張曉麗 岑福柱 譚廣萍 楊海艷

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院婦產(chǎn)科，柳州市 545005，電子郵箱：xiaolizhang2003@163.com)

【提要】 子宮腺肌病是影響育齡婦女生殖健康的常見疾病，其診治尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)是主要治療方式之一。手術(shù)治療分為根治性子宮切除術(shù)及保留子宮的保守性手術(shù)，保守性手術(shù)可保留子宮完整性及生育功能，因此受到學(xué)者及患者關(guān)注，但其術(shù)后高復(fù)發(fā)率、低生育率及存在妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)一直是臨床棘手問(wèn)題。本文將從近年來(lái)子宮腺肌病各種手術(shù)治療方式及各術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)、臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述。

子宮腺肌病是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)浸潤(rùn)子宮肌層，在性激素影響下發(fā)生周期性出血而形成的局限性或彌漫性肌層內(nèi)病變。該病發(fā)病率高達(dá)10%～70%，好發(fā)于育齡期婦女，且發(fā)病率有增高、年輕化趨勢(shì)[1]，臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、不孕、經(jīng)量增多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前臨床上治療子宮腺肌病的原則為減輕和消除癥狀，減滅和去除病灶，改善和促進(jìn)生育，避免和減少?gòu)?fù)發(fā)，根據(jù)患者年齡、癥狀、病變范圍、生育需求和既往治療施行個(gè)體化治療，包括藥物、手術(shù)、介入及助孕等[2]。藥物及手術(shù)治療是目前子宮腺肌病的主要治療方式，藥物治療近期療效明顯，但停藥后易復(fù)發(fā)且有一定副作用。手術(shù)治療分為根治性子宮切除術(shù)及保留子宮的保守性手術(shù)，前者包括全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)，后者包括子宮體楔形切除術(shù)、腺肌癥病灶切除術(shù)、宮腔鏡下內(nèi)膜切除術(shù)、子宮神經(jīng)根離斷術(shù)等。越來(lái)越多的年輕育齡子宮腺肌病患者迫切希望保留子宮完整性和生育能力，但保守性手術(shù)術(shù)后的高復(fù)發(fā)率及低生育率一直是臨床棘手問(wèn)題。近些年子宮腺肌病手術(shù)治療方面取得廣泛進(jìn)展，但仍未形成臨床共識(shí)。本文就近年來(lái)子宮腺肌病的各種手術(shù)治療方式及各術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)、臨床應(yīng)用等進(jìn)行綜述。

1 根治性子宮切除術(shù)

根治性子宮切除術(shù)從根本上解決了子宮腺肌病導(dǎo)致的痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多等嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的癥狀，是最有效、最徹底的手術(shù)方式，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)3.2%～3.8%[3-4]。根治性子宮切除術(shù)中切斷子宮動(dòng)脈上行支，會(huì)影響卵巢正常血供；術(shù)中切除宮頸會(huì)損傷宮頸周圍組織；尤其陰部神經(jīng)，術(shù)后陰道縮短3～4 cm，盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后性生活及排尿異常，生活質(zhì)量下降。女性性高潮有內(nèi)部和外部?jī)煞N類型。內(nèi)部性高潮發(fā)生在陰莖壓在宮頸并產(chǎn)生一定壓力時(shí)，子宮頸切除后會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部性高潮消失。外部性高潮主要來(lái)源于陰蒂并依賴陰部神經(jīng)傳遞感覺，然而全子宮切除術(shù)損傷陰部神經(jīng)，可導(dǎo)致外部性高潮減弱[5]。次全子宮切除術(shù)保留了宮頸及其周圍組織、陰道及盆底器官完整性，患者性生活質(zhì)量?jī)?yōu)于全子宮切除術(shù)，但存在直腸子宮陷凹異位病灶殘留、宮頸殘端病變等風(fēng)險(xiǎn)。這兩種術(shù)式適用于年齡偏大、無(wú)生育要求、癥狀嚴(yán)重且藥物治療效果欠佳或藥物禁忌的患者，尤其是合并子宮內(nèi)膜病變高危因素者，如肥胖、糖尿病、內(nèi)膜腫瘤家族史等。

