余靈芝

(攀鋼集團總醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 攀枝花 617023)

近年來我國終末期腎臟病患者數(shù)量逐年增長，終末期腎臟病患者只能通過血液透析、腹膜透析和腎移植等替代療法維持正常生理機能[1]，而提升維持性血液透析患者(maintenance hemodialysis disease，MHD)的自我管理能力和依從性，對于樹立患者積極的治療心態(tài)和延長患者生存時間具有重要意義。協(xié)同護理干預(yù)(collaborative care intervention，CCI)基于Orem自理理論提出，其是指在責任制護士的基礎(chǔ)上，倡導家屬主動參與護理，強調(diào)患者和家屬在自我管理、自我護理的基礎(chǔ)上與護士的互動，充分激發(fā)患者和家屬的潛能，是一種集護士——患者——家屬為集體的協(xié)作式護理模式[2]。本研究采用CCI進行干預(yù)，旨在探討CCI對維持性血液透析患者的依從性及自我管理能力的影響，以期對血液透析患者的有效治療提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2016年1月至12月在我院進行血液透析的患者130例為研究對象，其中男78例，女52例，年齡20～72歲，平均(43.21±5.73)歲。納入標準：(1)臨床確診為終末期腎病患者；(2)血液透析時間≥3個月，且每周2～3次;(3)初中及以上文化水平，具有正常的理解能力；(4)無精神疾病和急性病，病情穩(wěn)定，意識清楚，有固定的家屬照顧；(5)知情同意。排除標準：(1)既往精神類疾病史；(2)存在心、肝、肺等嚴重并發(fā)癥者；(3)生活不能自理者。

將患者分為對照組和觀察組，其中對照組65例，觀察組65例。兩組患者的性別、年齡、收入等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，給予協(xié)同護理干預(yù)措施。

1.2.1常規(guī)護理措施透析前詳細告知患者及家屬血液透析的目的、并發(fā)癥及注意事項，消除患者的顧慮。透析時密切觀察患者的生命體征和意識，每小時測量一次血壓、脈搏和呼吸頻率，避免患者出現(xiàn)透析性低血壓、失衡綜合征等緊急情況，觀察穿刺處或置管處有無腫脹、滲血，管路是否存在扭曲、受壓等情況。透析結(jié)束后，指導患者采取低鹽低鉀、富含蛋白質(zhì)的飲食，有計劃的喝水，控制液體攝入量。指導患者合理用藥，適當運動。

1.2.2協(xié)同護理干預(yù)(CCI) 我院腎內(nèi)科醫(yī)師、專科護士、營養(yǎng)師和管理員等若干醫(yī)護人員組成協(xié)同護理干預(yù)小組，并制定《MHD患者家庭護理指導手冊》。

1.2.2.1制訂護理計劃(1)明確問題，科學評估：由分管責任護士與患者交流，了解患者的病情及心理狀態(tài)，并評估患者對透析相關(guān)知識和技能的掌握程度、自我護理能力、社會支持程度后，發(fā)現(xiàn)患者是否存在以下問題：①控制液體攝入：初步了解控制液體攝入的重要性，但不熟知日常生活中控制液體攝入的具體方法；②飲食：對飲食中低鉀、低磷等原則理解尚淺，或理解后不清楚在日常飲食中具體的實施方法；③用藥：無法堅持按時服用藥物，或?qū)λ幬锏淖饔眉安涣挤磻?yīng)缺乏了解；④透析方案：關(guān)注重點局限于體內(nèi)水分，對毒素的清除不甚理解。

(2)制訂護理計劃：根據(jù)患者的基本情況和評估結(jié)果，責任護士、患者、家屬共同制訂護理計劃，實施CCI，包括對患者及家屬知識指導、技能培訓、心理指導等，并記錄CCI的效果，對患者的護理過程全程監(jiān)督。

1.2.2.2患者和家屬知識指導(1)CCI知識指導：向患者及家屬講解CCI措施，使患者和家屬建立良好的信任和協(xié)同關(guān)系，引導家屬主動參與臨床護理，提高家屬的護理能力。

(2)透析知識指導：通過發(fā)放相關(guān)的宣傳教育手冊和視頻光盤等，向患者及家屬介紹血液透析的基礎(chǔ)知識，控制飲食、控制液體攝入和遵醫(yī)囑服藥的重要性，以及并發(fā)癥的預(yù)防及營養(yǎng)指導等。

(3)自我管理知識指導：指導患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，指導患者在日常飲食中如何嚴格控制鉀、磷及液體的攝入。

1.2.2.3技能培訓開設(shè)護理技能培訓課程。教會患者及家屬識別透析過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。指導患者認識各類化驗結(jié)果(如心電圖、尿常規(guī)、腎功能等)等[3]。教會患者及家屬正確測量體重、尿量、腹圍、血壓和水腫程度等，并做好記錄?，F(xiàn)場模擬教會患者及家屬內(nèi)瘺穿刺處護理和判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，如有滲血、感染、水腫等異常情況，則立即就診；內(nèi)瘺側(cè)肢體嚴禁輸液、輸血、測血壓、提重物或受壓等；現(xiàn)場模擬演示透析結(jié)束后壓迫帶的松解方法，一般為30分鐘后稍松，1小時后再松，2小時后如不出血完全松開，一旦發(fā)生出血的情況，迅速壓迫血管止血。

1.2.2.4家庭隨訪干預(yù)過程實施后，每4周進行一次家庭隨訪，檢查和督促患者的自我管理執(zhí)行情況、家屬的協(xié)調(diào)護理情況，每次隨訪進行半個小時。

