沃琪 任咪 張金彥 徐軍明

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)根據(jù)病情進(jìn)程可分為單純性脂肪變性、脂肪性肝炎、進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化。NAFLD已成為許多發(fā)達(dá)國(guó)家最常見的慢性肝病。美國(guó)國(guó)家器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)/移植受者科學(xué)登記處(OPTN/SRTR)的最新年度報(bào)告顯示，丙型肝炎病毒(HCV)感染不再是肝移植最常見的指征，取而代之的首要指征是“其他/未知病因”的肝病，最終因?yàn)樵撝刚鞫邮芨我浦驳娜藬?shù)也最多[1]。而大多數(shù)被歸類為其他/未知肝病的病例就是NAFLD。標(biāo)志著肝移植適應(yīng)證正向以NAFLD為主的非傳染性肝臟疾病時(shí)代過渡。

肥胖是導(dǎo)致NAFLD的最常見危險(xiǎn)因素。NAFLD患者通常表現(xiàn)為代謝綜合征，主要有2型糖尿病、血脂異常和高血壓。這些患者的死亡原因中心血管并發(fā)癥居第一位，肝臟病變居第二位[2]。據(jù)評(píng)估，美國(guó)每年用于NAFLD相關(guān)疾病的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1 030億美元，患者人群以45～65歲為主[3]。NAFLD作為一種代謝性疾病，并發(fā)癥多，治療費(fèi)用高昂，其應(yīng)對(duì)與控制極具挑戰(zhàn)性。

對(duì)于需要接受肝移植的肥胖和NAFLD患者，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前處理方案。術(shù)前減肥方案通常由于肝功能失代償而受到限制，而且減肥過程中將可能加重這些患者肌肉萎縮、虛弱和營(yíng)養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)。雖然在肝移植術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行袖狀胃切除減肥手術(shù)均有一定成效，但至今因統(tǒng)計(jì)樣本量太小而無(wú)法給出指導(dǎo)性建議。在等待肝移植的成人患者中，術(shù)前死亡率NAFLD患者所占比例最高[1]。在圍手術(shù)期，肥胖患者發(fā)生非手術(shù)性膽道并發(fā)癥、傷口感染裂開以及全身感染的機(jī)率更高，并且住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。值得注意的是，BMI <40 kg/m2的肥胖患者的生存期和移植物存活率與體型正常者無(wú)明顯差異。而當(dāng)BMI> 40 kg/m2時(shí)，肥胖患者的5年移植物存活率和生存期明顯降低。因此美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)和美國(guó)移植學(xué)會(huì)將BMI> 40 kg/m2列為肝移植的相對(duì)禁忌證[4]。

鑒于NAFLD已成為美國(guó)肝移植手術(shù)的主要指征，以及肥胖對(duì)肝移植預(yù)后的負(fù)面影響，Parikh及其同事評(píng)估了當(dāng)前肥胖和NAFLD在等待肝移植名單中增加的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，并預(yù)測(cè)NAFLD對(duì)未來(lái)等待肝移植人數(shù)增長(zhǎng)所造成的負(fù)擔(dān)[5]。他們采用2000年至2014年的OPTN、UNOS、行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(BRFSS)以及1999年至2014年國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查(NHANES))等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)來(lái)確定以往歷年新增肝移植等待人數(shù)和全國(guó)范圍及各地區(qū)肥胖流行情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2000年至2014年期間，美國(guó)肥胖人口總體增加44.9%。肝移植等待名單上的NAFLD相關(guān)人數(shù)也從2000年的391例增加到2014年的1 605例。有趣的是，NAFLD相關(guān)的移植等待名單的增加數(shù)量，可通過9年前肥胖的患病率進(jìn)行推算。據(jù)此趨勢(shì)估計(jì)，到2025年，美國(guó)肥胖成年人口將增加到9 200萬(wàn)以上。2016年至2030年，NAFLD相關(guān)等待肝移植人數(shù)預(yù)計(jì)將增加55.4%(1 354人至2 104人)。由此，Parikh得出結(jié)論，由于未來(lái)10年美國(guó)肥胖人群的增加，NAFLD患者對(duì)肝移植的需求預(yù)計(jì)將會(huì)顯著增多。