2 保留子宮的手術(shù)治療

2.1 子宮體楔形切除術(shù) 子宮體楔形切除術(shù)是在兩宮角內(nèi)側(cè)1～1.5 cm處避開子宮動(dòng)脈上行支縱向切開子宮前后壁，峽部、中部子宮前后壁肌層及宮體內(nèi)膜被切除，連續(xù)縫合前后壁肌層及漿肌層后成形子宮[6]。該手術(shù)切除范圍與全子宮切除術(shù)相近，療效優(yōu)于單純病灶切除術(shù)，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率約為14.6%[7]。該術(shù)式保留了宮頸并保持陰道及盆底神經(jīng)的完整性，保證了子宮動(dòng)脈對(duì)卵巢的血供，術(shù)后形成小子宮維持少量月經(jīng)來(lái)潮，對(duì)患者性功能、卵巢血運(yùn)、心理健康狀態(tài)、盆底解剖結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響。但成形后的子宮肌層薄弱，宮腔狹小變形，對(duì)生育的影響幾乎等于子宮切除術(shù)，僅迎合了患者心理層面“保留子宮”的愿望。此外，該術(shù)式操作復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)面大，切除面積不夠充分時(shí)存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)月經(jīng)量過(guò)多、痛經(jīng)癥狀重、病變彌散并且希望保留子宮但無(wú)生育要求的女性而言，子宮體楔形切除術(shù)是一種比較理想的全子宮切除術(shù)的替代方式。

2.2 子宮腺肌病病灶切除術(shù) 子宮腺肌病病灶切除術(shù)通過(guò)切除病灶，減少病變子宮肌層以改善癥狀，增加患者妊娠機(jī)會(huì)。與單純使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑相比，保守手術(shù)或聯(lián)合治療在治療癥狀性子宮腺肌病時(shí)能提供更有效、更持久的癥狀控制，且對(duì)患者生育功能的改善更為顯著[8-9]。對(duì)年輕、有生育要求、藥物保守治療無(wú)效及強(qiáng)烈希望保留子宮的嚴(yán)重子宮腺肌病患者，尤其是局灶性子宮腺肌瘤及囊性子宮腺肌病患者，病灶切除術(shù)是有效的治療方法，但對(duì)彌漫性子宮腺肌病可能并不適合。子宮腺肌病病變與周圍正常組織無(wú)明顯界限，子宮病灶切除術(shù)的切除范圍無(wú)法明確限定，難以徹底消除病灶，單純病灶切除術(shù)后2年復(fù)發(fā)率高達(dá)39.5%[10]。切除病灶過(guò)多將導(dǎo)致正常子宮肌層及內(nèi)膜大量丟失，殘留子宮創(chuàng)面張力大、縫合止血困難，引起出血、血腫甚至動(dòng)靜脈瘺形成，遠(yuǎn)期子宮創(chuàng)面愈合不佳、容積縮小，在妊娠期、分娩期易出現(xiàn)流產(chǎn)、胎盤粘連或植入、子宮破裂等不良妊娠結(jié)局。故對(duì)于有生育要求者，病灶切除范圍及子宮內(nèi)膜的保護(hù)顯得極其重要，需避免縫扎兩側(cè)宮角部及子宮動(dòng)脈；可肌層多層折疊縫合加固子宮肌壁，并注意預(yù)防術(shù)后感染；對(duì)病灶較大者，建議行經(jīng)腹腺肌病病灶切除手術(shù)，術(shù)后妊娠分娩時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠[11]。目前腺肌病病灶切除術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)、妊娠方式的選擇及圍生期母嬰監(jiān)測(cè)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。自1952年Hyams[12]首次描述子宮腺肌病病灶切除術(shù)至今，已有多種衍生術(shù)式應(yīng)用于臨床，如橫向H形法[13]、不對(duì)稱法[14]、三葉瓣法[15]、子宮肌層剝離法[16]等，但這些手術(shù)方法技術(shù)難度大，仍存在妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)和一定的復(fù)發(fā)率。為此國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)手術(shù)切除、縫合技巧進(jìn)行不斷改良。黃瓊施等[17]采用改良雙瓣法病灶切除術(shù)治療彌漫性子宮腺肌病患者，其血清糖類抗原125、子宮大小、經(jīng)量和痛經(jīng)程度較術(shù)前顯著改善，術(shù)后1年15例患者宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜、宮腔形態(tài)未見異常，為妊娠提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，但5例有生育要求的患者在隨訪期內(nèi)未觀察到妊娠。研究顯示，經(jīng)腹改良H形病灶切除術(shù)術(shù)中放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，術(shù)后1個(gè)月患者痛經(jīng)完全緩解率達(dá)54%，月經(jīng)量、子宮體積及血清糖類抗原125水平也顯著減小[18]。該研究中2例有生育要求者術(shù)后12個(gè)月取出左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，其中1例于術(shù)后36個(gè)月體外受精-胚胎移植受孕，雙胎妊娠至孕34周行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出兩個(gè)健康新生兒，孕期無(wú)胎盤植入、黏連及子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在不切除子宮的前提下，子宮腺肌病病灶去除范圍不斷擴(kuò)大，在改善痛經(jīng)、經(jīng)量增多及不孕等癥狀方面，短期療效顯著，一定程度降低了復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，但保守手術(shù)不可能去除全部病灶，殘留的微小病灶仍存在繼續(xù)生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)的可能，故長(zhǎng)期療效有待證實(shí)[19]。子宮腺肌病保守手術(shù)術(shù)后妊娠率的改善及安全性的評(píng)估，還需進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本、前瞻性的臨床研究。更多學(xué)者主張?jiān)诓≡钋谐g(shù)前或術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用藥物治療，以降低手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)[20]。術(shù)中亦可聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)[21]、子宮神經(jīng)根離斷術(shù)[22]等輔助手術(shù)提高療效。