1.2.2.5其他措施責任護士及家屬要給予患者最大的心理支持，耐心地疏導患者的負面情緒，幫助患者樹立治療康復的積極心態(tài)。幫助患者克服恐懼心理，增強其治療信心。定期開展“病友會”，邀請自我管理較好的患者交流和分享成功經(jīng)驗，給患者樹立榜樣，激發(fā)其參與自我管理行為，提高患者依從性。

1.3評價指標兩組患者的護理干預(yù)時間均為3個月，每周2次，每次45分鐘。在干預(yù)前和干預(yù)后3個月對兩組患者的自我管理能力、治療依從性進行調(diào)查問卷。

采用李慧等編制的血液透析自我管理量表[4]，評價干預(yù)前后患者的自我管理效果。該量表包括了自我護理、伙伴關(guān)系、情緒管理和問題結(jié)局4個維度20個條目，每個條目評分范圍為1～4分。自我護理維度指患者為了預(yù)防并發(fā)癥，采取的遵醫(yī)囑服用藥物、控制水份與飲食、處理癥狀、執(zhí)行內(nèi)瘺護理及運動等自我護理活動；伙伴關(guān)系維度指患者能自在的向健康照顧提供者提出他認為對自己有益的治療或照顧方式，如透析機的設(shè)定,包括脫水量、血液流速或機器溫度等；情緒管理維度指患者應(yīng)對相關(guān)情緒的改變、生活方式所采取的措施；問題結(jié)局維度指患者能夠識別自身的問題，認識到可能的解決方法，并選擇合理可行的解決方法。該量表得分越高，表明患者的自我管理能力越強。

采用張艷等編制的維持性血液透析患者治療依從性量表[5]。該量表包括飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從4個維度23個條目。所有條目均采用Likert 4級評分，分數(shù)越高，依從性越好。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后兩組患者自我管理比較如表1所示，干預(yù)前，觀察組與對照組的自我管理各維度得分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組自我管理的自我護理、伙伴關(guān)系、情緒管理、問題結(jié)局和總分顯著高于干預(yù)前，也顯著高于對照組干預(yù)后得分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2干預(yù)前后兩組患者治療依從性比較如表2所示，干預(yù)前，觀察組與對照組的治療依從性各維度得分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組的飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從和總分顯著高于干預(yù)前，也顯著高于對照組干預(yù)后得分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理比較

表2 干預(yù)前后兩組患者治療依從性比較

續(xù)表2 干預(yù)前后兩組患者治療依從性比較

3 討 論

在長期治療過程中，血液透析患者由于社會角色的改變、經(jīng)濟負擔、社會支持等因素導致了患者的自我管理能力、治療依從性水平普遍較低[6-8]。自我管理是指患者在治療過程中由于自身生理機能、心理狀態(tài)以及社會角色改變而產(chǎn)生的應(yīng)對方式。對MHD患者來說，MHD患者的自我管理是影響血液透析治療效果的關(guān)鍵[9]。CCI作為一種全新的護理模式，改變了傳統(tǒng)護理中的“灌輸式健康教育”和“單向護理”，將患者和家屬的角色由傳統(tǒng)護理模式中的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c者和支持者，積極協(xié)調(diào)責任護士、患者和家屬三者的關(guān)系，建立了責任護士——患者——家屬三位一體的護理合作體系，這對提高MHD患者的自我管理能力和治療依從性，改善MHD患者的預(yù)后，具有積極意義。

本研究顯示，經(jīng)CCI護理干預(yù)后，觀察組患者的自我管理量表的各項維度和總分顯著高于干預(yù)前，也顯著高于對照組干預(yù)后得分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與張燕、唐湘等的結(jié)論一致[10-11]。這是由于：CCI從患者存在的具體問題出發(fā)，根據(jù)患者個人的知識水平、能力和意愿，制定了個性化的護理方案，通過加強對患者和家屬的相關(guān)知識指導和技能培訓，強化了患者和家屬對血液透析的認知，使患者在治療中能夠充分利用醫(yī)療資源進行自我管理，如飲食低鈉、低鉀、低磷原則，液體控制目標等，從而充分發(fā)揮了患者的主觀能動性，而心理指導還可以幫助患者積極面對治療，使患者有信心加入到護理工作，并在家屬的監(jiān)督和幫助下，對患者進行院外護理指導，促使了患者形成良好的自我管理能力，提高了院內(nèi)、外護理的效果。

依從性指患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療，在服藥、膳食、生活方式等方面執(zhí)行醫(yī)囑的程度。MHD患者需在治療期間遵守液體攝入、飲食“三低”原則等要求[12]。姚蓮萍等[13]在其研究中發(fā)現(xiàn)MHD患者治療的依從性對其生存時間和生存質(zhì)量具有正性效果，而且患者的社會支持、自我信念等社會因素是影響MHD患者依從性的重要因素。本研究中表2所示，干預(yù)后，觀察組的飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從和總分顯著高于干預(yù)前，也顯著高于對照組干預(yù)后得分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明了CCI通過護理知識引導，從而為患者和家屬提供膳食、服藥、液體攝入、不良情緒應(yīng)對技巧等方面的幫助，然后為患者和家屬提供臨床生理指標測量，穿刺部位、內(nèi)瘺護理，并發(fā)癥識別等技能培訓，提高了患者和家屬的血液透析知識水平，利用責任護士—患者—家屬三者形成良好的伙伴關(guān)系，協(xié)助患者在日常生活中樹立飲食、飲水和治療等全面的自我管理體系，而且家屬能夠做好MHD院外時的健康教育和督促，幫助患者制定持久的干預(yù)方案，對患者在院外時的依從性進行監(jiān)督，從而提高了MHD患者治療的依從性。