雖然以往也有類似結(jié)果報(bào)道，但Parikh等的報(bào)道由于采用數(shù)據(jù)巨大且完整，無(wú)疑更有說服力，他們通過對(duì)現(xiàn)有最完整的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，得出肥胖患病率和肝移植等候名單新增人數(shù)的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)肥胖者進(jìn)展為NAFLD患者大約需要9年。值得注意的是，由于HCV感染導(dǎo)致的肝硬化等并發(fā)癥顯著下降預(yù)計(jì)要到下一個(gè)10年才會(huì)出現(xiàn)，因此慢性肝病的負(fù)擔(dān)仍將繼續(xù)增加?？傮w而言，這是一項(xiàng)非常有意義的研究，非?？陀^地展示了未來(lái)數(shù)年肥胖與NAFLD給醫(yī)保帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)。

肥胖者和NAFLD相關(guān)肝移植數(shù)量的增加預(yù)示著今后肝臟病學(xué)的實(shí)踐方向?qū)l(fā)生根本性改變。首先，肝病學(xué)家應(yīng)該象對(duì)待肝炎病毒那樣，在解決肥胖流行病學(xué)方面發(fā)揮重要作用，并參與包括兒童患者在內(nèi)的公共衛(wèi)生工作，以遏制肥胖發(fā)病率不斷上升這一現(xiàn)象。其次，由于NAFLD是一種代謝性疾病，伴有諸如糖尿病等其他系統(tǒng)并發(fā)癥。因此治療上需要肝病學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師、內(nèi)分泌學(xué)家、心理學(xué)家、內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)生等多學(xué)科協(xié)同合作，共同開展疾病預(yù)防和干預(yù)治療。目前大多數(shù)醫(yī)療中心都已開展多學(xué)科治療模式，其中具有多學(xué)科工作經(jīng)驗(yàn)的肝病學(xué)家應(yīng)在這個(gè)治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，肝病學(xué)家以及多學(xué)科肥胖團(tuán)隊(duì)的所有成員均應(yīng)接受關(guān)于健康生活方式指導(dǎo)的專業(yè)培訓(xùn)，從而為肥胖患者提供更加專業(yè)的健康生活管理建議，這些建議無(wú)疑有助于改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。具備肝硬化等慢性疾病管理經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)將能幫助NAFLD患者提高生活質(zhì)量、控制花費(fèi)，增加效能和改善預(yù)后等。由于醫(yī)保支付更加強(qiáng)調(diào)性價(jià)比，因此控制醫(yī)保的成本變得至關(guān)重要，這使得進(jìn)一步發(fā)展針對(duì)肥胖和NAFLD的多學(xué)科治療模式迫在眉睫。最后，無(wú)論伴或不伴NAFLD，肥胖導(dǎo)致的肝移植等待名單的增加可能給美國(guó)的肝臟移植工作帶來(lái)巨大的財(cái)政壓力。由于肥胖患者的肝移植手術(shù)并發(fā)癥更為復(fù)雜，因此需要不斷的技術(shù)創(chuàng)新來(lái)應(yīng)對(duì)，包括移植等待階段的治療(即內(nèi)鏡和/或藥物治療肥胖的方法)、 圍手術(shù)期護(hù)理轉(zhuǎn)移至門診(包括積極的傷口護(hù)理)以及多學(xué)科肥胖團(tuán)隊(duì)積極參與術(shù)后管理等，唯有如此才能在提高療效的同時(shí)控制費(fèi)用。

當(dāng)前在我國(guó)HBV感染仍是引起肝病的最常見原因，HBV感染導(dǎo)致的肝硬化和肝癌也是國(guó)內(nèi)最常見的肝移植適應(yīng)證。但隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及生活水平的顯著提高，國(guó)內(nèi)肥胖及NAFLD相關(guān)肝病增長(zhǎng)速度之快同樣令人擔(dān)憂，因NAFLD而接受肝移植的比率也在不斷升高。身處當(dāng)前非傳染性肝病劇增的過渡時(shí)期，我們認(rèn)為肝病學(xué)家在調(diào)整臨床工作方向的同時(shí)，其作用不僅僅是對(duì)肝病及其并發(fā)癥進(jìn)行直接治療，而且還應(yīng)在針對(duì)肥胖的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。