郭立云，孫 恒，車云霞，胡竹林

0引言

先天性白內(nèi)障是目前兒童最主要的致盲性眼病[1-3]，我國的患病率大約為0.25%，所以先天性白內(nèi)障的有效治療對于患兒及其家庭和社會都有著巨大的意義。如何安全地解除白內(nèi)障對光線的遮擋并予以正常的屈光刺激、促進眼球正常發(fā)育是治療的關鍵，也是國際性難題。因為何時手術、何種手術方式、是否Ⅰ期植入IOL、IOL度數(shù)的選擇等很多矛盾的存在，很難達成共識[4]。手術年齡越小，手術操作難度越大，并發(fā)癥越可能出現(xiàn)，但越早手術，越有利于術后視覺重建；單純白內(nèi)障摘除術操作相對容易，但后發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥多；Ⅰ期植入IOL是否存在較多并發(fā)癥；又怎樣解決植入固定度數(shù)的IOL與眼球發(fā)育變化的矛盾。總之，需要較大樣本的采用同樣手術治療策略(手術時機、手術方式、手術技巧一致)的先天性白內(nèi)障病例進行長期觀察，才能得到有參考價值的結果。

1對象和方法

1.1對象回顧性系列病例研究。收集我院2005-07-01/2015-07-01復查資料完整的1歲以下嬰幼兒白內(nèi)障患兒46例92眼，其晶狀體中央混濁直徑≥3mm，且所有患兒曾行白內(nèi)障摘除+前后撕(切)囊聯(lián)合前段玻璃體切割+Ⅰ期IOL(同一種IOL計算公式)植入術，并由同一手術醫(yī)師進行同一方式手術，術后能堅持復查。其中，男26例52眼，女20例40眼，年齡4月齡～1歲(平均0.8歲)。排除標準：先天性白內(nèi)障合并其他眼部發(fā)育異常者(如小角膜、青光眼、先天性無虹膜、玻璃體和視網(wǎng)膜病變)，伴有全身系統(tǒng)性疾病(如腦癱等)，不能堅持隨訪者。此研究獲得患者家屬知情同意，并簽署知情同意書，已通過我院醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1手術方法全身麻醉下進行手術，常規(guī)消毒鋪巾后，開瞼器開瞼，做大小約3mm上方角鞏膜緣隧道切口，進入前房，前房內(nèi)注入黏彈劑，前囊行連續(xù)環(huán)形撕囊約5.5mm，雙套管吸凈皮質，后囊用23G玻切頭輔助環(huán)形切開約4mm，行后囊口下前段玻璃體充分切割(約3mm深，7mm直徑范圍，負壓350～400mmHg，切割頻率750r/min)后，Ⅰ期植入3件式疏水丙烯酸酯折疊IOL或3件式疏水丙烯酸酯折疊IOL入囊袋內(nèi)，如角膜直徑<9mm者加做周邊前后節(jié)溝通道口，術畢吸凈前后房黏彈劑，切口水密+前房注入消毒空氣，維持正常眼壓，結膜囊用10g/L阿托品眼膏聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏眼貼封眼。

1.2.2術中IOL選擇和度數(shù)計算IOL選擇：(1)3件式疏水丙烯酸酯；(2)襻細小，支撐度和彈性適中，較其它IOL容易植入，較成人小的嬰幼兒白內(nèi)障的囊袋內(nèi)；(3)IOL光學部較其它IOL薄，方邊設計，不易脫出囊袋。植入IOL度數(shù)的計算方式：以SPK公式為基礎公式，實際測量P值(角膜曲率設為43)-(23-實測眼軸長)×2.5為基礎，即用角膜曲率43和患兒實際眼軸長度代入SPK回歸公式：P=A-2.5L-0.9K(A為人工晶狀體常數(shù)，K為角膜曲率)，測得P值后，再減去(23-實測眼軸長)×2.5。再根據(jù)實測眼軸長與同齡兒童正常值加減，如實測眼軸長比同齡兒童正常值偏長者則在基礎值上不加或減1.0～2.0D；如偏短者則加1.0～2.0D，而得實際植入IOL度數(shù)。實測眼軸長為全身麻醉后術前A超檢測所得。

