黃海常 農勝德 陸明雄 葉靜 甘偉雄 林雄 王彬

(廣西百色市人民醫(yī)院神經外科，廣西 百色 533000)

腦膜瘤是一種中樞神經系統(tǒng)最為常見的顱腦腫瘤之一，約占整個顱內腫瘤的30.0%左右。目前，臨床上CUSA被廣泛應用于膠質瘤的切除，對于腦膜瘤的應用報道相對較少。術中引入CUSA可以有效地提高腫瘤切除率，可明顯降低術后并發(fā)癥。我院2015年3月至2018年5月收治的86例巨大腦膜瘤患者，其中一組患者使用CUSA，取得一定療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 86例腦膜瘤患者，根據術中是否運用CUSA，將其分為CUSA組(n=45)和對照組(n=41)，兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑、臨床表現(xiàn)以及腫瘤部位等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2診斷標準 (1)CT平掃表現(xiàn)為邊緣清晰，稍高密度影，增強示腫瘤周圍有水腫帶，明顯均勻強化。(2)頭顱平片：腫瘤鈣化，鈣化較為密實，顯出整個腫瘤的團塊影，血管壓跡增多，局部板障靜脈異常增多，局限性骨質改變，外板呈現(xiàn)針狀放射性骨質增生，骨板彌漫性增生，內板增厚。(3)MRI在T1加權像上可為高信號或者等信號，T2加權像上為等信號或者稍高信號[6]。

1.3納入和排除標準 納入標準：(1)符合上述腦膜瘤的診斷標準者；(2)WHO神經系統(tǒng)腫瘤分類Ⅰ級；(3)腫瘤最大直徑≥5 cm；(4)非急診手術患者；(5)此研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準；(6)患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標準：(1)合并有心肝腎等嚴重功能障礙者；(2)術前給予γ刀等放射性治療者；(3)妊娠哺乳期患者；(4)經MRI或者CT證實，由其他因素或者病灶引起的神經功能障礙；(5)依從性差，中途退出者。

1.4手術方法 術前對于所有患者進行影像學檢查，根據患者的影像學資料進行相應的激素以及甘露醇治療。手術入路采用影像學測定的腫瘤部位進行合理設計。術前全麻成功以后，對于硬腦膜進行剪開皮瓣入顱，將顱內的腫瘤進行充分的暴露于術野，經硬腦膜以及腦組織采用棉片對硬腦膜以及腦組織進行保護，手術過程中采用顯微鏡操作，術后結束后，經顱內壓探頭留置其中。對照組患者在顯微鏡操作條件下，采用雙極電凝聯(lián)合組織剪對腫瘤進行分塊式切除，術后常規(guī)止血縫合。CUSA組術中CUSA吸出瘤體，分塊對腫瘤組織進行切除，對手術創(chuàng)面，結合雙極電凝進行止血處理，并對被腫瘤包裹、推移或者壓迫的血管進行仔細辨別分離。術后給予兩組患者為期5 d的ICP監(jiān)測，定期給予頭顱CT復查，了解腦水腫情況，并給予相應劑量的甘露醇脫水，同時監(jiān)測腎功能。對于出現(xiàn)遲發(fā)性血腫患者，必要時行血腫清除術。觀察指標見相關文獻[7-8]。

2 結 果

2.1兩組患者術中出血量、手術時間以及術后圍術期結果比較 與對照組相比，觀察組患者住院時間、手術時間、術中出血量、甘露醇使用次數以及遲發(fā)型腦出血例數均明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者急性腎功能衰竭患者病發(fā)例數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中出血量、手術時間以及術后圍術期結果比較

2.2兩組患者不同時間術后ICP變化情況 術后6 h以內兩組患者的ICP差異不顯著(P>0.05)。6 h以后兩組患者的ICP均逐漸升高，至72 h達到峰值，且觀察組患者的ICP值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間術后ICP變化情況

2.3兩組患者Simposon切除率比較 兩組患者的Simposon切除率沒有明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者Simposon切除率比較[n(%)]