2.3 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù) 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子宮腺肌病是子宮基底層內(nèi)膜腺體浸潤(rùn)、向下生長(zhǎng)和內(nèi)陷于子宮平滑肌層并增生的結(jié)果，其主要病變位于子宮內(nèi)膜下肌層[23]。通過(guò)熱球、冷凍或射頻消融等方式破壞內(nèi)膜全層及其下方2～3 mm淺肌層，術(shù)后經(jīng)量顯著減少甚至閉經(jīng)，痛經(jīng)亦可緩解。Philip等[24]采用宮腔鏡下諾舒射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療43例異常子宮出血的子宮腺肌病患者(其中33例合并痛經(jīng))，術(shù)后6個(gè)月、3年的子宮出血及痛經(jīng)緩解率分別為93%和67%、61%和52%，治療有效者3年內(nèi)子宮出血及痛經(jīng)復(fù)發(fā)率分別為25.6%、9.1%。最終8例因異常子宮出血或痛經(jīng)癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)行全子宮切除術(shù)，提示子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)在治療子宮腺肌病相關(guān)的痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多癥狀方面均有效，但隨著時(shí)間推移其治療效果下降。宮腔鏡內(nèi)膜去除術(shù)治療子宮腺肌病療效與患者年齡、術(shù)前子宮大小、病灶范圍及浸潤(rùn)深度等有關(guān)，患者年齡越小、子宮體積越大、合并子宮腺肌瘤、病灶范圍越廣泛、浸潤(rùn)越深，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高[24-25]，Mengerink等[26]研究顯示，在宮腔鏡諾舒射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療失敗后行子宮切除術(shù)，切除的子宮標(biāo)本病理學(xué)檢查顯示深部子宮腺肌病更多見。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù)的手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可在門診手術(shù)室開展，成本效益優(yōu)于子宮切除術(shù)。對(duì)月經(jīng)過(guò)多、無(wú)生育要求且病變范圍較淺的近絕經(jīng)期婦女，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)也是一種較好選擇。但對(duì)于病灶浸潤(rùn)度>2.5 cm者，不推薦該術(shù)式，此外復(fù)發(fā)患者再次行宮腔鏡下內(nèi)膜切除術(shù)的療效也需進(jìn)一步評(píng)估。

2.4 子宮神經(jīng)根離斷術(shù) 腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)(laparoscopic presacral neurectomy，LPSN)和子宮神經(jīng)阻斷術(shù)(uterine nerve ablation,UNA)通過(guò)切斷骶前神經(jīng)或骶神經(jīng)阻斷子宮痛覺傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到緩解痛經(jīng)的目的，但手術(shù)若傷及支配直腸或膀胱的神經(jīng)分支，則會(huì)發(fā)生直腸、膀胱功能障礙，如便秘、尿潴留等。LPSN和UNA用于治療中央型痛經(jīng)的有效率達(dá)75%～80%，LPSN相比UNA對(duì)疼痛緩解更為明顯，但切斷的子宮神經(jīng)范圍有限且缺乏充足的循證依據(jù)，治療效果頗受質(zhì)疑；加上手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率高，更加限制了該術(shù)式廣泛的臨床應(yīng)用[22]。目前子宮神經(jīng)根離斷術(shù)主要作為非獨(dú)立術(shù)式，嘗試性地應(yīng)用于子宮腺肌病保留子宮的手術(shù)中，以提高緩解痛經(jīng)療效。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，子宮腺肌病患者不僅要求解除病痛，還對(duì)保留生育、生理功能、改善生活質(zhì)量提出了更高要求。根治性子宮切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)癥狀緩解最有優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后患者喪失生育能力，生活質(zhì)量在一定程度上受到影響。而保守手術(shù)保留子宮，保留患者生育功能，但復(fù)發(fā)率較高，因此推薦術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合藥物治療長(zhǎng)期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)。如何在保留生育功能、卵巢功能和盆底功能的前提下，降低子宮腺肌病的術(shù)后復(fù)發(fā)率，仍需繼續(xù)探索。