1.2.3術后處理術后常規(guī)滴用左氧氟沙星滴眼液、潑尼松龍滴眼液和復方托吡卡胺滴眼液，每日4次，每周遞減1次。每晚滴用妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚，4wk停藥，繼續(xù)滴用復方托吡卡胺滴眼液1次/晚，持續(xù)1～2mo。

1.2.4術后隨訪和弱視訓練術后1、4、8、12wk白內(nèi)障組隨訪檢查記錄前段情況：角膜、前房、瞳孔(光反射、散瞳后形態(tài))、IOL位置和后囊透明度等情況。滿2mo后交小兒眼科斜弱視組繼續(xù)追蹤觀察并發(fā)癥、矯正視力(LogMAR視力)、眼軸和屈光狀態(tài)等，進行驗光配鏡和弱視視覺訓練。根據(jù)患兒配合情況進行屈光矯正，一般是2歲后的患兒才會配合戴鏡，矯正視力>0.1后配戴雙光鏡；根據(jù)不同的情況制定個體化的弱視訓練方案，包括精細目力訓練、弱視治療儀訓練、腦視知覺訓練等。

2結果

2.1隨訪情況術后3a時46例92眼隨訪，術后5a時38例76眼隨訪，術后7a時20例40眼隨訪。

2.2術后并發(fā)癥情況術后并發(fā)癥5眼(5%)，其中非感染性炎癥(葡萄膜炎、虹膜粘連)3眼(3%)，青光眼1眼(1%)，后發(fā)性白內(nèi)障1眼(1%)。

2.3術后眼球屈光發(fā)育情況

2.3.1矯正視力術后3a隨訪矯正視力平均為0.40±0.10，術后5a隨訪矯正視力平均為0.51±0.01，術后7a隨訪矯正視力平均為0.71±0.01。

2.3.2眼軸術前眼軸長度為19.03±0.15mm，術后3a眼軸長度20.04±0.02mm(較術前增長1.21±0.05mm)，術后5a眼軸長度22.09±0.09mm(較術前增長2.09±0.06mm)，術后7a眼軸長度22.96±0.06mm(較術前增長2.79±0.07mm)。

2.3.3屈光狀態(tài)本組患兒術后3a的平均屈光狀態(tài)(等效球鏡度數(shù))為+5.37±0.12DS，術后5a的平均屈光狀態(tài)為+3.20±0.20DS，術后7a的平均屈光狀態(tài)為+0.92±0.20DS。

3討論

如何制定促進嬰幼兒白內(nèi)障術后正常屈光發(fā)育的手術治療策略尚未有共識，嬰幼兒白內(nèi)障手術時機、手術方式、無晶狀體眼屈光矯正的方法、IOL植入時機、弱視的治療、視功能重建和并發(fā)癥的預防等目前國際上仍然存在很多爭議[4]。

3.1先天性白內(nèi)障手術時機是影響術后視功能恢復的關鍵問題國外學者通過動物實驗研究認為，小兒視覺發(fā)育的關鍵時期以及由白內(nèi)障引起的行覺剝奪性弱視均發(fā)生在出生后幾個月內(nèi)，可伴有外側膝狀體解剖結構的不可逆改變和大腦視皮質對視覺刺激的反應降低[5]。因此對于致密或視軸中央混濁直徑大于3mm的白內(nèi)障，客觀上需要盡早進行白內(nèi)障摘除，恢復屈光光路予以建立正常視功能的機會。

3.2先天性白內(nèi)障手術方式的選擇對預后至關重要嬰幼兒眼部結構仍處于發(fā)育階段，血-房水屏障功能尚未完善，手術易引起嚴重的炎癥反應和繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生[6]；小兒生長發(fā)育旺盛，以往兒童白內(nèi)障摘除術后晶狀體后囊膜混濁或者視軸區(qū)混濁的發(fā)生率為100%。因此我們需要改進手術技術以減少并發(fā)癥發(fā)生：(1)切口的選擇：做上方角鞏膜緣隧道切口，借助鞏膜的張力加強切口的自閉性，減少手術后切口的滲漏、感染和術源性散光的產(chǎn)生；(2)前房內(nèi)注黏彈劑保護角膜內(nèi)皮和虹膜；(3)后發(fā)性白內(nèi)障預防：前后囊環(huán)形撕囊和前段玻璃體充分切除，盡量徹底清除晶狀體上皮細胞，降低虹膜后粘連的發(fā)生率；(4)角膜直徑<9mm者加做周邊前后節(jié)溝通道口，減少青光眼發(fā)生的風險；(5)IOL選擇：盡量選擇3件式、襻細小、光學部薄的IOL，支撐度和彈性適中，容易植入較成人小的嬰幼兒白內(nèi)障的囊袋內(nèi)，且不易脫出囊袋。對早期植入IOL是否減少術后青光眼的發(fā)生，目前尚有爭議。本研究92眼中僅有1眼(1%)出現(xiàn)青光眼，這與國外學者研究的Ⅰ期植入IOL并不增加青光眼發(fā)生的風險是一致的[7]。但曾有報道Ⅰ期植入IOL會增加此并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。我們所觀察的病例全部為Ⅰ期植入IOL，但因為術中采用前后囊環(huán)形撕囊和前段玻璃體充分切除，故上述并發(fā)癥明顯下降，僅為1%的后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率。所以，在技術改進的情況下，早期手術是安全的[9-10]。

