段 娜 梁 勇 陳夢平

(1 惠州市第三人民醫(yī)院眼科，廣東省惠州市 516000，電子郵箱：na-dn@163.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530021；3 鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南省鄭州市 450000)

眼外傷的類型以眼球鈍挫傷和穿通傷為主，嚴重的眼外傷常伴有角鞏膜裂傷、前房積血、虹膜根部離斷、晶狀體破裂或懸韌帶斷裂等眼前段損傷，部分患者常合并青光眼、角膜血染、外傷性白內障、玻璃體脫出等嚴重并發(fā)癥[1]，嚴重威脅患者視功能。對于保守治療無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的眼前段外傷患者應積極地進行手術治療。但對于前房凝血塊黏稠、與虹膜或晶狀體粘連明顯者，或外傷性白內障伴后囊膜破裂、玻璃體脫出者，傳統(tǒng)的前房穿刺沖洗術或白內障摘除的手術難度較大，難以較好地處理眼前段病變，且術中易損傷角膜內皮、虹膜、晶狀體等組織，增加了術中再出血的可能[2]。本研究采用前房維持器和微創(chuàng)玻璃體切除技術治療嚴重眼前段外傷患者，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2018年3月惠州市第三人民醫(yī)院收治的嚴重眼前段外傷患者35例(35眼)，其中男26例(26眼)，女9例(9眼)；年齡8～67(38.19±7.56)歲；眼外傷類型：鈍挫傷20例，穿通傷9例，破裂傷6例；并發(fā)癥：角鞏膜裂傷9例(其中色素膜脫出并玻璃體嵌頓者4例)，嚴重前房積血15例(按積血占前房的容量分級標準[3]：Ⅲ級6例、Ⅳ級9例)，虹膜根部離斷或虹膜撕裂致瞳孔變形者5例，外傷性白內障12例(其中無玻璃體脫出者5例，晶狀體破裂并玻璃體脫出至前房者7例)；保守治療無效或繼發(fā)高眼壓、角膜血染傾向者5例；傳統(tǒng)前房穿刺沖洗效果欠佳或再次出血者3例。術前視力為光感～手動/眼前，光定位準。所有患者術前均完善視力、裂隙燈檢查、眼壓、A/B超等檢查，部分患者行眼部CT及超聲生物顯微鏡檢查，排除角膜緣5 mm后的鞏膜裂傷口、晶狀體完全脫位、玻璃體嚴重積血混濁或球內異物以及視網膜脫離等嚴重合并傷。

1.2 手術方法 患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，眼球轉向鼻上方，3.5 cm長球后注射器抽取2.5 ml 2%利多卡因注射液和2.5 ml 0.75%丁哌卡因注射液混合，球后注射器針頭從眶下緣的中、外1/3交界處經皮膚刺入眶內，針尖緊靠眶下壁垂直進針，進入深度約2 cm碰到眶骨壁后，將進針方向向鼻上方傾斜約30°，進針深度達3.5 cm時，回抽無血即向肌錐內注射利多卡因、丁哌卡因混合麻醉藥2.5 ml。麻醉成功后開瞼器開瞼，3.0 mm穿刺刀于顳上(右眼)或鼻上(左眼)透明角膜緣做前房穿刺口，1.5 mm穿刺刀于顳下方透明角膜緣做前房穿刺口。顳下方角膜緣穿刺口置入前房維持器(Visitec公司，內徑0.3～0.7 mm)，自前房維持器向眼內灌注含地塞米松的林格氏液(每500 ml林格氏液含5 mg地塞米松)，使晶狀體和虹膜向后推移，加深前房。角鞏膜裂傷患者：前房維持器灌注下，前房注入少許黏彈劑，縫合角鞏膜裂傷口。前房積血患者：前房維持器灌注下，于顳上(右眼)或鼻上(左眼)前房穿刺口處伸入23 G玻璃體切割頭(美國愛爾康公司，型號：8065750949)，玻璃體切割頭盡量平行于虹膜表面，以100～150 mmHg負壓吸引、200～500次/min切割率切除前房黏稠的凝血塊。虹膜根部離斷或虹膜撕裂致瞳孔變形者：前房維持器灌注下，注入少許黏彈劑，于虹膜根部離斷部位角結膜緣鈍性分離約3 mm長球結膜及結膜下組織，暴露鞏膜，作1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，10-0聚丙烯縫線縫合固定離斷的虹膜根部于鞏膜層間。外傷性白內障患者：前房維持器灌注下，無玻璃體脫出者采用小白星超聲乳化儀(美國眼力健公司)乳化摘除混濁的晶狀體；晶狀體破裂及玻璃體脫出者聯(lián)合玻璃體切割頭切除破裂的晶狀體及脫出的玻璃體，并一期植入人工晶狀體。所有患者術后常規(guī)給予抗炎、止血等處理。

