劉麗萍，劉小麗，陳彩云，曾 琳

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2016級護(hù)理專業(yè)碩士研究生；2.2017級護(hù)理專業(yè)碩士研究生；3.第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

鼻咽癌是我國華南地區(qū)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率高達(dá)50/10萬[1]，且死亡率較高。在國外的中國華南地區(qū)移民后裔中鼻咽癌的發(fā)病率也較高[2]，有明顯的地域性和家族遺傳性，其發(fā)病與EB病毒感染、環(huán)境等因素有關(guān)。鼻咽癌首選放射治療[3]，但放療會使得鼻咽部粘膜充血、水腫、分泌物增加，引起鼻腔粘連和鼻竇炎等并發(fā)癥[4]。鼻腔沖洗可保持鼻腔通暢，可減輕放療給鼻腔帶來的不良作用，促進(jìn)鼻腔傷口愈合，增加患者舒適感[5]。Tomooka LT等[6]研究發(fā)現(xiàn)近年來鼻腔沖洗被國際各大指南性文件提及和推薦使用。但國內(nèi)外學(xué)者對鼻腔沖洗的研究層出不窮，關(guān)于鼻腔沖洗方面目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。本文旨在將相關(guān)內(nèi)容整理歸納，為今后鼻腔沖洗提供依據(jù)和相關(guān)研究提供參考。

1 概 念

1.1鼻咽癌鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma,NPC)是指發(fā)生于鼻后腔的惡性腫瘤，鼻咽癌因其生長部位隱秘，早期沒有明顯的特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)70%的患者已被確診為晚期惡性腫瘤[8]。

1.2放射治療目前公認(rèn)的鼻咽癌治療方式是放射治療，主要通過殺死腫瘤細(xì)胞、降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)最大限度的保護(hù)重要器官和正常組織。調(diào)強(qiáng)放療屬于三維適形放療，劑量跟射野強(qiáng)度可隨腫瘤特點(diǎn)、部位進(jìn)行調(diào)節(jié)，定位準(zhǔn)確，對周圍組織傷害少，符合鼻咽癌治療特點(diǎn)[9]，隨著鼻咽癌發(fā)病率的增加,傳統(tǒng)的普通放療方式已逐漸被適形調(diào)強(qiáng)放療所取代，有研究表明[10]，調(diào)強(qiáng)放療可有效減輕鼻咽癌患者的負(fù)面心理，短期不良反應(yīng)相對輕，有利于患者堅(jiān)持治療，有效提高了鼻咽癌患者的治療療效。

1.3鼻腔沖洗鼻腔沖洗是借助某種裝置，將沖洗液送到鼻腔，再通過藥液與鼻腔中黏膜接觸，從而達(dá)到清潔鼻腔和藥物治療等的一種輔助治療方法[11]。

2 鼻咽癌放療患者鼻腔沖洗效果

2.1鼻腔沖洗作用機(jī)制

2.1.1物理清除具有物理機(jī)械清除作用，有效清潔鼻腔，清除鼻咽部黏液潴留，促進(jìn)分泌物排出，利于鼻腔粘膜內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.1.2減輕鼻腔粘膜炎性反應(yīng)和降低粘膜水腫Davidson等研究表明[12]鼻腔沖洗可有效改善鼻竇的炎性癥狀，減少了炎性因子，進(jìn)而減輕了鼻腔粘膜的水腫。

2.1.3提高鼻粘膜纖毛傳輸功能鼻腔黏膜纖毛傳輸功能是呼吸道重要的防御機(jī)制，可通過黏膜纖毛清除速度和纖毛擺動頻率等來改善鼻腔黏膜纖毛功能，目前研究已證明[13]，鼻腔沖洗可通過濕化鼻腔，清除覆蓋在黏膜上的分泌物來提高黏膜纖毛清除率，有效地提高了鼻粘膜纖毛傳輸?shù)墓δ堋?/p>

2.2鼻腔沖洗效果鼻腔沖洗既可以改善鼻腔局部血液循環(huán)，使鼻咽部保持干凈, 增加缺氧細(xì)胞氧含量, 增加癌細(xì)胞對化療敏感度, 又可以減輕放療后鼻腔不良反應(yīng)和減輕患者的疼痛[14]。蘇群等[15]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)放療中、后鼻腔沖洗局部治療可減少鼻咽癌患者放療后鼻竇炎的發(fā)生。孫江蓮等[16]對258例鼻咽癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在放療過程中和放療結(jié)束后以鼻腔沖洗為主的綜合護(hù)理患者無明顯不適(如鼻腔干燥、鼻塞、鼻出血和鼻腔異物感等)，說明鼻腔沖洗為主的綜合護(hù)理有利于患者康復(fù)，在臨床中值得推廣。

