雷軍榮 李曉濤 韋晨龍 劉鋒鋒 王華 周金亮 羅宏偉

(西安高新醫(yī)院 心胸外科，陜西 西安 710075)

風(fēng)濕性心臟病是目前臨床上最為常見(jiàn)的后天性心臟病之一，嚴(yán)重影響廣大患者的生命健康[1]。主動(dòng)脈瓣雙瓣膜、二尖瓣或者單純的二尖瓣通常合并有不同程度的三尖瓣返流(functional tricuspid regurgitation，F(xiàn)TR)，常發(fā)于左心瓣病變患者，研究顯示，大約有45%的左心瓣患者可并發(fā)有不同程度的FTR[2-5]。目前臨床上對(duì)于FTR的治療方法主要有三尖瓣置換術(shù)(tricuspid valve replacement，TVR)和三尖瓣環(huán)成形(tricuspid valve annuloplasty，TVA)，其中由于TVR手術(shù)所置換的人工瓣膜缺點(diǎn)較多，臨床應(yīng)用較少。而TVA包括有Carpentier環(huán)成形術(shù)以及Kay成形術(shù)等，臨床效果較為顯著。故本研究探討Kay成形與三尖瓣成形環(huán)治療治療三尖瓣返流的臨床效果，為三尖瓣返流的臨床治療提供參考。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2013年3月至2017年12月收治的110例合并有三尖瓣返流的風(fēng)濕性心臟病患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各55例，上述兩組患者在年齡、性別、體重、心臟病變類型、三尖瓣反流程度、心功能分級(jí)、右室右房?jī)?nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓以及左室射血分?jǐn)?shù)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法 (1)術(shù)前護(hù)理：所有患者術(shù)前囑咐患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，多臥床休息，避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。再給予常規(guī)的利尿強(qiáng)心治療，并采用既有適量鈣阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的GIK液營(yíng)養(yǎng)心肌，對(duì)于有房顫的患者給予β阻滯劑和地高辛(國(guó)藥準(zhǔn)字H33021657；杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司)控制心率。(2)所有患者采用同樣的麻醉方式，患者術(shù)前給予肌肉注射0.3 mg的東莨菪堿(國(guó)藥準(zhǔn)字：H41021047；遂成藥業(yè)股份有限公司)，之后靜脈推注0.1 mg/kg的芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、0.1 mg/kg的咪唑安定(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025；江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，再靜脈推注0.1～0.2 mg/kg的維庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字：H19991172；浙江仙琚制藥股份有限公司)，手術(shù)過(guò)程中維持麻醉采用安氟醚(注冊(cè)證號(hào)X19990129；Abbott S.P.A.)吸入性麻醉。氣管插管后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。(3)體外循環(huán)和心肌保護(hù)：采用Stokert Shiley Ⅱ型體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行體外循環(huán)，微酸過(guò)濾器裝在動(dòng)脈管道上，預(yù)沖液包括有氧化鉀、小蘇打、白蛋白、1 000 mL膠體液以及800 mL晶體液等，另外在給予患者主動(dòng)脈荷包縫合時(shí)，進(jìn)行3 mg/kg肝素化，體外循環(huán)過(guò)程中進(jìn)行ACT監(jiān)測(cè)，其低于500 s時(shí)追加肝素。在轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中，維持患者體溫至28～30 ℃，平均動(dòng)脈壓60～80 mmHg，灌注流量為2～2.4 L/min/m2?；颊咧鲃?dòng)脈阻斷后逆行或者順行給予灌注1 000 mL的冷血停博液(停博液/血液=1/4)進(jìn)行心肌保護(hù)。(4)Carpentier環(huán)成形術(shù)：切除7～9 cm長(zhǎng)度的心包片，1 cm左右的寬度，并折疊成雙層以平行褥式縫合的方式采用5只墊片縫合心包片，將其縫合于前后瓣相對(duì)應(yīng)的三尖瓣環(huán)上，兩端要超過(guò)后隔瓣與前隔瓣交界，用5～0滑線進(jìn)行連續(xù)縫合，固定患者的包心片，最后以連續(xù)水平褥式縫合的方式丟患者三尖瓣隔膜進(jìn)行兩道縫合，環(huán)縮三尖瓣使其容二指松。(5)Kay成形術(shù)[6]：以平行褥式縫合的方式，從患者前后瓣交界至后隔瓣交界縫合1～2針，在采用折疊縫合方式閉合瓣環(huán)，最后使患者的三尖瓣變?yōu)閮砂昊?。觀察指標(biāo)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[7-10]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療后心功能分級(jí)比較 與對(duì)照組患者治療后相比，觀察組患者心功能分級(jí)改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后心功能分級(jí)比較(n=55)

2.2兩組患者治療后三尖瓣返流程度比較 與對(duì)照組患者治療后相比，觀察組患者三尖瓣返流程度改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后三尖瓣返流程度比較(n=55)

2.3兩組患者治療前后心臟超聲學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前在RV、RA、TRA方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前相比，兩組患者治療后RV、RA以及TRA均明顯降低，而觀察組患者降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后心臟超聲學(xué)指標(biāo)比較

2.4兩組患者治療前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療前在肺動(dòng)脈收縮壓、Tei指數(shù)以及LVEF方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前相比，兩組患者治療后肺動(dòng)脈收縮壓、Tei指數(shù)明顯降低，LVEF明顯升高，而觀察組患者的肺動(dòng)脈收縮壓以及LVEF改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