3.3先天性白內(nèi)障患兒的視覺重建才是其生活質量的保證由于嬰幼兒眼球是動態(tài)發(fā)育的，而IOL屈光力是恒定的，學術界對IOL植入時機存在爭議[4]。目前普遍接受的觀點為，對于1歲內(nèi)確診的白內(nèi)障患兒，為保證視覺發(fā)育，先行白內(nèi)障摘除，2歲后再行IOL植入[9]。但是術后視功能重建是患兒最終獲得良好視覺質量的關鍵環(huán)節(jié)，發(fā)達國家對單純白內(nèi)障摘除的患兒應用框架眼鏡和角膜接觸鏡進行屈光矯正，但在國內(nèi)由于框架眼鏡和角膜接觸鏡材質、衛(wèi)生條件、高額費用和家長的配合性都無法達到，這樣就對視覺重建影響很大。所以，改進手術技術、計算出合適的IOL度數(shù)進行Ⅰ期IOL植入才能達到有效的屈光刺激，促進患兒視覺的發(fā)育。眼科醫(yī)生對IOL度數(shù)選擇進行不斷的探索[4]，目前還沒有方法很好地解決眼球不斷發(fā)育和近視飄移等問題[10]。理想的IOL度數(shù)應該是植入后幼年時能有效地防治弱視的發(fā)生和發(fā)展，并在眼球發(fā)育成熟后殘留盡量小的屈光不正，預防近視的發(fā)生，給予其良好的視覺質量。我們考慮到眼球不斷發(fā)育、正視化和近視飄移等因素，結合白內(nèi)障患兒年齡、眼球的個體情況，確定患兒的術后屈光目標值，IOL度數(shù)選擇公式為：角膜曲率43和患兒實際眼軸長度代入人工晶體SPK回歸公式：P=A-2.5L-0.9K，測得P值后，再減去(23-實測眼軸長)×2.5，再根據(jù)實測眼軸長與同齡兒童正常值加減，如實測眼軸長比同齡兒童正常值偏長者則在基礎值上不加或減1.0～2.0D；如偏短者則加1.0～2.0D，而得實際植入IOL度數(shù)。我們把角膜曲率值設為43，軸長設為23mm，因為兒童角膜曲率和眼軸是在動態(tài)變化中，所以結合人眼球正常發(fā)育完成后數(shù)值和兒童實際個體情況計算才能符合兒童未來的情況，更能給予兒童眼球發(fā)育(正視化)目標值。本研究結果顯示，患兒術前眼軸長度為19.03±0.15mm，術后3a隨訪矯正視力平均為0.40±0.10，術后5a隨訪矯正視力平均為0.51±0.01，術后7a隨訪矯正視力平均為0.71±0.01。手術后3a眼軸長度為20.04±0.02mm(較術前增長1.21±0.05mm)，術后5a眼軸長度為22.09±0.09mm(較術前增長2.09±0.06mm)，術后7a眼軸長度為22.96±0.06mm(較術前增長2.79±0.07mm)；術后3a的平均屈光狀態(tài)(等效球鏡度數(shù))為+5.37±0.12DS，術后5a的平均屈光狀態(tài)為+3.20±0.20DS，術后7a的平均屈光狀態(tài)為+0.92±0.20DS。

綜上所述，按此種手術治療策略治療嬰幼兒白內(nèi)障，并發(fā)癥少，可予以眼球相對正常的屈光刺激，促進其正常發(fā)育。