīng)，可以增強療效。在近10年的文獻查閱中發(fā)現(xiàn)，穴位埋線廣泛運用于多種疾病的治療[2]，通過不同穴位的選取，在包括肥胖、慢性胃炎、中風后遺癥、頭痛、蕁麻疹及多種肺系慢性疾病中都取得了較好的療效，特別適合一些反復(fù)發(fā)作的頑癥。在文獻查閱中也發(fā)現(xiàn)，穴位埋線治療哮喘的方法沒有一個統(tǒng)一的標準。故而，筆者擬通過理論探析、文獻梳理、加于自身臨床經(jīng)驗，來對穴位埋線中的具體細節(jié)進行探討。

1 穴位的選取

穴位埋線理論根于針灸。針灸治療哮喘最早見于《素問·骨空論》：“其上氣有音者，治其喉中央，在缺盆中者，其病上沖喉者治其漸，漸者，上俠頤也”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上總結(jié)出諸多的治療穴位。劉立公等[3]對62種古籍中用針灸治療哮喘的內(nèi)容進行統(tǒng)計,結(jié)果顯示,共涉及文獻353條,最常用穴位依次為天突、膻中、肺俞、足三里?，F(xiàn)代研究關(guān)于取穴也有不同的經(jīng)驗。沈素娥等[4]以“肺俞、定喘、膻中”為主穴，辨證配穴: 腎虛配腎俞，脾氣虧虛配脾俞、陰陵泉，咳嗽痰多配豐隆，體弱配足三里，對70例哮喘患者觀察得出，穴位埋線聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松治療支氣管哮喘療效確切，可改善患者臨床癥狀及肺功能，提高免疫力。治療前后的ACT 評分、FEV1占預(yù)計值/%及FEV1/FVC(%) 改善程度，外周血T細胞亞群、血清細胞因子IL-4 和IFN-γ水平的變化均優(yōu)于單純的沙美特羅/丙酸氟替卡松吸入。王洪剛等[5]取穴定喘、肺俞、膏肓、足三里、膻中，治療90例哮喘患者，總有效率為90.11%。王恩杰等[6]對90例兒童哮喘患者進行治療觀察，均取穴“雙側(cè)肺俞、膻中、雙側(cè)定喘、雙側(cè)足三里”，發(fā)現(xiàn)穴位埋線配合治療咳嗽變異性哮喘優(yōu)于單純使用孟魯斯特咀嚼片，提高了咳嗽變異性哮喘的治愈率，可以明顯降低呼出氣一氧化氮、血清IgE、血EOS 水平。從以上研究可以看到，有效穴位集中在肺俞、定喘、足三里等。

穴位埋線由于刺激量較大，不適宜取穴太多，且需要肌肉相對豐厚，易于固定的位置。哮喘病位在肺，脾為肺之母，腎為肺之子，故三臟功能的失調(diào)，是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵，治療上宜取與三臟相關(guān)的腧穴進行治療。背俞穴屬于足太陽膀胱經(jīng)的穴位，五臟的經(jīng)氣均流注于此，《素問·長刺節(jié)論》云：“迫藏刺背，背俞也”，又有《素問·水熱穴論》云：“五臟俞旁五，此十者，以瀉五臟之熱也。”均說明背俞穴可治五臟病證。肺俞可宣發(fā)肺氣，化痰平喘；膈俞為八會穴之血會，有寬胸理氣，活血化瘀的作用；脾俞可健運扶中，助運化痰；腎俞可補腎納氣平喘。哮喘主因風與痰?！毒霸廊珪?喘促》云：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘?！蓖庑耙齽铀尢?，痰氣相搏，肺失宣肅，氣機失調(diào)而致喘促痰鳴。定喘為經(jīng)外奇穴，有祛風止咳，宣肺平喘的作用，是治喘的要穴；足三里是強壯穴要穴之一；豐隆為化痰之特效穴，二者均為足陽明經(jīng)穴，取之有培土生金之意。同時，穴在下肢，符合遠近配穴的原則。

