黃帆， 趙思怡， 方婉儀， 戴琳， 郭汝松， 夏靜嫻， 田強， 范志勇， 吳山

（1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

枕大神經痛為枕神經痛的主要類型[1]，其致病主要由于周圍肌肉、肌腱、神經等結構功能紊亂[2]，臨床上枕大神經痛表現(xiàn)為短暫、尖銳的放射痛，且涉及部分頭皮和頸部疼痛或感覺異常[3]，其他如視力模糊等也是常見的主訴，眩暈及耳鳴偶有發(fā)生[1，4]。本病屬中醫(yī)學“頭痛”范疇，病機乃肝腎不足、氣血俱虛為本，風寒痹阻、血凝瘀阻絡脈為標。研究[5]顯示，林氏正骨在診治急慢性筋骨病損方面療效顯著，下文將結合枕大神經痛原理及臨床表現(xiàn)，從骨正筋柔理論對林氏正骨療法治療枕大神經痛進行探討分析。

1 中西醫(yī)理論分析

1.1 “骨正筋柔”中醫(yī)理論溯源

“骨正筋柔”出自《素問·生氣通天論》，“謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命?！蔽迮K適得其養(yǎng)，則骨骼健壯，筋脈柔和，氣血流暢，腠理致密，健康長壽，其中的“骨正筋柔”則精煉地概括了骨與筋的關系及各自的生理特性[6]?！敖睢币辉~早在《易經》中出現(xiàn)，《易·系辭》云：“筋乃人身之經絡，骨節(jié)之外，肌肉之內，四肢百骸，無處非筋，無處非絡，聯(lián)絡周身，通行血脈而為精神之外輔?！笔紫?，筋與骨、脈、皮、肉組成人體“五體”體系，“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，筋是構成人體內外形態(tài)、維持各動作強勁有力的重要組成部分。其次，“宗筋主束骨而利機關也”，筋具有連接和約束關節(jié)的作用。再者，筋具有滑利組織和協(xié)助器官完成運動的功能[7]。“骨”為全身之支架，既可以支持形體，又能保護內臟。筋與骨相互依存，絡綴形體，司關節(jié)運動。在《傷科匯篹·上髎歌訣》中，失于“骨正筋柔”狀態(tài)被認為是“大抵筋離出位，至于骨縫裂開，將筋捺歸原處，筋若寬舒病體輕。”由此可知，若骨與筋平衡打破，骨的位置不當或是筋緊張，均可對應地引起筋的痙攣或是骨的失衡[8]，從而引發(fā)一系列病理表現(xiàn)。

1.2 “骨正筋柔”現(xiàn)代理論探析

中醫(yī)筋傷學認為，頸部的“筋”主要是指筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤、周圍神經及血管等軟組織，頸部的“骨”主要指椎體及小關節(jié)等骨組織[9]。在現(xiàn)代醫(yī)學的解釋中，枕部與頸部的正常生理活動依賴于其解剖結構的穩(wěn)定性，包括內部的椎體、關節(jié)等和周圍的韌帶肌肉等。對應到“筋”和“骨”的說法，即要保證筋骨關系的穩(wěn)定性，確保“筋束骨，骨張筋[10]”，倘若筋骨關系失衡，病變往往隨之產生。如因關節(jié)錯位導致附近韌帶肌肉緊張，進一步擠壓椎間孔，導致枕大神經出口縮窄引起壓痛反應，造成患者頭枕部疼痛，正是骨失正位導致的筋失其柔。筋病可影響至骨，骨病必伴有不同程度的筋病。對于枕大神經痛而言，骨的因素主要包括關節(jié)紊亂，而筋的因素則包括肌肉及韌帶反射性緊張、痙攣，鍵性交叉纖維變形等。因此，恢復保證筋骨正常功能的骨正筋柔關系則為治療上述一類疾病的重要舉措。

2 正骨推拿的臨證思路

正骨推拿療法的臨證思路應不僅限于“筋骨并重”的治療思路，而是應以“筋骨并重，骨正筋柔”為原則，治療要點在正骨理筋，以達到“骨正筋柔”的平衡觀。通過按、揉、?、撥等手法先對拘結筋肉松解，再通過林氏正骨手法快速、有力、精確地瞄準病灶，予以恢復關節(jié)錯縫、筋肉痙攣、瘀腫疼痛等枕頸部不適，從而解除枕大神經走行過程中的壓迫。Vital等[11]認為，枕大神經痛是由于枕大神經過度伸展所致，并且這種伸展會隨著人們在工作中的伏案等屈曲動作。而在運動過程中加劇。Janis等[12]研究發(fā)現(xiàn)，54%的枕大神經和枕動脈具有解剖學上的交叉，且結構之間存在兩種形態(tài)類型，即枕大神經與枕動脈單個交叉，以及枕大神經與枕動脈以螺旋交織的形態(tài)存在，故血管搏動可能導致神經刺激，并且可能引發(fā)以枕骨區(qū)域為觸發(fā)點的頭痛。Ducic等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在大多數患有枕大神經痛引起的慢性頭痛患者中，針對枕大神經的神經松解能夠對頭痛患者起到安全、持久的疼痛緩解效果。因此，通過林氏正骨中的快速扳動技術與緩扳技術相配合的手法，使枕頸部可能出現(xiàn)的因椎骨錯位等造成的神經與血管交叉處纏繞、周圍肌肉的拘攣壓迫、創(chuàng)傷造成的炎癥刺激得以解除，使枕大神經的卡壓狀態(tài)得以舒緩，從而達到治療枕大神經痛的最佳狀態(tài)，順應“骨正則筋柔”的治療思想。

