邢怡橋，劉 芳，，李 拓

0引言

匍行性脈絡(luò)膜炎(serpiginous choroiditis，SC)也稱(chēng)為地圖狀脈絡(luò)膜炎，是一種罕見(jiàn)的雙眼復(fù)發(fā)性、慢性進(jìn)行性脈絡(luò)膜炎，眼底典型表現(xiàn)為視盤(pán)周?chē)嗷疑蚧尹S色的地圖狀或多角狀病變，呈不規(guī)則的離心性匍行性方式向后極蔓延[1-2]，可伴有視網(wǎng)膜水腫，偶爾也會(huì)發(fā)生漿液性視網(wǎng)膜脫離[1]。主要累及視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，也可累及外層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜大血管。中青年人易受累，男性稍多于女性[3]，無(wú)種族偏好及家族聚集性。發(fā)病原因仍然不清楚，考慮與自身免疫、感染、血管病變和變性等因素有關(guān)[2]，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管炎可能是其主要病理類(lèi)型[4]。

SC患者最初可表現(xiàn)為突發(fā)無(wú)痛性視力下降或閱讀困難、視物變形和旁中心暗點(diǎn)，呈雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性發(fā)展。視力在正常與指數(shù)之間波動(dòng)[5]，偶見(jiàn)前房或玻璃體輕微炎性反應(yīng)，但眼壓仍然正常。目前尚無(wú)特效藥，全身糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用是主要的治療方法。

由感染(如結(jié)核分枝桿菌、皰疹病毒、弓形蟲(chóng)等)引起的多灶性匍行性脈絡(luò)膜炎(multifocal serpiginous choroiditis,MSC)眼底表現(xiàn)與SC類(lèi)似，以結(jié)核性脈絡(luò)膜炎(tuberculous multifocal serpiginous choroiditis, TB-MSC)最為常見(jiàn)。TB-MSC以不同形狀和大小的多灶性脈絡(luò)膜病變?yōu)樘卣?，常合并形成彌漫性脈絡(luò)膜炎[6]。與典型SC相比，TB-MSC患者常為來(lái)自結(jié)核病流行地區(qū)的青年[2]，單側(cè)發(fā)病，玻璃體內(nèi)有明顯的炎癥反應(yīng)，聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA、γ干擾素釋放試驗(yàn)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、胸部X線及抗結(jié)核診斷性治療均有利于疾病診斷[2, 7-8]。

同時(shí)，急性后部多灶性鱗狀色素上皮病變(acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy, APMPPE)、脈絡(luò)膜缺血等疾病眼底表現(xiàn)也與SC類(lèi)似[9]。APMPPE是一種急性自限性、多灶性疾病，RPE層常受累[8]，1/3患者可出現(xiàn)病毒性前驅(qū)癥狀[10]，發(fā)病初期可表現(xiàn)為流感樣癥狀，雙眼可同時(shí)或先后發(fā)病[11]?；颊咻^典型SC更年輕[12],可不予以藥物干預(yù)，病變通常在2wk左右消退，殘留斑駁RPE，無(wú)明顯脈絡(luò)膜萎縮，復(fù)發(fā)極少，視力預(yù)后良好。

對(duì)于具有典型眼底改變，特別是在非結(jié)核地方病的地區(qū)，SC即可診斷。而對(duì)不具有典型眼底改變的SC診斷仍然存在一定困難。本文主要講述彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、吲哚菁綠血管造影(ICGA)、眼底自身熒光(FAF)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、視野、視覺(jué)電生理等多模式成像在SC中的具體表現(xiàn)及其作用，通過(guò)這些成像方式有助于提高我們對(duì)SC的發(fā)病機(jī)制和自然病程的認(rèn)識(shí)，在評(píng)估疾病的活動(dòng)性、進(jìn)展以及鑒別診斷方面發(fā)揮重要作用。

1彩色眼底照相

根據(jù)眼底表現(xiàn)可分為視盤(pán)周?chē)?典型)、黃斑型、變異型 (非典型)SC[13]。絕大多數(shù)患者屬于典型性SC，眼底呈典型匍行性樣改變。而黃斑型SC較為少見(jiàn)，通常表現(xiàn)為始于黃斑區(qū)的邊界清楚的灰白色或灰黃色病灶，向周邊進(jìn)展，由于其較早累及中心凹，且易繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管，視力預(yù)后差[14]。非典型SC的眼底表現(xiàn)為周邊孤立或多發(fā)的病灶，同時(shí)具有APMPPE和SC的特點(diǎn)，可伴有眼前節(jié)或玻璃體的炎癥表現(xiàn)[6]。

