林綺芬 于斌 蘇大理 范利好 陳倫圣

(中山市陳星海醫(yī)院 藥劑科，廣東 中山 528415)

高血壓是臨床上最為常見的一種慢性疾病，是引起心腦血管疾病的危險因素。當高血壓患者的血壓相對較高時，會致使其出現(xiàn)眩暈、心悸、嘔吐、劇烈頭痛等癥狀，嚴重時可能引起抽搐、神志不清等癥狀，此時患者多會在短期內(nèi)發(fā)生腎衰、心梗以及中風等病變，危及患者生命健康[1]。調(diào)查顯示，高血壓并發(fā)的主要危險因素之一即為血尿酸，且患者機體每增高59.5 μmol/L的血尿酸，其病發(fā)高血壓的幾率則升高1/4，同時高血壓患者中伴有不同程度的高尿酸血癥者有30%[2]。尿酸是嘌呤類物質(zhì)在體內(nèi)代謝的最終產(chǎn)物，其中在腎臟排除的原型尿酸占有2/3[3]。另外，研究[4]顯示，高血壓患者的血尿酸水平升高與其腎臟尿酸清除能力的降低以及血清乳酸水平的升高關(guān)系密切，高血壓還可以對微血管以及大血管造成一定程度的損害，引起患者組織缺氧，不僅可以降低腎臟尿酸清除效果，升高血乳酸水平，還可以顯著增加次黃嘌呤以及腺嘌呤等尿酸形成底物的量。故而高尿酸血癥與高血壓兩種病癥關(guān)系密切，相互促進，互相影響，在進行高血壓降壓治療的同時，患者尿酸水平的控制也應給予重視。氯沙坦和替米沙坦均為血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑，其不僅可以促進醛固酮分泌、血管收縮，進而使肥大的心肌細胞逆轉(zhuǎn)、降低血壓，還可以腎臟保護功能、非血壓依賴性、非血流動力學的降尿蛋白[5]。我們探討氯沙坦和替米沙坦治療高血壓伴高尿酸血癥臨床效果，為高血壓伴高尿酸血癥的臨床治療提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇中山市陳星海醫(yī)院心血管內(nèi)科于2017年3月至2018年3月收治的50例患者作為研究對象，隨機分為氯沙坦組和替米沙坦組兩組，各25例，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。參考WHO/IDH于1999年制定的關(guān)于高血壓的診斷標準[6]，其中當舒張壓不小于90 mmHg、收縮壓不低于140 mmHg，即為高血壓；其中當舒張壓不低于110 mmHg、收縮壓不低于180 mmHg時，為3級高血壓；當舒張壓位于100～109之間、收縮壓位于160～179之間，為2級高血壓；當舒張壓位于90～99之間、收縮壓位于140～159之間，為2級高血壓。高尿酸血癥的診斷標準[7]：女性患者不低于360 μmol/L，男性患者不低于420 μmol/L。

表1 兩組患者基線資料比較(n=25)

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)符合上述高血壓以及高尿酸血癥的診斷標準；(2)均為高血壓新發(fā)病患者；(3)此研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準；(4)患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓者；(2)合并有嚴重的心肝腎功能障礙者；(3)治療前至少有3個月未進行降尿酸以及利尿藥等治療；(4)對上述藥物過敏者；(5)妊娠哺乳期患者；(6)合并有糖尿病者；(7)依從性差，中途退出者。

1.3方法 氯沙坦組患者給予氯沙坦(國藥準字H20080371；揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司)治療，1次/日，50 mg/次，晨起頓服；替米沙坦組給予替米沙坦(國藥準字H20040459；海南賽立克藥業(yè)有限公司)進行治療，1次/日，80 mg/次，晨起頓服。給予治療2周以后，兩組患者均根據(jù)其病情情況酌情調(diào)整藥物劑量，治療周期為8周。

1.4觀察指標 (1)腎功能相關(guān)指標測定：于患者治療前后清晨抽取其5 mL的空腹靜脈血，通過離心機(Ortho BioVue；強生(上海)醫(yī)療器材有限公司)在離心半徑為10.5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min條件下，離心10 min，取其上清液，冰箱-75 ℃條件下保存。采用全自動生化分析儀(OTA-400；沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責任公司)對血尿酸(SUA)、24 h尿尿酸(24 h UUA)、血肌酐(SCr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)水平進行測定；采用雙血漿法對腎小球濾過率(GFR)進行測定。(2)肝功能指標測定：采集兩組患者治療前后的5 mL空腹靜脈血，處理方法同上，并通過AU5800系列全自動生化分析系統(tǒng)對血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBILI)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平進行測定。于患者治療前后的清晨8～10時，采用無創(chuàng)性電子血壓計(DS-1902型；日本精密測器株式會社)測定右上臂坐位血壓3次，取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后血壓變化比較 兩組患者治療前的舒張壓和收縮壓差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。治療后兩組患者組內(nèi)的舒張壓和收縮壓均明顯降低(P<0.05)，組間的舒張壓和收縮壓差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血壓變化比較(n=25)