2.1 理筋手法

理筋手法是通過按、揉、?、撥等手法先對拘攣筋肉進行松解，糾正筋強直繃硬、骨偏曲錯位的失衡狀態(tài)，增強筋肉組織順應性，調節(jié)局部氣機升降，再緩解血流瘀阻的疼痛，從而提高枕頸部肌群的適應性，達到正骨前舒緩肌肉的目的?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“按其筋絡，以通郁閉之氣；摩其壅聚，以散郁結之腫，其患可愈?！崩斫钍址山獬d攣肌肉的拘結緊繃狀態(tài)，通過加快局部血液循環(huán)流通，促進炎癥的吸收排解，使局部軟組織損傷得以修復，同時筋骨間的神經卡壓得以解除，濡潤筋肉骨節(jié)，提高關節(jié)穩(wěn)定性，保持肌肉張力，減輕關節(jié)負重感。詳細操作步驟[14]如下：（1）患者取坐位端坐于治療椅上，醫(yī)師位于患者身后方便于進行手法操作；（2）醫(yī)師用一只手掌托舉住患者下頜，用以固定頭部保持穩(wěn)定；另一只手以各指指腹探查患者傷痛處；（3）醫(yī)師可通過視診等方式初步判斷患者筋肉結節(jié)處有無膚色變化、是否有腫脹等癥狀，其次在詢問患者證候的同時運用現(xiàn)代臨床醫(yī)療設備輔助檢查（如X線、CT、MRI等）；（4）在多方面技術綜合下，找到病癥的痛點或病灶陽性點等“筋結點”后，用大拇指順病變或筋肉痙攣走向部位的經筋線進行全線按、揉、?、推、挑刮等，做“十”字狀分筋理筋滑利手法，力量循序漸進，從輕到重，剛柔并濟。故在枕大神經走行區(qū)域運用林氏理筋手法使枕部及頸部的緊張肌肉得以舒張，發(fā)揮松筋止痛、展筋止攣的作用，初步理正筋出槽，松軟筋肉結聚狀態(tài)，解決頸枕部之受力不均的拮抗問題，使之得以進行下一步的正骨手法。

2.2 理筋手法的作用機制

林氏正骨的理筋手法主要以撥法為主，配合按、揉、?、彈等其他手法通過剝離頸椎關節(jié)粘連、松解肌肉痙攣，以此減少瘀阻結塊在筋節(jié)中的腫脹滯礙，初步截制痛覺傳導，從而達到初步整復輕微筋膜攣縮和偏斜的效果。閆學晶等[15]研究認為撥法具有3個效應：（1）切撥枕頸部肌肉時可將結節(jié)擠壓向骨面，使炎性結節(jié)破碎消散；（2）橫向彈撥肌肉與肌腱可松解、分離周圍的粘連組織和肌腱；（3）切撥時對肌腱內肌梭有刺激作用，通過此抑制前角運動神經元，從而起到抑制肌纖維收縮的作用，達到松肌的目的。因此在施行林氏正骨前的理筋中，通過橫向彈撥、縱向切撥，調整周圍肌群的異常解剖位置，撥法的效力同樣能有效緩解長期痙攣的筋肉卡壓枕大神經而導致的枕大神經痛。近年來功能性磁共振成像（fMRI）技術的快速發(fā)展亦能幫助臨床研究者們直觀探究推拿理筋手法在腦中產生的推拿效應機制。范志勇等[16]認為通過fMRI技術觀察實施理筋手法的操作時引發(fā)的腦區(qū)中鎮(zhèn)痛、愉悅回路的改變，使得疼痛傳遞通路的某些環(huán)節(jié)受到影響，可能是理筋所產生的中樞機制之一。配合fMRI技術探究頸枕部理筋手法的作用機制，能幫助科研及臨床醫(yī)學者深入探究頸枕部神經、血管、肌肉卡壓等的內在機理，實時跟蹤撥法作用于腦中的刺激信號變化，在時間和空間的分辨率上對撥法作用因子給予神經活動的影響進行更準確、可靠的定位，從而為臨床提供良好的解決思路。