病灶活動(dòng)數(shù)周或數(shù)月后，逐漸被RPE萎縮或纖維增殖取代。新的復(fù)發(fā)灶通常發(fā)生在陳舊性病灶邊緣[15]，新舊病灶交替發(fā)生，最終導(dǎo)致永久性視力喪失。APMPPE急性期眼底呈多灶扁平灰白色病灶，形成鱗樣外觀，恢復(fù)期病灶內(nèi)可見(jiàn)色素沉著斑[16]。而TB-MSC多呈單側(cè)、多灶性及不規(guī)則分布，易累及后極、中周和周邊，但通常保留視盤(pán)周?chē)鷧^(qū)域[17]。

目前彩色眼底照相是一種的常規(guī)檢查方法，可以記錄病變的特征、位置和范圍，有利于疾病的鑒別診斷。由于SC具有匍行性進(jìn)展的特點(diǎn)，所以通常使用超廣角眼底照相或眼底圖像拼接來(lái)顯示病變受累程度。

2熒光素眼底血管造影

FFA可用于描述視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的受累程度，評(píng)估疾病活動(dòng)性。TB-MSC與典型SC在FFA中表現(xiàn)類(lèi)似，但多不累及視盤(pán)?；顒?dòng)性SC早期表現(xiàn)為邊界模糊的低熒光斑塊，可能是由于RPE和視網(wǎng)膜水腫引起的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管低灌注和熒光遮蔽所致。隨著血管管壁著染，病灶處偶有高熒光點(diǎn)。由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏，病灶晚期表現(xiàn)為高度均勻的或斑點(diǎn)狀的高熒光。而愈合病灶早中期均表現(xiàn)出邊界清晰的低熒光，這是由RPE增生引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷及阻塞所致；晚期表現(xiàn)為伴有高熒光邊界的低熒光，且高熒光邊界顯示了視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮的程度[18]。van Liefferinge等[19]發(fā)現(xiàn)活動(dòng)病灶常發(fā)生在舊病灶邊緣，早期呈遮蔽熒光，晚期出現(xiàn)彌漫性著染和進(jìn)行性滲漏，且著染范圍和活動(dòng)病灶范圍一致，表明晚期染料擴(kuò)散是病變活動(dòng)性的指標(biāo)之一。Altan-Yaycioglu等[18]發(fā)現(xiàn)SC萎縮病變是伴有高熒光邊界的低熒光，高熒光邊界顯示了視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮的程度?；顒?dòng)期APMPPE表現(xiàn)為早期低熒光，后期因滲漏而出現(xiàn)高熒光。亞急性期和愈合期，熒光素滲漏消失，形成因RPE改變的窗樣缺陷[9]。所以FFA有助于SC的診斷及評(píng)估病變的活動(dòng)性及檢測(cè)脈絡(luò)膜新生血管等并發(fā)癥。

3吲哚菁綠血管造影

ICG通過(guò)與更多蛋白質(zhì)結(jié)合，能清楚地顯示脈絡(luò)膜循環(huán)，在脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎性疾病中脈絡(luò)膜背景熒光浸潤(rùn)受到干擾，導(dǎo)致熒光發(fā)生改變；且ICG在近紅外波段具有最高的吸收點(diǎn)和最大的發(fā)射點(diǎn)，能更好地穿透脂質(zhì)沉積、漿液滲出和出血[20]，所以ICGA已成為評(píng)估脈絡(luò)膜灌注狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，在脈絡(luò)膜炎性疾病的診斷方面具有極為重要的地位。

眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)根據(jù)ICGA檢查可將SC分為亞臨床期、活動(dòng)期、亞愈合期和愈合期[21]。亞臨床期，炎癥僅限于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，尚未累及RPE和視網(wǎng)膜，ICGA顯示為邊界模糊的低熒光，而眼底檢查和FFA無(wú)明顯異常；活動(dòng)期，炎癥已累及RPE和視網(wǎng)膜，ICGA 表現(xiàn)為早晚期低熒光，且病灶范圍比FFA顯示的范圍更廣，晚期病灶邊緣表現(xiàn)為高熒光；亞愈合期，炎癥活動(dòng)持續(xù)在脈絡(luò)膜水平，病灶表現(xiàn)為只能被ICGA顯示的晚期高熒光；愈合期，表現(xiàn)為邊緣清晰的早晚期低熒光斑[21]。這些低熒光斑表示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管不可逆的丟失及脈絡(luò)膜萎縮。TB-MSC在ICGA中的表現(xiàn)與典型SC類(lèi)似[22]?；顒?dòng)性APMPPE早期表現(xiàn)為后極部離散狀低熒光斑塊，后期病灶著染[23]。