2 結 果

本研究35例嚴重眼前段外傷患者中，9例角鞏膜裂傷患者術中前房深度滿意，眼壓波動小，角鞏膜裂傷口均順利縫合；15例前房積血患者前房凝血塊均清除干凈，其中1例術中再次前房出血，升高灌注瓶垂直高度后出血停止；5例虹膜根部離斷或虹膜撕裂致瞳孔變形者均為術中發(fā)現(xiàn)，其中3例行手術修復，1例因虹膜根部離斷位于上方且范圍較小未行手術修復，另1例為顳上方周邊虹膜撕裂，該患者無復視故未行手術修復；12例外傷性白內障患者均行手術摘除白內障，術中聯(lián)合一期人工晶狀體植入10例，另2例患者因囊膜撕脫未能一期植入人工晶狀體，其中一期植入人工晶狀體的10例患者中，5例人工晶狀體植入囊袋內，3例因后囊膜破口較大或囊膜缺損故將人工晶狀體置于睫狀溝(其中1例術后第3天出現(xiàn)人工晶狀體嵌頓，再次手術調整人工晶狀體并單袢縫線懸吊固定，另一袢位于睫狀溝)，2例前后囊膜大部分缺失故行人工晶狀體懸吊；7例晶狀體破裂并玻璃體脫出至前房者中，6例行前段玻璃體切除，1例在前房維持器灌注下脫出的玻璃體自行回復。

出院時矯正視力≥0.8者11例、0.2～<0.8者18例、<0.2者6例。術后1周出現(xiàn)自發(fā)性前房出血患者2例，經藥物治療后積血完全吸收；術后10 d出現(xiàn)繼發(fā)性高眼壓7例，其中6例應用藥物及對癥處理后眼壓降至正常，1例行青光眼手術后眼壓控制可；術后3 d出現(xiàn)角膜內皮一過性皺褶水腫5例，局部應用糖皮質激素藥物及營養(yǎng)角膜藥物治療后1周內均修復,均未發(fā)生角膜內皮失代償，角膜內皮計數在1 500～2 200 /mm2。

3 討 論

嚴重的眼前段損傷常見的有角鞏膜裂傷、虹膜根部離斷或虹膜撕裂、前房積血、懸韌帶受損、晶狀體破裂或外傷性白內障、玻璃體脫出等?，F(xiàn)就部分眼前段損傷的手術治療方法及操作要點分析如下。

3.1 角鞏膜裂傷 此病變在眼外傷的患者中最多見，嚴重的角鞏膜裂傷(裂傷口≥5 mm)常伴有前房變淺或消失，甚至大量前房積血、晶狀體前囊膜破裂、大量晶狀體皮質溢出、眼壓升高或低眼壓等，此類患者若一期手術處理不當，可導致嚴重的并發(fā)癥[4]。對于此類患者，應在傷后盡快行手術治療，術中采用前房維持器灌注，前房注入少許黏彈劑不但可較好地維持前房深度，穩(wěn)定眼內壓，擴大操作空間，還可避免縫合過程中手術器械直接接觸而損傷角膜、晶狀體、虹膜或房角組織，從而避免二次損傷。

3.2 前房積血 前房積血是眼前段損傷最常見且需處理的病變，該損傷常合并其他眼部損害。當凝血塊及血影細胞阻塞小梁網或合并有房角、睫狀體損傷時都可出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼[2]。當嚴重的前房積血與高眼壓持續(xù)存在時，可導致角膜血染。因此，外傷性前房積血治療的原則是制止初期出血，防止繼發(fā)性出血，減少繼發(fā)性青光眼等后期并發(fā)癥。有學者認為，傷后1周保守治療無效或患者眼壓難以控制或出現(xiàn)角膜血染傾向時應積極手術治療[5]。傳統(tǒng)的角膜緣內前房穿刺并用平衡鹽液行前房沖洗的手術方法，雖可多次反復進行，但當積血嚴重時難以清除徹底。本研究15例外傷性前房積血患者均為Ⅲ～Ⅳ級前房積血，血凝塊較大、黏稠濃厚，用鑷子夾取凝血塊或擴大切口清除積血塊時易損傷角膜內皮、虹膜和晶狀體等。而采用前房維持器做前房灌注，23 G玻璃體切割儀抽吸粘連緊密的凝血塊并左右擺動使其松解，再行切除，對虹膜無牽拉，為穩(wěn)定持續(xù)的前房灌注提供了安全的手術操作空間，大大降低了手術器械損傷眼內其他組織的可能性。同時，灌注液中加入地塞米松可以加強局部抗炎效果，術后前房炎癥反應較輕，這也是外傷后繼發(fā)性高眼壓患者的眼壓能短時間內降至正常范圍的重要原因。