3 影響鼻咽癌放療患者鼻腔沖洗的相關(guān)因素

3.1患者方面

3.1.1患者掌握的情況胡坤[17]研究表明，目前患者對鼻腔沖洗的相關(guān)知識了解程度低，患者缺乏基礎(chǔ)知識和鼻腔沖洗技能，對鼻腔沖洗持盲從性和隨意態(tài)度，而患者的文化程度也會影響患者對鼻腔沖洗的理解與認(rèn)識。

3.1.2竇口大小與鼻腔沖洗的療效關(guān)系艾東亮等在鼻內(nèi)鏡下對在院治療的50例患者行鼻腔沖洗，用美蘭著色法觀察并測量鼻竇大小，發(fā)現(xiàn)最小竇口為4.05 mm時(shí)鼻腔沖洗液才能進(jìn)入鼻竇內(nèi)使其達(dá)到?jīng)_洗的療效[18]。

3.1.3患者的依從性張芳蘭等[19]用隨機(jī)抽取法在科里抽取180例鼻咽癌放療患者(均放療結(jié)束第9個(gè)月返回醫(yī)院復(fù)查的患者)，用依從性量表進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示放療期間患者依從性最好，放療結(jié)束后依從性顯著下降，隨著時(shí)間的推移患者的依從性逐漸降低。

3.2沖洗裝置及方式對于鼻腔沖洗裝置及方法的相關(guān)報(bào)道有很多，不同的鼻腔沖洗裝置沖洗方法和體位也不相同。有一次性輸液器作鼻腔沖洗器，取坐位，頭偏一側(cè)，身體前傾，一手持流出沖洗液的治療碗，另一手輕壓鼻翼，沖洗液從對側(cè)鼻腔流出，同法沖洗另一側(cè)鼻腔，缺點(diǎn)是沖洗液易從鼻腔溢出；也有一次性注射器加吸痰管制成的鼻腔沖洗器，以上同法沖洗鼻腔，缺點(diǎn)是沖洗液也易從鼻腔溢出；還有球囊式鼻腔沖洗器，患者取坐位，面前放裝有沖洗液的器具并與患者視平線高的位置，將沖洗器鼻塞端放入患者一側(cè)鼻前庭內(nèi)，吸水端插入沖洗液內(nèi)，排氣后囑患者張口呼吸，勿說話，頭偏向一邊，擠壓球囊將沖洗液緩慢流入鼻腔內(nèi)再從對側(cè)鼻孔流出，另一側(cè)鼻腔同法沖洗。缺點(diǎn)是壓力不易控制[20]。Wormald等[21]對鼻腔灌洗、鼻腔噴液和鼻腔噴霧三種鼻腔沖洗方式進(jìn)行比較，應(yīng)用含放射性元素锝的生理鹽水分別以上三種方式行鼻腔沖洗，測量沖洗液的彌散度，發(fā)現(xiàn)鼻腔灌洗的彌散度廣。Heatley等[22]認(rèn)為各種沖洗裝置對改善鼻竇癥狀無差別，患者可根據(jù)自身喜歡選擇沖洗裝置。以上幾種沖洗方法沖洗液大多從對側(cè)鼻腔流出，都存在一個(gè)盲區(qū)：不能完全清除黏附在鼻腔及鼻咽部的膿性分泌物或痂皮。目前，臨床上主要以氣囊式鼻腔沖洗方法最為常用，然臨床上有些患者效果不滿意，氣囊式鼻腔沖洗只能清洗到鼻腔，難以清洗到鼻咽部，容易留“死角”。如何簡單、有效地解決該問題是研究的重點(diǎn)，更多更好的鼻腔護(hù)理方法與應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究探討, 尚需在國內(nèi)開展嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本多中心隨機(jī)對照加以驗(yàn)證?？傊?我們要尋求一種安全、高效、快捷、依從性好,同時(shí)兼顧患者經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)方式,保障患者的醫(yī)療保健安全。

3.3沖洗液方面

3.3.1沖洗液的選擇在沖洗液選擇方面，國內(nèi)外研究熱點(diǎn)為沖洗液的成分和理化性質(zhì)，主要爭論點(diǎn)為：緩沖液還是非緩沖液，高滲還是等滲，目前推薦各濃度的鹽水和添加藥物成分作為鼻腔沖洗液，也有研究推薦添加中藥成分來降低粘膜水腫，從而提高鼻腔沖洗療效[23]。

3.3.1.1緩沖還是非緩沖對鼻腔沖洗用緩沖還是非緩沖存在不同看法，Keojampa[24]用緩沖高滲鹽水(3%，pH:7.6)可提高粘膜纖毛清除率，因此建議用緩沖高滲鹽水沖洗鼻腔，但也有研究表明緩沖液的pH值變化對鼻腔粘膜纖毛清除率沒明顯影響，建議不需用緩沖液沖洗[25]。

