馬燕 甄莉 白潔△

(1.榆林市第一醫(yī)院皮膚科，陜西 榆林 719000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚科，陜西 榆林 719000)

尋常型銀屑病為反復(fù)、慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病率與患者的種族、生活環(huán)境以及生活習(xí)慣有關(guān)[1]。機(jī)體表皮角化過(guò)度伴有角化不全是該病的主要病理特點(diǎn)，患者真皮淺層的毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞等炎癥因子清晰可見(jiàn)。尋常型銀屑病病程長(zhǎng)，影響患者容貌，瘙癢以及關(guān)節(jié)疼痛影響患者正常生活，嚴(yán)重者甚至喪失工作以及生活能力，全身代謝紊亂，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，該病是皮膚科疾病研究的重中之重[3]。有報(bào)道認(rèn)為，免疫因素與尋常型銀屑病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，但具體病因尚未完全清楚[4]。尋常型銀屑病中醫(yī)辨證為血熱證，復(fù)方青黛膠囊是本課題研究人員在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的，能夠有效治療該病。因此，本研究對(duì)復(fù)方青黛膠囊對(duì)尋常型銀屑病患者外周血Th17細(xì)胞因子及JAK3基因表達(dá)進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討復(fù)方青黛膠囊作用機(jī)制。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均同意參加本研究，并自愿簽署知情書(shū)，選取2015年9月至2018年2月我院尋常型銀屑病患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組)，每組各47例。實(shí)驗(yàn)組男32例，女15例；年齡20～64歲，平均年齡(32.62±8.47)歲；病程1～10年，平均病程(5.62±2.42)年；體質(zhì)量48～72 kg，平均(65.33±4.24) kg；身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index， BMI)為19.00～24.12 kg/m2；平均BMI(21.12±0.36) kg/m2。對(duì)照組男34例，女13例；年齡22～63歲，平均年齡(32.43±9.07)歲；病程1～9年，平均病程(4.36±2.12)年；體質(zhì)量45～72 kg，平均(65.28±4.32) kg；BMI為19.02～24.23 kg/m2；平均BMI(22.54±0.37) kg/m2。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；全部病例均參考《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[5]中尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診；所有患者于入院前1個(gè)月未使用過(guò)糖皮質(zhì)類(lèi)以及免疫抑制劑等影響本次研究結(jié)果的藥物；依從性較好；對(duì)本次研究使用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；有自身免疫性疾病患者；有嚴(yán)重的肝腎功能不全及消化道疾病者；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3方法 (1)用藥方法：兩組患者均給予常規(guī)治療，包括甲氨蝶呤、維A酸類(lèi)以及糖皮質(zhì)激素類(lèi)等藥物治療。①對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用窄譜中波紫外線治療，即采用UV100L窄譜中波紫外線治療儀(采購(gòu)于德國(guó)Waldmann公司)對(duì)患者進(jìn)行照射治療。調(diào)整機(jī)器參數(shù)為311 nm輻射波長(zhǎng)峰值，治療前佩戴防護(hù)眼鏡，用布套蓋住男性患者生殖器官。初次照射劑量為0.3 J/cm2，劑量往后逐次增加0.1 J/cm2。治療過(guò)程中患者出現(xiàn)紅斑、瘙癢等不良反應(yīng)時(shí)，停止照射或者減少劑量。使用過(guò)程中最大劑量為2.7 J/cm2，每次照射時(shí)間依據(jù)劑量自動(dòng)生成。2 d照射一次。②實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方青黛膠囊(陜西醫(yī)藥控股集團(tuán)天寧制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010157)，口服。一次4粒，一日3次。兩組患者均治療7 W。(2)檢測(cè)方法：①治療前、治療7 W后空腹抽取兩組患者的靜脈血8 mL于真空采血管中。在4 ℃溫度條件下靜置1 h，3 000 r/min離心20 min后分離血清。ELISA法(酶聯(lián)免疫分析法)檢測(cè)患者外周血細(xì)胞因子白介素-17(nterleukin-17，IL-17)、白介素-22(nterleukin-22，IL-22)、白介素-23(nterleukin-23，IL-23)、白介素-1β(nterleukin-1β，IL-1β)水平。步驟如下：用蒸餾水將60 mL濃縮洗滌液稀釋至600 mL，標(biāo)本稀釋液1.0 mL將凍干標(biāo)準(zhǔn)品復(fù)溶，室溫條件下靜置15 min后，放于螺旋震蕩儀混勻，等比稀釋8個(gè)濃度以備后用。按照實(shí)驗(yàn)用量以酶結(jié)合物稀釋液稀釋濃縮酶結(jié)合物，比例為1∶250，震蕩搖勻后用于稀釋濃縮生物素化抗體，比例1∶250。取出平衡至室溫的板條，按照對(duì)應(yīng)順序?qū)悠芳尤雽?duì)應(yīng)微孔中，加入不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品至相應(yīng)孔中，每個(gè)小孔為100 μL，封緊后室溫孵育120 min。丟掉板中液體，洗滌液洗滌5次，每次洗滌后浸泡1 min。加入檢測(cè)工作液于孔中，空白孔除外，100 μL每孔，室溫孵育60 min。洗滌液洗滌5次，加入A、B底物，每孔50 μL，室溫避光孵育25 min，加入50 μL終止液至每個(gè)孔中，震蕩混勻。采用450 nm波長(zhǎng)處測(cè)量各孔OD值。②采用熒光定量PCR法檢測(cè)JAK3基因表達(dá)量，步驟如下：實(shí)驗(yàn)前提取患者RNA，反轉(zhuǎn)錄為cRNA，以引物：樣本：水+Mix=1∶2∶17的比例配置20 μL PCR體系，7500PCR儀(采購(gòu)于羅氏診斷)進(jìn)行測(cè)量。