3.3 虹膜根部離斷或虹膜撕裂 該病變是另一常見的眼前段外傷，因虹膜根部與睫狀體連接處比較薄弱，并且伸展拉緊，當出現(xiàn)嚴重眼前段外傷時，巨大的沖擊力使虹膜向后房壓陷，易導致周邊虹膜撕裂或虹膜根部發(fā)生離斷[6]。若離斷范圍>1/4象限，或患者出現(xiàn)單眼或雙眼復視、畏光等，可考慮手術治療[7]。對于此類患者，本研究采用前房維持器灌注并在前房注入黏彈劑，可較好地避免眼壓波動過大，保持穩(wěn)定的前房深度，避免了縫合過程造成前房繼發(fā)出血的可能，且縫合完畢后黏彈劑較易清除，降低了黏彈劑殘留所致高眼壓或感染風險。

3.4 外傷性白內障 本研究12例外傷白內障患者(其中5例無玻璃體脫出，7例晶狀體破裂并玻璃體脫出至前房)眼部正常解剖結構消失，前房變淺，眼壓升高，部分患者晶狀體皮質溢出至前房，囊膜不完整或玻璃體脫出，使手術難度增大。傳統(tǒng)的白內障摘除手術都存在晶狀體脫位至玻璃體腔或玻璃體脫出加重的風險，并且對晶狀體破裂的患者，傳統(tǒng)白內障摘除手術會牽拉前囊膜或擠壓破裂的后囊，導致破口增大，使本已受損的囊膜撕裂加重，增加一期或二期人工晶狀體植入手術困難[8]。對于無玻璃體脫出患者，本研究采用前房維持器灌注下的白內障超聲乳化摘除術，該術式能維持術中前房深度，使眼壓穩(wěn)定，增加了手術安全性，且灌注液持續(xù)進入前房，可維持術中瞳孔大小，有利于乳化晶狀體核，避免因前房波動大造成囊膜損傷。對于晶狀體破裂并玻璃體脫出者，當發(fā)現(xiàn)其后囊膜不完整或玻璃體與晶狀體后囊膜、皮質粘連緊密時，可以采用23 G玻璃體切割頭切除晶狀體核及皮質，修整破裂的囊膜，同時徹底切除脫出的玻璃體，大部分患者仍能一期植入人工晶狀體。該術式避免了對已破裂的晶狀體囊膜造成牽拉，尤其是在后囊膜不完整的情況下，避免了后囊膜破口的擴大，大大降低了晶狀體脫位至玻璃體腔的風險，且灌注液持續(xù)沖洗，可更好地完全清除晶狀體皮質，減少黏彈劑的使用，避免了對角膜的熱損傷[9-10]。前房維持器灌注下白內障超聲乳化摘除術或聯(lián)合玻璃體切割儀的手術方式比傳統(tǒng)的手術方式有更好的前房穩(wěn)定性和安全性，對玻璃體及視網膜擾動極小，大大降低了術后增殖性玻璃體視網膜病變的發(fā)生概率[11]。另外，術中還可根據前房情況及時調整灌注瓶高度，當發(fā)現(xiàn)后囊膜不完整時，適當調低灌注瓶高度，降低灌注壓力。同時23 G玻璃體切割頭的透明角膜緣穿刺口可快速自閉，無須縫合，大大降低了術后異物感，減少了術后角膜散光的發(fā)生[12]。

我們認為，應用前房維持器和玻璃體切割儀治療嚴重眼前段外傷時應注意以下幾點：(1)放置前房維持器的透明角膜緣穿刺口不應超過2 mm[9]，以免切口過大導致前房漏水；(2)前房維持器針頭應斜面向下進入眼內，避免水流沖擊損傷角膜內皮；(3)對于貼近晶狀體面的凝血塊應先注入少許黏彈劑，再用玻璃體切割頭抽吸凝血塊并使其松解后切除；(4)對于前房充滿積血或外傷導致眼部解剖結構紊亂時，應使玻璃體切割頭側面或背離虹膜及晶狀體以避免對虹膜及晶狀體損傷；(5)對外傷性白內障無玻璃體脫出患者行超聲乳化手術時，選用管腔內徑0.5～0.7 mm、流速較大的前房維持器，可以更好地維持前房深度，前房密閉性好及眼內壓穩(wěn)定均有利于連續(xù)環(huán)形撕囊及乳化晶狀體；(6)對于晶狀體破裂或后囊膜不完整患者，在晶狀體摘除術中聯(lián)合23 G玻璃體切割頭從角膜入路切除晶狀體及溢出的玻璃體時，應密切觀察前房情況，及時調整灌注瓶高度及進入眼內的灌注液體量；同時，若眼后段壓力突然增大導致前房變淺或消失，可做鞏膜穿刺口切除部分前段玻璃體以降低前房的壓力，維持前房深度。

綜上所述，在嚴重眼前段外傷中應用前房維持器聯(lián)合玻璃體切割儀治療安全有效，具有術中前房深度及眼內壓穩(wěn)定、前房積血清除徹底、術后葡萄膜炎反應輕、角膜失代償發(fā)生率低、術后視力提高幅度大等優(yōu)點。