2.4術后隨訪3個月，兩組患者KPS功能評分比較 對術后隨訪3個月，兩組患者KPS功能評分進行KPS功能評分采用秩和檢驗，觀察組患者明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 術后隨訪3個月，兩組患者KPS功能評分比較[n(%)]

3 討 論

超聲外科吸引器(CUSA)的原理是通過其內部的磁控超聲振蕩器將電能轉化為機械能，產生23 000次/s的高速振動[9]。將相應的連接器接入高速的振蕩器放大這種高速振動，并將其傳入手術鈦管探頭，同時賦予手術探頭以縱向運動，當腫瘤組織接觸到手術探頭以后，高速的振蕩作用會將腫瘤組織震碎[10]。與此同時，手術探頭上還會噴出適量的生理鹽水沖洗液，沖洗液與被震碎的腫瘤組織進行乳化、混合，手術探頭上還設計連接有真空泵的負壓裝置，可以及時將上述粉碎乳化的腫瘤組織吸除，故CUSA可同時實現(xiàn)腫瘤組織的粉碎、乳化沖洗以及吸除功能[11]。研究[12]顯示，CUSA對于顱內腫瘤手術的治療效果較好，由于其可以對有彈性的神經組織和血管進行保留，同時進行分離處理，因此適用于顱內深部腫瘤的治療。可以對由于腫瘤以及相關組織推擠、牽拉而形成的諸如共濟失調、失語以及偏癱等不良后果產生較好的預防作用。另外，CUSA用于顱內腫瘤的切除還具有以下優(yōu)勢[13]：(1)具有0.1～0.3 mm的縱向振幅，在達到震碎腫瘤組織效果的同時，對周邊組織損傷較小；(2)調節(jié)振蕩強度<50.0%時，可以對直徑>1.0 mm的血管進行保留，保護重要血管。

由于組織剪切除腦膜瘤時，血管組織損傷、手術出血量大，致使手術時間相對較長，尤其是質地較硬、韌的腦膜瘤患者，其僅僅可以對雙極電凝分塊切除腫瘤起到一定的輔助作用。而CUSA由于微創(chuàng)的原理，對血管以及腦組織損傷較小，可以較為明顯的提高手術效率[14]。但是由于兩種手術方式均是對于瘤內分塊切除，故而對于手術清除率的影響不大，與文中結果相一致。腦水腫的程度與術中的靜脈保護關系密切，在手術過程中，要保證靜脈回流的通暢避免引流靜脈的損傷，從而引起靜脈血栓，促進腦水腫的形成。由于CUSA具有保留彈性血管、保護瘤周靜脈的作用，可以更為顯著的改善ICP，減輕腦水腫[15]。本研究發(fā)現(xiàn)CUSA可以較好的保護大腦動脈以及相關分支，降低術中的出血量，從而可能減少圍術期氧自由基有毒物質的形成，對患者術后腦梗死、腦缺血以及腦腫脹的病發(fā)率有較好的改善作用，可以降低遲發(fā)性血腫、甘露醇的使用次數。我們認為，使用CUSA要注意：(1)術前巡回護士應對CUSA測試正常后方可使用，腫瘤組織打碎以后，提醒操作醫(yī)師及時吸除生理鹽水，對管道進行沖洗；(2)應根據腦膜瘤位置以及周邊組織情況進行CUSA振幅調節(jié)，鈣化或者質地較硬者使用高振幅，采用小振幅對周邊血管神經豐富的腫瘤進行擊碎，避免傷及周邊血管神經。(3)還可以通過連有CEM系統(tǒng)的CUSA對血管神經豐富的腫瘤進行手術，達到清除腫瘤組織的前提下也可以止血的目的。

綜上所述，超聲外科吸引器切除顱內腫瘤術可以減少術中出血量，減少住院時間，改善術后ICP，降低腦水腫、遲發(fā)性血腫的發(fā)生，患者預后好，有條件的單位可盡量使用。