臨床上常見(jiàn)的三尖瓣返流大都是功能性的，且通常由患者左心瓣膜的瓣環(huán)擴(kuò)大所致，然而瓣膜本身并無(wú)太大變化。瓣環(huán)發(fā)生病變時(shí)，主要以后瓣膜擴(kuò)大為主，一般增加80%左右，而隔瓣和前瓣受損相對(duì)較小[11]。當(dāng)患者瓣環(huán)發(fā)生擴(kuò)大時(shí)，瓣膜交界受到一定程度的影響，前隔瓣交界擴(kuò)大20%左右，后隔瓣交界和前后瓣交界擴(kuò)大30%左右，從而導(dǎo)致瓣葉對(duì)合不良、隔葉和前葉間對(duì)合平面降低，進(jìn)而引發(fā)較為嚴(yán)重的功能性三尖瓣返流病變[12]。目前臨床上常用的治療方法有三尖瓣成形術(shù)和三尖瓣置換術(shù)兩種，其中三尖瓣置換術(shù)術(shù)后返流的發(fā)生率相對(duì)較低，然而由于此手術(shù)對(duì)患者右心系統(tǒng)血流速以及抗凝系統(tǒng)要求較高，術(shù)后易有血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，死亡率相對(duì)較高[13]。三尖瓣成形術(shù)Kay成形術(shù)以及Carpentier環(huán)成形術(shù)等，其中Kay成形術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，但是其容易使患者的三尖瓣二瓣化狹窄，只能達(dá)到擴(kuò)張瓣環(huán)50%的消除效果[14]。Carpentier是以患者三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大以及解剖結(jié)構(gòu)的病理特征為基礎(chǔ)研制出來(lái)的一種硬質(zhì)成形環(huán)，其自愛(ài)全瓣環(huán)均分布有縫線張力，可以最大限度的改善瓣環(huán)擴(kuò)張，對(duì)患者三尖瓣的有著較好的矯正作用[15]。另外，在使用前需要對(duì)患者的前瓣面積進(jìn)行測(cè)定，確定人工環(huán)的大小、開(kāi)口方向等，從而降低對(duì)傳導(dǎo)束的損傷；在進(jìn)行縫合時(shí)，以梯形狀進(jìn)行縫合，同時(shí)，三尖瓣葉交界處的縫線寬度要明顯大于成形環(huán)上的，可以更有效地對(duì)瓣環(huán)進(jìn)行固縮和折疊[16]。

患者的右心功能好壞直接關(guān)系著患者術(shù)后的康復(fù)情況，起初有研究顯示，動(dòng)物的右室前壁可以用塑料進(jìn)行代替，心臟仍可以正常工作；Fontan手術(shù)可以使患者的靜脈血液循環(huán)繞過(guò)右心而對(duì)其無(wú)相關(guān)損傷；較為嚴(yán)重的感染性心內(nèi)膜炎患者切除三尖瓣以后，對(duì)其正常生活無(wú)影響等，均顯示右心功能的無(wú)關(guān)性[17]。而近期研究[18]顯示，動(dòng)物的右室間隔以及前壁被非收縮性物質(zhì)取代以后，其短期內(nèi)即可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，進(jìn)而發(fā)生死亡，顯示右心室在維持患者整個(gè)系統(tǒng)方面有著重要的作用。故本研究中Carpentier環(huán)成形術(shù)可以更好地改善患者的心功能，增強(qiáng)心臟的循環(huán)功能。Tei指數(shù)是由Tei于1995年提出的一種評(píng)價(jià)心臟舒張以及收縮的新型指標(biāo)，文中結(jié)果顯示治療后Tei指數(shù)均有顯著下降，提示兩種成形方式對(duì)患者右心功能均有一定程度的改善作用，而行Carpentier環(huán)成形術(shù)的患者Tei指數(shù)下降更為顯著，又從側(cè)面顯示Carpentier環(huán)成形術(shù)對(duì)右心室功能的改善效果更佳。肺動(dòng)脈收縮壓是風(fēng)濕性心臟病晚期最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是三尖瓣返流的重要致病因，其主要是由于其肺內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化物生成以及肺血管重組，進(jìn)而增強(qiáng)血漿內(nèi)皮素分泌以及降低對(duì)超氧化物歧化酶的分泌，從而引起肺動(dòng)脈收縮壓的生成[19]。術(shù)后觀察組患者的肺動(dòng)脈收縮壓降低更為顯著，提示Carpentier環(huán)成形術(shù)降低肺動(dòng)脈收縮壓。研究顯示，患者術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的三尖瓣返流與三尖瓣以及右室的不可逆損害有關(guān)，而Kay成形術(shù)對(duì)對(duì)三尖瓣的加固效果較差，一定程度上限制了三尖瓣舒張和收縮，影響了其右室以及三尖瓣的功能，使患者的三尖瓣進(jìn)一步擴(kuò)張，造成三尖瓣返流加重[20]。而Carpentier環(huán)成形術(shù)對(duì)瓣環(huán)有較好的固縮和折疊作用，加固效果較好，故可以更好地改善三尖瓣返流。

綜上所述， Carpentier環(huán)成形術(shù)可以更好地改善三尖瓣的舒張和收縮功能，加固瓣環(huán)，對(duì)三尖瓣返流具有較好的治療效果。