1.4觀察指標(biāo) (1)兩組患者治療7 W后臨床療效；(2)治療前、治療7 W后銀屑病皮損程度評(píng)分(psoriasis area and severity index，PASI)以及瘙癢評(píng)分；(3)治療前、治療7 W后外周血Th17細(xì)胞因子IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β；(4)治療前、治療7 W后JAK3基因表達(dá)量。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年)》[6]對(duì)患者療效標(biāo)準(zhǔn)、PASI評(píng)分以及瘙癢評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。(1)瘙癢程度評(píng)分：患者無(wú)瘙癢計(jì)為0分；輕度瘙癢計(jì)為1分；陣發(fā)性瘙癢計(jì)為2分；劇烈瘙癢計(jì)為3分；分?jǐn)?shù)越高，瘙癢越嚴(yán)重。(2)PASI評(píng)分：患者4個(gè)軀體部位分別以0～6分評(píng)分：面積：0=無(wú)皮疹；1<10%；2=10%～29%；3=30%～49%；4=50%～69%；5=70%～89%；6=90%～100%；軀干部位：頭面=10%；軀干=30%；上肢=20%；下肢=40%。評(píng)分越高，代表患者病情越嚴(yán)重。(3)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：皮損完全消退，無(wú)癢感為痊愈，皮損明顯消退、癢感減輕顯著為顯效，皮損、癢感有所減輕為有效；皮損較前嚴(yán)重、癢感未減輕為無(wú)效。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 實(shí)驗(yàn)組治愈7例(14.89%)，顯效8例(17.02%)，有效26例(55.32%)，無(wú)效6例(12.77%)，總有效41例(87.23%)；對(duì)照組治愈3例(6.38%)，顯效6例(12.77%)，有效15例(31.91%)，無(wú)效23例(48.94%)，總有效24例(51.06%)。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.863，P=0.000)。

2.2PASI、瘙癢評(píng)分 治療前，兩組患者PASI、瘙癢評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者PASI、瘙癢評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后PASI、瘙癢評(píng)分比較分)

注：組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05。

2.3Th17細(xì)胞因子 治療前，兩組患者IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者Th17細(xì)胞因子變化比較

注：組內(nèi)治療前后比較，*P<0.05。

2.4JAK3基因表達(dá)量 治療前，兩組患者JAK3基因表達(dá)量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組患者JAK3基因表達(dá)量明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后JAK3基因表達(dá)量對(duì)比