3.3.1.2高滲還是等滲大多學(xué)者提倡高滲鹽水沖洗鼻腔[26],也有主張用等滲鹽水及林格[27]。

3.3.1.3沖洗液成分國內(nèi)多用加入地塞米松和慶大霉素的生理鹽水沖洗液[28]。中藥沖洗液大體分兩類，即加入中成藥的鼻腔沖洗液跟中藥處方的鼻腔沖洗液，中成藥的沖洗液大多加入的是清熱解毒的藥，單佩佩[29]采用中藥(玄參、黃芩、魚腥草、皂角刺、蒲公英)制成鼻腔沖洗液進(jìn)行沖洗，發(fā)現(xiàn)中藥鼻腔沖洗液能顯著減輕鼻腔的粘膜反應(yīng)，降低放療后鼻腔的不良反應(yīng)。

3.3.2沖洗液的溫度鼻腔沖洗液溫度過高時(shí)會燙傷鼻腔黏膜，刺激血管擴(kuò)張，從而引起出血，過低時(shí)會刺激黏膜血管收縮，引起頭暈和鼻腔酸痛不適，沖洗液溫度過高過低都會影響鼻腔黏膜上皮化。劉冬琴等[30]研究發(fā)現(xiàn)鼻腔沖洗液在32～34 ℃時(shí)有效率最高，這時(shí)的鼻腔沖洗液不會燙傷鼻粘膜，也不會刺激鼻粘膜，反而會促進(jìn)鼻腔粘膜的血液循環(huán)，使纖毛的傳輸功能較早的恢復(fù)，并縮短鼻粘膜上皮化時(shí)間，提高患者治療療效。

3.3.3沖洗液劑量蘇娟等[31]分別用250、500、1 000 mL的3%高滲鹽水對患者進(jìn)行鼻腔沖洗，觀察術(shù)腔清潔時(shí)間及鼻腔粘膜上皮化時(shí)間，發(fā)現(xiàn)用大劑量的3%高滲鹽水(1 000 mL)沖洗，能改善患者臨床癥狀和促進(jìn)粘膜上皮化進(jìn)程，進(jìn)而縮短病程。也有研究表明[32]用生理鹽水和阿奇霉素溶液各200 mL進(jìn)行鼻腔灌洗，能促進(jìn)功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)的術(shù)后粘膜恢復(fù)。采用注射用雙黃連稀釋液250 mL鼻腔沖洗治療慢性鼻—鼻竇炎,能夠快速改善黏膜炎性反應(yīng),緩解反復(fù)流膿涕、頭痛等癥狀,有利于鼻竇引流及炎癥消退,療效顯著[33]。

3.4沖洗時(shí)間方面

3.4.1沖洗時(shí)間梁薇等[34]將60例鼻咽癌患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組于每日放療前和每晚9點(diǎn)至9點(diǎn)半鼻腔沖洗，對照組每日放療前和每日下午3點(diǎn)至5點(diǎn)鼻腔沖洗，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者鼻腔干燥及分泌物等情況優(yōu)于對照組，將每日放療前和每晚9點(diǎn)至9點(diǎn)半定為沖洗時(shí)間，能緩解鼻腔不適感，有效提高舒適度和改善病情。

3.4.2沖洗持續(xù)時(shí)間及頻率有學(xué)者提倡鼻咽癌放療患者鼻腔沖洗持續(xù)到放療結(jié)束后2～3個(gè)月，也有學(xué)者提倡持續(xù)到放療結(jié)束6個(gè)月內(nèi)。駱華春等[35]建議患者每天鼻腔沖洗1～2次，放療后持續(xù)2年繼續(xù)沖洗。唐忠敏等[36]研究發(fā)現(xiàn)，隨著放療劑量增加而增加沖洗頻率并未讓患者獲益，放療結(jié)束后每天沖洗患者獲益大于按周沖洗的患者。

3.5醫(yī)護(hù)人員干預(yù)方面有研究表明[37]通過進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)能提高鼻咽癌放療患者的滿意度。連麗欽等[38]采用隨機(jī)數(shù)字表法將98例鼻咽癌患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，在出院后對對照組給予常規(guī)的出院宣教，而實(shí)驗(yàn)組給予常規(guī)宣教加延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者的依從性和鼻腔分泌物情況，住院期兩組均良好，出院6個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組，顯示延續(xù)性護(hù)理干預(yù)有效地提高了出院患者的依從性，降低了患者放療后鼻腔并發(fā)癥，進(jìn)而提高了患者生存質(zhì)量。

4 小 結(jié)

鼻腔沖洗是鼻咽癌患者放療后必不可少的治療方式，它可以減輕放療后鼻腔的不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。雖然治療效果被大量臨床資料證實(shí)，治療方法也已被患者廣泛接受，但影響鼻腔沖洗效果的因素仍有很多，如患者自身方面和沖洗裝置、方式、時(shí)間、頻率等方面，還有醫(yī)護(hù)人員干預(yù)等方面，因此在臨床中應(yīng)多方面考慮影響鼻腔沖洗的因素并加以預(yù)防和處理。