2.3 林氏正骨手法

前期的理筋手法可有效緩解半棘肌、頭上斜肌、頭下斜肌、頭半斜肌、斜方肌等相關肌群的緊繃，調節(jié)椎體周圍筋膜、韌帶、肌腱、血管等軟組織的張力，減輕周圍組織對枕大神經的卡壓和刺激，在疏通經絡、調節(jié)氣機、活絡筋骨的基礎上，運用以“兇、猛、快、捷”醫(yī)武結合為特色的林氏正骨推拿術以解除枕大神經卡壓癥狀。林氏頸椎定點旋轉扳法詳細操作手法步驟[14]如下（以C1-C2的頸椎上段病變?yōu)槔海?）患者取坐位于治療椅上，雙眼向前平視，兩手自然下垂并握住治療椅扶手；（2）患者調節(jié)頸部位置，使頸椎屈曲約5°，并向左側旋轉約45°；（3）醫(yī)師站于患者后方偏左，用右手拇指按壓患者右側C1/C2間隙旁，其余四指環(huán)扣頸椎，用以穩(wěn)當所傷之處。左手手臂向前環(huán)繞患者下頜，手指略微撐開，貼緊患者枕后部固定，使患者左側顳部貼近醫(yī)師胸前，根據醫(yī)師自身脊柱以及肩關節(jié)的旋轉帶動患者頸椎向左、向后旋轉，逐漸增大角度；（4）在醫(yī)師主觀感受到有阻力感時，給予一個迅速沉實的力，此時可聽到“咔噠”聲，或手下有關節(jié)挪動感后，運用緩扳技術，操作手法、形式同快扳技術，多次運用緩扳手法進行旋轉拉伸2～3次，操作完畢。

2.4 林氏正骨手法的作用機制

Choi I等[2]認為對藥物治療無有效作用的枕大神經痛患者，可以考慮采用更多侵入性手術。但是諸如C2神經切斷術、C2至C3根減壓術等侵入性的手術會帶來嚴重風險，且在進行神經手術時因枕動脈與枕大神經之間粘連或接觸的空間關系，手術對枕動脈的損傷難以避免，不僅給醫(yī)師帶來操作難度，而且易對患者本身造成難以估計的傷害。而林氏正骨手法通過使用定點旋轉復位，將頭部轉至一側極限時，加上爆發(fā)力運用，使得頸椎旋轉前屈角度合理，讓病變的關節(jié)部位具有快速性、針對性、準確性地復位，使周圍的其他筋膜、肌腱等軟組織最大程度地減少損傷，具有操作用時短、安全性高、無創(chuàng)傷留痕的優(yōu)點。在Ko H C等[17]的研究中提到，枕大神經與枕動脈的病理性接觸減壓導致枕大神經痛立即緩解。故林氏正骨的快速扳法技術中亦是將錯位的關節(jié)、椎體的位置歸位回正常生理的平衡位置，從而對神經、肌肉、血管的牽張壓迫得以解除，使骨正不曲則筋自柔軟不強硬。應用中對力度的掌控、收放自如是治療枕大神經卡壓痛的關鍵，力求角度力度的最優(yōu)點能解除枕大神經卡壓帶來的頭枕部鈍痛、頭暈、惡心等不適感，因此能最大程度上減輕枕大神經痛帶來的枕頸部不適感。

3 臨證相關思考

（1）枕大神經痛可由數種原因引起，其中軟組織病變和寰樞關節(jié)錯位引起的枕大神經痛可歸屬于林氏正骨的治療范疇，而少見的神經鞘瘤、顱內血管等的異常壓迫枕大神經之病因，理應嚴格列為臨床禁忌癥；（2）吳山教授認為枕大神經痛常歸咎于風、寒、濕三氣侵襲足太陽膀胱經，在正骨推拿后用七味鎮(zhèn)痛通絡包（吳茱萸、桂枝等）熱敷后枕部有助于祛邪外出，同時熱敷后枕部之頸部肌肉起點有助于緩解部分患者出現(xiàn)的正骨推拿后軟組織輕度挫傷；（3）明確診斷是手法治療的前提，后枕部分布的枕神經，常有枕大神經、枕小神經、耳大神經、第三枕神經的交叉與重合，在臨床上不應將后枕部疼痛全部診斷為枕大神經痛，應通過各枕神經?？▔狐c定位以鑒別診斷；（4）林氏正骨手法操作時應通過患者頸部緊貼醫(yī)者胸部、患者雙手緊握座椅兩側、并轉移患者注意力，在不經意間施加穩(wěn)、準、巧、狠之力進行手法治療。

4 小結

林應強教授認為治療枕大神經痛可基于“筋骨并重，骨正筋柔”的治療思路，先通過理筋手法使病變部位肌肉逐漸松弛舒張，再運用以獨特爆發(fā)力為特點的林氏正骨手法，使骨及周圍軟組織的結構發(fā)生歸位性位移，解除骨曲筋硬的枕大神經壓迫性刺激，從而使骨正位、筋恢韌，達到調暢氣機、消腫祛瘀、筋骨和諧的完滿狀態(tài)，這就是“骨正筋柔”理論的體現(xiàn)。而fMRI作為一種新興的神經影像學方式，未來可運用fMRI技術深入挖掘林氏正骨在治療脊柱相關疾病的作用機制，以期推動推拿手法在臨床上的快速發(fā)展。