Ahn等[4]發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管炎是SC的主要病理類(lèi)型，ICGA中觀察到的病灶范圍比臨床上可觀察到的和FFA所見(jiàn)的范圍更廣泛[21]，且其能清楚地顯示脈絡(luò)膜新生血管網(wǎng)絡(luò)。因此ICGA能夠更加準(zhǔn)確地判斷病灶范圍，有助于SC的早期發(fā)現(xiàn)，特別是在FFA及臨床發(fā)現(xiàn)之前。

4光相干斷層掃描

OCT在后葡萄膜炎中的作用是對(duì)常規(guī)眼底照相、FFA和FAF等的補(bǔ)充?；顒?dòng)期SC表現(xiàn)為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和外層視網(wǎng)膜均勻高反射信號(hào)，這可能是由炎癥細(xì)胞積聚導(dǎo)致局部缺血引起，而內(nèi)層視網(wǎng)膜通常沒(méi)有[2]；在愈合病灶的外層視網(wǎng)膜也可發(fā)現(xiàn)呈顆粒狀不均勻分布的高反射信號(hào)，考慮由RPE的增殖和遷移引起。雖然活動(dòng)期和愈合期病灶表現(xiàn)類(lèi)似，但活動(dòng)病灶的視網(wǎng)膜厚度正?；蜉p度增加。而愈合病灶，由于外層視網(wǎng)膜萎縮，視網(wǎng)膜厚度輕度減弱。脈絡(luò)膜在OCT中出現(xiàn)的點(diǎn)狀高反射信號(hào)被描述為“瀑布效應(yīng)”，歸因于脈絡(luò)膜的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[24]；在愈合期，脈絡(luò)膜層出現(xiàn)高反射的原因可能是RPE萎縮引起光傳導(dǎo)增強(qiáng)。

Wang等[25]對(duì)SC和TB-SLC行通過(guò)OCT成像發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)低反射楔形帶可能提示SC，而玻璃體高反射點(diǎn)、視網(wǎng)膜內(nèi)液、視網(wǎng)膜色素下玻璃膜疣積存和脈絡(luò)膜肉芽腫可能提示TB-MSC。van Velthoven等[26]發(fā)現(xiàn)SC患者通過(guò)頻域OCT(SD-OCT)發(fā)現(xiàn)在外層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜均出現(xiàn)高反射信號(hào)，而TB-MSC多在內(nèi)層視網(wǎng)膜，顯示為全層視網(wǎng)膜炎性表現(xiàn)。Bansal等[27]發(fā)現(xiàn)TB-MSC在視網(wǎng)膜外層也可出現(xiàn)SD-OCT圖像改變，考慮與高自身熒光累及視網(wǎng)膜外層后相關(guān)。Ahn等[4]通過(guò)掃頻OCT(SS-OCT)發(fā)現(xiàn)SC的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層有稍增厚的低反射區(qū)，且低反射區(qū)與FFA圖像中的低熒光區(qū)相對(duì)應(yīng)，表明RPE的破壞可能為繼發(fā)于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的破壞。

在增強(qiáng)深部OCT(EDI-OCT)中，Invernizzi等[28]通過(guò)監(jiān)測(cè)脈絡(luò)膜厚度發(fā)現(xiàn)有助于區(qū)分萎縮灶與愈合灶，可以幫助我們?cè)u(píng)估疾病發(fā)展趨勢(shì)。Gupta等[29]發(fā)現(xiàn)EDI-OCT有利于發(fā)現(xiàn)TB-MSC脈絡(luò)膜增厚及肉芽腫形成。Takahashi等[30]報(bào)告SC患者RPE下的高反射信號(hào)區(qū)與視盤(pán)周?chē)}絡(luò)膜炎性斑塊相對(duì)應(yīng)，證明了SC患者的脈絡(luò)膜炎性斑塊位于RPE下。Rifkin等[31]在活動(dòng)性TB-MSC中發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜浸潤(rùn)、RPE隆起及局限性脈絡(luò)膜增厚改變。且Wang等[32]在SS-OCT中也發(fā)現(xiàn)上述類(lèi)似改變。這些特征在SC中尚未見(jiàn)報(bào)道，可能有助于鑒別TB-MSC和SC。通過(guò)SD-OCT、SS-OCT、ED-OCT等成像方式，結(jié)合了RPE、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)特征，有助于提高我們對(duì)SC的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，且在SC的鑒別診斷方面發(fā)揮重要作用。