2.2兩組患者治療前后血尿酸以及24 h UUA變化比較 兩組患者治療前血尿酸以及24 h UUA水平差異不顯著，具有可比性。治療后兩組患者治療后的血尿酸均明顯降低，24 h UUA水平明顯升高，且氯沙坦組患者上述指標改善更為顯著。見表3。

表3 兩組患者治療前后血尿酸以及24 h UUA變化比較(n=25)

2.3兩組患者治療前后SCr、Ccr以及GFR水平比較 兩組患者治療前后的SCr、Ccr水平差異不顯著。治療后兩組患者的GFR水平均明顯升高，且氯沙坦組患者升高更為顯著。見表4。

表4 兩組患者治療前后SCr、Ccr以及GFR水平比較(n=25)

續(xù)表

組別時間SCr/(umol/L)Ccr/(s.1.73m2) GFR/[ml/min(1.73m2)]t/P氯沙坦組內(nèi)值1.342/0.0930.294/0.38514.906/<0.001t/P替米沙坦內(nèi)值1.504/0.0700.320/0.37511.011/<0.001t/P治療前組間0.211/0.4170.336/0.3690.386/0.351t/P治療后組間值0.071/0.4720.848/0.2003.598/0.000

2.4兩組患者治療前后肝功能指標變化比較 兩組患者治療前的肝功能指標差異不顯著，具有可比性。治療后兩組患者的ALT、TBILI以及GGT水平均明顯降低，且氯沙坦組患者上述指標改善更為顯著。見表5。

表5 兩組患者治療前后肝功能指標變化比較(n=25)

3 討 論

大量臨床研究證實，高血壓的發(fā)生、進展以及預后情況與高水平的血尿酸存在較為密切的關(guān)系[8]。其中，高尿酸血癥患者的發(fā)病機制主要是由于其機體尿酸排泄發(fā)生障礙所引起的，其會不同程度造成患者體內(nèi)分解尿酸的相關(guān)酶產(chǎn)生缺陷或者尿酸的排泄量減少[9]。尿酸是一種嘌呤類物質(zhì)在機體內(nèi)代謝的最終產(chǎn)物，腎臟是尿酸排泄的主要器官，且其中腎小管的分泌作用最為重要[10]。患者長期處于高血壓狀態(tài)會對其微血管造成不同程度的損害，或者增加其腎血管阻力，造成腎組織缺氧，誘發(fā)大量無氧運動的發(fā)生，并產(chǎn)生大量的乳酸，其會對腎小管分泌乳酸產(chǎn)生競爭性抑制，減少機體腎臟對乳酸的清除效果，最終導致尿酸水平逐漸升高，形成高尿酸血癥[11]。另外，尿酸水平的升高會激活體內(nèi)的腎素-血管緊張素系統(tǒng)，從而升高血壓；血管壁中大量沉積尿酸鹽，會對血管內(nèi)壁造成直接性的損傷，致使其發(fā)生動脈硬化，升高血壓[12]。故而選擇對尿酸、血壓具有同時降低效果的藥物是治療高血壓伴高尿酸血癥疾病的關(guān)鍵。

SCr與腎小球的濾過能力關(guān)系密切，可以有效的反映患者腎功能受損程度； GFR是人體兩腎單位時間形成濾液的量，可以準確的反映腎功能；Ccr是不受食物影響，由肌肉中的磷酸肌酸水解代謝產(chǎn)生的一種肌酐，由于其具有較小的分子量，不被腎小管重吸收，可自由通過腎小球，不與血漿蛋白結(jié)合，可以較為敏感的判斷腎小球濾過功能的損害程度[13]。文中血壓以及肝腎功能指標結(jié)果顯示，氯沙坦和替米沙坦具有較為相似的降壓效果，主要是與自身相關(guān)代謝產(chǎn)物相結(jié)合，有效的阻斷受體與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑相結(jié)合，對外周血容量以及阻力進行有效降低，降低血壓[14]。而氯沙坦還具有較為顯著的較低血尿酸的效果。另外，兩種藥物雖然均為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，但是有著不盡相同的作用機制，其中，氯沙坦具有非血壓依賴性的腎臟保護以及降尿蛋白的功能[15]。這是由于氯沙坦是一種具有強效選擇性、劑量依賴性的非肽類降血尿酸藥物，其可以通過對機體內(nèi)部近曲小管尿酸的重吸收進行抑制作用，從而對尿酸的排除量增加，表現(xiàn)為丙磺舒樣作用，這種再吸收作是一種不依賴于阻斷受體與血管緊張素Ⅱ相結(jié)合，而依賴于OH-，在腎臟近曲小管刷狀緣膜上進行的生理作用[16]。高血壓伴高尿酸血癥患者還可以通過對尿液進行堿化，促使腎小管對尿酸的分泌量增加，與其他相關(guān)的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑相比，氯沙坦可以較強的親和腎小管氨/尿酸交換部位，氯沙坦對血尿酸的降低作用是眾多血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑中較為獨特的生化作用，同時保護機體肝腎功能。

綜上所述，氯沙坦和替米沙坦具有相似的降壓效果，而氯沙坦還具有較好的降低血尿酸以及肝腎功能保護作用，被廣泛應用于臨床治療高血壓伴高尿酸血癥。