3 討 論

尋常性銀屑病是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，與多基因遺傳密切相關(guān)，多種免疫相關(guān)物質(zhì)以及致炎因子等與中性粒細(xì)胞以及樹(shù)突狀細(xì)胞共同形成銀屑病的免疫炎癥致病網(wǎng)[7]?；颊咂つw組織出現(xiàn)大量的局部炎癥，且角質(zhì)細(xì)胞異常增生[8]。由于老年患者機(jī)體免疫力低下，免疫功能異常紊亂的概率較大，是銀屑病的高發(fā)人群[9]。有研究指出，TNF-α為該病免疫損傷的啟動(dòng)因素，刺激巨噬細(xì)胞以及KC細(xì)胞分泌的炎癥因子，參與銀屑病的發(fā)展過(guò)程[10]。隨著免疫學(xué)研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞亞群是一種與Th1/2細(xì)胞不同的新型細(xì)胞亞群，分泌的IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β等細(xì)胞因子，被稱(chēng)為T(mén)h17細(xì)胞[11]。Th17細(xì)胞、Th1細(xì)胞以及抑制T細(xì)胞共同參與該病的發(fā)生與發(fā)展，銀屑病發(fā)病的重要原因?yàn)門(mén)h1/2細(xì)胞比例失衡[12]。在IL-6、IL-22、IL-23、IL-21以及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1等炎癥因子共同作用下，CD4+T細(xì)胞亞群被誘導(dǎo)分化，Th17細(xì)胞增殖并活化，大量的細(xì)胞因子被釋放，使得角質(zhì)逐漸形成細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞增殖，此為銀屑病的病理表現(xiàn)[13-14]。整個(gè)過(guò)程，炎性因子互相作用，形成慢性炎癥，損傷機(jī)體皮膚。有研究指出，JAK-STAT通路能夠調(diào)控Th17細(xì)胞的生物活性。JAK-STAT細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是與細(xì)胞因子密切相關(guān)，參與細(xì)胞的增殖分化[15-16]。

目前，復(fù)方青黛膠囊具有清熱解毒、消斑化瘀、祛風(fēng)止癢的效果，適用于血熱挾淤、熱毒熾盛證的銀屑病患者[17]。其成分為馬齒莧、土茯苓、白鮮皮、白芷、青黛、紫草、丹參、蒲公英、貫眾、粉萆薢、烏梅、五味子(酒)、山楂(焦)、建曲。馬齒莧清熱利濕、解毒消腫、消炎、止渴、利尿。土茯苓解毒，除濕。白鮮皮、白芷、粉萆薢利濕化濁，有涼血消斑的功效。青黛主要用于溫病熱盛，斑疹，吐血、咯血，咽痛口瘡，小兒驚癇，瘡腫，丹毒，蛇蟲(chóng)咬傷等[18]。紫草、丹參活血化瘀，去腐生新。蒲公英、貫眾清熱解毒。烏梅具有斂肺、澀腸、生津、安蛔之功效，五味子可強(qiáng)身健體，山楂可祛滯、活血化痰，建曲祛寒熱[19]。

雖然復(fù)方青黛膠囊治療銀屑病的臨床報(bào)道并不少見(jiàn)，但關(guān)于其對(duì)銀屑病患者免疫學(xué)的相關(guān)作用機(jī)制的研究并不多。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率、治療后PASI、瘙癢評(píng)分改善程度及IL-17、IL-22、IL-23、IL-1β水平變化情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，分析原因主要是因?yàn)閺?fù)方青黛膠囊能夠較好地調(diào)節(jié)Th17細(xì)胞及其相關(guān)因子，并作用于KC細(xì)胞，起到抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的作用。此外，實(shí)驗(yàn)組患者JAK3基因表達(dá)量明顯低于對(duì)照組，可能是因?yàn)閺?fù)方青黛膠囊能夠抑制JAK3基因，細(xì)胞受到精細(xì)調(diào)控，減少炎性因子的轉(zhuǎn)錄分泌。

綜上所述，復(fù)方青黛膠囊對(duì)尋常型銀屑病，能夠顯著提高患者臨床療效，降低PASI、瘙癢評(píng)分，調(diào)節(jié)Th17細(xì)胞因子水平以及減少JAK3基因表達(dá)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。