OCTA是一種使用振幅或相位去相關(guān)來(lái)檢測(cè)血流的無(wú)創(chuàng)成像方法[33]。由于脈絡(luò)膜血流改變?cè)赟C的病理生理過(guò)程中起著重要作用，所以O(shè)CTA可作為評(píng)價(jià)SC的重要工具。活動(dòng)性SC中表現(xiàn)為邊界清晰的低反射區(qū)[34]，且此區(qū)與光感受器和RPE缺損區(qū)以及ICGA低熒光區(qū)相對(duì)應(yīng)，后期脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流持續(xù)減少并被不規(guī)則高反射線取代[4]。TB-MSC除了以上發(fā)現(xiàn)外，還可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管膜(CNV)等異常結(jié)構(gòu)，且可以與由異常血管網(wǎng)引起視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜各層損害相區(qū)分[35]。Pakzad-Vaezi等[34]發(fā)現(xiàn)SC在FAF中的改變滯后于OCTA，表明FAF對(duì)急性SC的敏感性可能不如OCTA，支持了RPE的損傷為繼發(fā)于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的改變。而脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注不足導(dǎo)致光感受器細(xì)胞和RPE細(xì)胞功能障礙[4]，最終可引起永久性視力喪失。

大多數(shù)現(xiàn)有的OCTA成像使用SD-OCT技術(shù)，但由于這種成像方法所用的840nm中心波長(zhǎng)存在RPE衰減，限制了SD-OCT對(duì)脈絡(luò)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的研究。而SS-OCT使用更長(zhǎng)的中心波長(zhǎng)(1050nm)，能更好地穿透RPE層，并產(chǎn)生高分辨率的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和脈絡(luò)膜血管圖像[36]。因此，SS-OCTA能幫助我們更好地理解SC中的脈絡(luò)膜及其血管的損害并監(jiān)測(cè)其并發(fā)癥。

5眼底自身熒光成像

FAF是一種基于RPE和其他熒光細(xì)胞中脂褐素分布的活體成像方法[37]。它能夠提供脂褐素在RPE中的數(shù)量及分布的信息，從而反映其功能狀態(tài)。在病程早期，病灶在顯示為微弱低熒光，原因可能是外層視網(wǎng)膜水腫遮蔽RPE正常熒光；活躍病變呈低熒光伴高熒光環(huán)繞，考慮是RPE細(xì)胞水腫擠壓周?chē)PE細(xì)胞導(dǎo)致其增厚所致；2～5d內(nèi)，自身熒光逐漸增強(qiáng)，高熒光區(qū)與低熒光區(qū)混合。之后低熒光逐漸包繞高熒光病灶，且低熒光區(qū)與檢眼鏡上看到RPE脫色素區(qū)相對(duì)應(yīng)；幾周內(nèi)，中心的高熒光從顆粒狀變?yōu)榘唿c(diǎn)狀。隨著病情進(jìn)展，病變以低熒光為主并進(jìn)入愈合期，熒光逐漸減少，直到無(wú)法檢測(cè)[38]。這種從高熒光向低熒光的轉(zhuǎn)變反映了愈合病灶RPE細(xì)胞的進(jìn)行性萎縮和變性。當(dāng)病情惡化時(shí)，低熒光區(qū)邊緣又會(huì)出現(xiàn)新的高熒光區(qū)[39]。

APMPPE急性期FAF表現(xiàn)與典型SC類(lèi)似，恢復(fù)期部分區(qū)域可見(jiàn)強(qiáng)熒光[16]。典型的SC與TB-MSC在FAF中的差異主要體現(xiàn)在分布上。與SC中彌漫的、蔓延性的低熒光相比，TB-MSC患者呈現(xiàn)出一種復(fù)雜的、高低自熒光混雜的模式[40]。這種差異是由于TB-MSC患者RPE是直接受累的，所以對(duì)RPE損害更大。而在SC中，RPE被認(rèn)為是繼發(fā)于脈絡(luò)膜炎性過(guò)程的改變，并可能有不同程度的RPE增生[39]。

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，病變的自身熒光可能發(fā)生改變。Cardillo等[38]發(fā)現(xiàn)早期用皮質(zhì)激素治療后病灶區(qū)的低熒光更少，意味著早期治療可能減輕疾病對(duì)RPE的損傷。且FAF成像通過(guò)熒光的丟失提供了RPE永久損害程度的信息[41]及RPE改變的詳細(xì)結(jié)構(gòu)，揭示了疾病不同階段對(duì)RPE損害程度，且對(duì)SC早期RPE損傷相當(dāng)敏感，有助于SC的鑒別診斷。

