蘇一家 朱光升 黃信超 楊軍 莫永保 陳斌 廖芝宏 楊順添

(廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 賀州 542899)

調(diào)查顯示，臨床上腦創(chuàng)傷是最為常見(jiàn)的創(chuàng)傷性外傷，位居全身性創(chuàng)傷的第二位，致死率卻位及首位，對(duì)現(xiàn)代中青年人群的生命健康造成嚴(yán)重的影響[1-2]。對(duì)于重度顱外傷患者產(chǎn)生顱內(nèi)血腫，臨床上通常采用血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，取得一定的療效。但是術(shù)后會(huì)有一定的并發(fā)癥產(chǎn)生，其中繼發(fā)水腫是其術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。有研究顯示，手術(shù)的時(shí)間選擇、患者血腫量、血糖水平等都會(huì)一定程度增加術(shù)后繼發(fā)血腫的概率[3-5]。故本文探討外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫與血糖水平、血腫量的相關(guān)性以及相關(guān)預(yù)防措施，為外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫臨床預(yù)防診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年6月至2018年5月收治的205例行血腫清除術(shù)的外傷性顱內(nèi)血腫患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后是否繼發(fā)血腫將其分為血腫組(68例)和非血腫組(137例)兩組，其中男149例，女56例，年齡15～76歲，平均年齡(47.37±8.56)歲，致傷部位：額頂和額顳163例，頂枕和顳頂部42例；致傷原因：墜落傷86例，打擊傷57例，交通意外傷62例；術(shù)前血腫類型：腦內(nèi)血腫28例，硬膜下血腫87例，單純硬膜外血腫57例，多發(fā)性血腫33例。診斷標(biāo)準(zhǔn)和昏迷評(píng)分見(jiàn)相關(guān)資料[6-7]

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)GCS評(píng)分不高于8分；(2)患者具有明確的外傷史，同時(shí)受傷24 h以內(nèi)入院治療；(3)經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、單純硬膜外血腫以及多發(fā)性血腫者；(4)入院后經(jīng)開顱血腫清除術(shù)治療；(5)此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(6)患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時(shí)酒精性昏迷以及腦死亡者；(2)患者肺部、胸部損傷需要進(jìn)行閉式引流以及手術(shù)治療；(3)腹部外傷需要手術(shù)治療者；(4)骨盆等相關(guān)部位發(fā)生骨折，需要復(fù)雜性的治療；(5)動(dòng)脈瘤破裂引起者；(6)脊髓損傷；(7)依從性差，中途退出者。

1.3方法 所有患者均給予開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的頭顱動(dòng)態(tài)CT檢查。同時(shí)觀察記錄所有患者的年齡、性別、昏迷史、Babinski征陽(yáng)性、腦挫傷、顱骨骨折、手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫量、收縮壓、舒張壓、GCS評(píng)分、血小板、前白蛋白、空腹血糖、纖維蛋白原、血漿凝血酶原時(shí)間、血漿凝血酶時(shí)間等。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)血腫且具備手術(shù)指征者給予二次開顱清除血腫，另外，對(duì)于所有患者進(jìn)行止血、利尿、脫水、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗感染、補(bǔ)液治療，保護(hù)腦組織細(xì)胞，對(duì)機(jī)體水電解質(zhì)平衡進(jìn)行維持。采用單因素Logistic分析法進(jìn)行分析，對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得到患者術(shù)后繼發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、昏迷史、Babinski征陽(yáng)性、腦挫傷、顱骨骨折、手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫量、收縮壓、舒張壓、GCS評(píng)分、血小板、前白蛋白、空腹血糖、纖維蛋白原、血漿凝血酶時(shí)間等一般資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后再發(fā)血腫危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析 經(jīng)多因素Logistic分析，顱骨骨折、手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫量、空腹血糖、血漿凝血酶時(shí)間是外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后再發(fā)血腫危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析

2.3外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線下面積分析 空腹血糖、血腫量的ROC曲線下面積最大，其次是手術(shù)時(shí)機(jī)、血漿凝血酶時(shí)間以及顱骨骨折。見(jiàn)表4。

表3 外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線下面積分析

3 討 論

外傷性顱內(nèi)血腫發(fā)生位置可以是對(duì)沖部位，也可以是著力點(diǎn)，可在顱內(nèi)、硬膜下，也可在硬膜外出現(xiàn)，但是，對(duì)沖位以顱內(nèi)血腫或者硬膜下血腫較為常見(jiàn)，著力點(diǎn)以顳枕、顳頂部硬膜外血腫較為常見(jiàn)[8-9]。目前臨床上對(duì)于其發(fā)病機(jī)制仍尚未有權(quán)威性解釋，其病發(fā)的危險(xiǎn)因素也尚未明確。我們研究顯示，血糖水平過(guò)高、血腫量較大、并發(fā)顱骨骨折、手術(shù)時(shí)機(jī)以及血漿凝血酶時(shí)間越長(zhǎng)是外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