2 操作手法的運用

穴位埋線最好采用正規(guī)的穴位埋線套管針，疼痛感類似針灸，并不強烈，可避免增加操作時間、難度、患者的疼痛感受等。

進針深度如何把握?穴位埋線的深度并沒有統(tǒng)一的規(guī)范，通常是憑借醫(yī)生的個人經(jīng)驗和感覺。近5年來關(guān)于埋線深度不當導(dǎo)致不良反應(yīng)的報導(dǎo)中，孔曉麗等[7]發(fā)現(xiàn)埋線的深淺與造成潰瘍、膿腫的嚴重程度有關(guān)。多數(shù)嚴重的膿腫，埋線均深至深筋膜層[8]，故而深度應(yīng)當控制在淺筋膜層。但對于肥胖人群，脂肪過多的位置，例如腹部，則應(yīng)該相應(yīng)深一些，避免直接埋在脂肪中，導(dǎo)致脂肪的液化。背俞穴及定喘，斜刺進針1～1.5 cm，足三里及豐隆，直刺進針1.5 cm左右為宜。此外，嚴格執(zhí)行無菌操作，可以避免很多不良事件的發(fā)生。

針灸通常以手法補瀉來體現(xiàn)對寒熱虛實辨證的不同治療。那么埋線如何操作？在背部取穴時，不適宜手法提插，以避免疼痛感加重，可采取迎隨補瀉法。針尖隨著經(jīng)脈循行的方向，順經(jīng)斜刺為補；針尖迎著經(jīng)脈循行的方向，迎經(jīng)斜刺為瀉。足太陽膀胱經(jīng)從頭走足，針尖向下斜刺為補，反之為瀉。下肢穴位則可以疾徐補瀉，得氣后將羊腸線置入?？傊?，由于埋線本身就是較大的刺激量，故手法不宜使用過多。

3 療程的思考

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，哮喘在急性發(fā)作期，穴位埋線一次即可產(chǎn)生效果[9]。多數(shù)臨床觀察以2～3個月為療程，每次間隔15～30 d[10，11]。我科在治療支氣管哮喘時，通常建議埋線4次，共計2～3個月，間隔時間以患者穴位處羊腸線吸收，不能觸及硬結(jié)為準，通常是15～20 d。療程存在個體化，哮喘患者多是體質(zhì)敏感，容易過敏的人，對不同體質(zhì)的人，穴位埋線的刺激強度預(yù)設(shè)不一樣，可以采取先試探性于下肢穴位埋線一次，觀察3 d后再進行多穴的埋線治療。

4 結(jié)語

改善支氣管哮喘控制現(xiàn)狀，需要重視患者的長期管理。中醫(yī)治療慢性病，強調(diào)急則治其標，緩則治其本，也是一個長期調(diào)治的過程，符合這一管理的需要。穴位埋線治療哮喘經(jīng)多年臨床驗證，療效確實，一直作為一種有效的中醫(yī)外治方法，寫在哮喘的中醫(yī)診療規(guī)范中。但具體操作仍沒有一定的規(guī)范。2016年中華醫(yī)學會呼吸病學會的《支氣管哮喘防治指南》[12]中，并未提及中醫(yī)藥治療，可見哮喘的中醫(yī)藥治療沒有得到廣泛的認可。探究、證實、規(guī)范并推廣這一行之有效的方法具有重大的意義與必要性。符合國家加強中醫(yī)藥建設(shè)，加強中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展規(guī)劃。選取經(jīng)典穴位為主穴(如肺俞、膈俞、脾俞、腎俞、定喘、足三里、豐隆)，寒熱虛實辨證取配穴；配合簡單手法的運用；通過試探性治療提高安全性；合理簡化操作流程，注意無菌操作；制定合理的療程等是提高臨床療效的關(guān)鍵。相對針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，該法尚屬于年輕的治療手段，仍存在欠完善的地方，需要臨床中不斷觀察、思考與總結(jié)，讓其逐漸完善，得到更廣泛的認可，更好地運用于臨床。