6視野

視力很難全面地顯示出SC對(duì)視覺(jué)的影響，而視野能夠反映出視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜以及視神經(jīng)的功能[2, 42]。對(duì)于活動(dòng)性SC，尤其是當(dāng)病變位于中心凹或旁中心凹的時(shí)，視野會(huì)出現(xiàn)與病變相對(duì)應(yīng)的絕對(duì)或相對(duì)暗點(diǎn)[42]。暗點(diǎn)通常是致密的，隨著病情逐漸緩解，暗點(diǎn)致密性也逐漸下降。

Balarabe等[42]對(duì)17例SC患者研究發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的視野缺損類(lèi)型是與眼底病變相對(duì)應(yīng)的多灶性缺損，通常是中心或旁中心暗點(diǎn)與鼻側(cè)或顳側(cè)孤立的視野缺損共存。但當(dāng)中心凹功能受損，以及患者有不穩(wěn)定或中心凹外的固視時(shí)，常規(guī)的視野檢查不能準(zhǔn)確地進(jìn)行功能評(píng)價(jià)[43]。

而通過(guò)微視野檢查，視網(wǎng)膜敏感度被點(diǎn)對(duì)點(diǎn)量化且被投射到相應(yīng)的視網(wǎng)膜區(qū)域，可以精確地繪制與活動(dòng)及萎縮病變相關(guān)的致密暗點(diǎn)圖。經(jīng)微視野檢查發(fā)現(xiàn)，萎縮性病變以致密性暗點(diǎn)為特征，且部分病例周邊有相對(duì)暗點(diǎn)；大約1/3病例在未受影響的區(qū)域也可以檢測(cè)到相對(duì)暗點(diǎn)，這些區(qū)域與ICGA中的低熒光斑相對(duì)應(yīng)，但在眼底檢查及FFA中并不明顯。提示ICGA可能更早發(fā)現(xiàn)更廣泛的脈絡(luò)膜循環(huán)異常區(qū)域和新病變的發(fā)展傾向[43]。Pilotto 等[43]發(fā)現(xiàn)即使55%的SC患者黃斑區(qū)大量受累，其中64%的患者固視仍然是穩(wěn)定的，所以微視野對(duì)視網(wǎng)膜固視功能的定量研究為SC患者的視力損害影響因素提供了新的參考數(shù)據(jù)。

7視網(wǎng)膜電生理及其他檢查

大多數(shù)視網(wǎng)膜電生理測(cè)量的是記錄從整個(gè)視網(wǎng)膜引起的反應(yīng)變化，未治療的SC患者由于視網(wǎng)膜廣泛受累和長(zhǎng)期破壞，最終可導(dǎo)致視網(wǎng)膜電圖異常[41]。Schatz等[44]通過(guò)對(duì)SC繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管患者行玻璃體內(nèi)注射阿柏西普發(fā)現(xiàn)，多焦視網(wǎng)膜電圖顯示受SC影響的黃斑區(qū)功能?chē)?yán)重下降，在未受累的黃斑區(qū)功能仍保留，記錄了局部黃斑功能的保留情況。所以多焦視網(wǎng)膜電圖有利于監(jiān)測(cè)SC患者對(duì)治療的反應(yīng)。

8小結(jié)

彩色眼底照相是一種的常規(guī)檢查方法，以記錄新舊病灶變化。FFA有助于SC的診斷及評(píng)估病變的范圍，ICGA顯示出SC脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的參與程度，能夠更加準(zhǔn)確地判斷病灶范圍，對(duì)于SC發(fā)病機(jī)制的研究提供了指導(dǎo)方向。OCT包括SD-OCT、SS-OCT、EDI-OCT等可以顯示視網(wǎng)膜和RPE的詳細(xì)結(jié)構(gòu)，在脈絡(luò)膜反射和厚度方面提供更多細(xì)節(jié)。FAF能夠反映RPE的功能狀態(tài)，對(duì)于評(píng)估病灶活動(dòng)性具有一定意義。OCTA成像技術(shù)作用是對(duì)FFA、ICGA等血管成像技術(shù)的補(bǔ)充，同時(shí)避免侵入性檢查，在患者隨訪和疾病管理方面發(fā)揮重要作用。微視野和視網(wǎng)膜電圖有利于發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜損傷的大小和程度，但有一定局限性，且臨床使用較少。多模式成像在SC的病理生理學(xué)和治療方面提供很大的幫助，對(duì)疾病早期診斷、評(píng)估病灶的活動(dòng)性以及監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥極為重要。由于SC是一種罕見(jiàn)的脈絡(luò)膜特發(fā)性炎性疾病，病例報(bào)告及其相關(guān)研究較少，我們的認(rèn)識(shí)仍然有限，需要進(jìn)行更深入的研究。