大血腫通常會(huì)明顯壓迫患者的腦實(shí)質(zhì)，同時(shí)一定程度造成腦水腫的形成，在經(jīng)過(guò)開顱血腫清除術(shù)后，會(huì)迅速降低患者顱內(nèi)的壓力，從而造成高顱壓以及原有血腫對(duì)患者損傷血管以及小挫傷的壓迫止血作用逐漸消失，同時(shí)患者顱內(nèi)壓力的驟然下降也會(huì)不同程度對(duì)硬腦膜與腦組織、顱骨之間的結(jié)合造成影響，致使其發(fā)生分離，損傷小血管，引起患者術(shù)后再發(fā)血腫[10]。另外，有研究顯示，硬膜下血腫模型豬腦組織的氧含量明顯降低，乳酸以及谷氨酸含量也發(fā)生較為明顯的變化，但是石蠟?zāi)Ｐ臀闯霈F(xiàn)顯著的變化[11]。當(dāng)人體的腦組織缺氧以后，會(huì)造成酸中毒的形成，可一定程度引起患者血管通透性以及舒縮障礙的增加，有利于血液發(fā)生外滲，從而造成血腫的形成[12]。血管外滲學(xué)以及血腫本身誘發(fā)的諸如炎癥、凋亡以及缺血病理過(guò)程，會(huì)一定程度導(dǎo)致急慢性細(xì)胞死亡或者凋亡，參與了腦血管的壞死、損傷過(guò)程。研究顯示，患者的高血糖水平與其腦酸中毒關(guān)系密切，血糖水平增加1 mmol/L，腦組織內(nèi)部的pH值就相應(yīng)的下降0.011 mmol/L。而當(dāng)血糖水平足夠高，腦組織發(fā)生酸中毒，會(huì)對(duì)血管細(xì)胞產(chǎn)生一定的損傷，產(chǎn)生麻痹作用，腦血管瘀血擴(kuò)張，進(jìn)而增加毛細(xì)血管內(nèi)部的壓力[13]。當(dāng)顱內(nèi)血腫清除以后，顱內(nèi)壓力迅速下降，毛細(xì)血管內(nèi)外存在較為明顯的壓力差，血液會(huì)通過(guò)穩(wěn)定性較差的血管壁融合滲漏，致使血腫的再次形成。另外，盡可能避免早期手術(shù)，并選擇較為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，可以對(duì)術(shù)后血腫產(chǎn)生較好的預(yù)防效果[14]。研究顯示，合并顱骨骨折的患者術(shù)后繼發(fā)血腫的幾率是其他損傷患者的5倍左右，這是由于顱腦外傷患者腦組織酸中毒、腦組織缺氧以及腦血管的自主調(diào)節(jié)功能喪失等均可一定程度引起其產(chǎn)生“壓力填塞”的顱內(nèi)高壓效應(yīng)，對(duì)顱內(nèi)骨折的骨折線起到壓迫止血的作用，血腫清除術(shù)后，此種止血效應(yīng)消失，再次引發(fā)血腫的形成[15]。通過(guò)上述患者術(shù)后激發(fā)血腫危險(xiǎn)因素的分析，作者總結(jié)出以下預(yù)防措施：(1)術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)準(zhǔn)確的了解患者病史，充分判斷其受傷的嚴(yán)重程度以及機(jī)制，分析顱內(nèi)的出血以及損傷程度；(2)高度重視對(duì)于跨竇骨折、多發(fā)骨折、沖傷引起術(shù)后繼發(fā)血腫的可能；(3)反復(fù)分析患者的CT等相關(guān)影像學(xué)資料，了解是否有顱骨骨折發(fā)生以及嚴(yán)重程度，進(jìn)而可以進(jìn)行術(shù)后是否有繼發(fā)血腫出現(xiàn)的預(yù)見(jiàn)性判斷；(4)術(shù)后出現(xiàn)腦膨脹，此時(shí)應(yīng)警惕，并結(jié)合患者術(shù)前的病情情況，應(yīng)意識(shí)到可能會(huì)并發(fā)術(shù)后血腫，給予預(yù)見(jiàn)性處理；(5)對(duì)于可以預(yù)見(jiàn)性繼發(fā)血腫可能的患者，術(shù)中應(yīng)對(duì)的瞳孔變化以及生命體征進(jìn)行密切關(guān)注；(6)術(shù)后要進(jìn)行及時(shí)的CT復(fù)查，可以較為確切的判斷繼發(fā)血腫。

綜上所述，血糖水平過(guò)高、血腫量過(guò)大手術(shù)時(shí)機(jī)、血漿凝血酶時(shí)間以及顱骨骨折是外傷性顱內(nèi)血腫患者術(shù)后再發(fā)血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前反復(fù)分析患者影像學(xué)資料，結(jié)合腦損傷程度，進(jìn)行術(shù)后再發(fā)血腫預(yù)見(jiàn)性判斷，同時(shí)，術(shù)中對(duì)其瞳孔變化以及生命體征進(jìn)行密切關(guān)注，可以一定程度預(yù)防術(shù)后再發(fā)血腫。