陳芳，王欣，張佟，葉紅

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的遠期并發(fā)癥之一，其實質(zhì)是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮壁切口局部缺損或瘢痕愈合不良。研究顯示，由于高危妊娠、胎兒窘迫、胎位異常等原因，目前我國剖宮產(chǎn)率仍高居30%以上，而一次剖宮產(chǎn)可使61%的患者出現(xiàn)不同程度的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室[1]。隨著我國二胎政策的全面放開，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者再妊娠意愿人群激增，然而文獻顯示該類患者特別是重度憩室患者，一旦妊娠子宮破裂的風(fēng)險將由1%升至5%，嚴(yán)重影響母兒健康[2]。因此，越來越多的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者面臨手術(shù)修補的需求。對于手術(shù)修補的剖宮產(chǎn)切口憩室厚度目前尚無統(tǒng)一規(guī)范，一般認為≥3 mm無需修補，2.5～3 mm不推薦修補，而多以憩室厚度≤2.5 mm或≤2 mm作為手術(shù)修補指征。臨床上關(guān)于剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補術(shù)式多樣，最佳的手術(shù)方案應(yīng)能準(zhǔn)確定位并充分去除瘢痕，良好對合縫合切口，基本恢復(fù)子宮下段解剖結(jié)構(gòu)。2017年10月—2018年10月期間，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）婦科微創(chuàng)中心采用改良式宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對21例有再生育需求的剖宮產(chǎn)切口憩室厚度≤2 mm患者進行瘢痕修補，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年10月—2018年10月于我院婦科微創(chuàng)中心采用改良式宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)進行瘢痕修補的有再生育需求的剖宮產(chǎn)切口憩室患者21例，年齡26～38歲，平均（33.0±3.2）歲。其中全部患者均有1次剖宮產(chǎn)史，3例患者剖宮產(chǎn)時同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，2例患者既往有開腹闌尾切除術(shù)史。剖宮產(chǎn)切口均為子宮下段橫向切口；剖宮產(chǎn)切口憩室底部漿肌層最薄處厚度≤2 mm，全部患者均有再生育意愿。病程最短為10個月，最長為7年，中位病程為26個月。所有患者在剖宮產(chǎn)前經(jīng)期一般為3～7 d，剖宮產(chǎn)后18例患者開始出現(xiàn)不同程度的經(jīng)期延長，經(jīng)期持續(xù)8～20 d，3例患者月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，經(jīng)期較前延長，但仍≤7 d。其中有10例患者曾服用短效避孕藥保守治療3～6個月，經(jīng)期得到改善，停藥后再次出現(xiàn)經(jīng)期延長。所有患者均在門診經(jīng)超聲監(jiān)護下宮腔鏡檢查明確診斷剖宮產(chǎn)子宮切口憩室，并在宮腔注水下經(jīng)超聲測量憩室底部漿肌層厚度為1～2 mm。經(jīng)患者知情同意，實施修補手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式與體位 全身靜脈復(fù)合麻醉?；颊呷∑脚P位置入主Trocar后，取頭低腳高位，直視下置入輔助Trocar。

1.2.2 改良手術(shù)過程 ①放置帶有螺旋舉宮杯的舉宮器，將子宮體平舉向患者頭側(cè)端，分離粘連后打開膀胱返折腹膜，下推膀胱至宮頸內(nèi)口處，暴露子宮下段；②經(jīng)宮頸置入宮腔鏡，于子宮前壁定位剖宮產(chǎn)子宮切口憩室位置，減弱腹腔鏡光源，行宮腹腔鏡聯(lián)合透光試驗，準(zhǔn)確定位憩室薄弱區(qū)并在腹腔鏡下標(biāo)記；③撤出舉宮器，放置簡易舉宮器鉗夾宮頸，助手上推宮頸，于腹腔鏡下充分暴露子宮下段，于標(biāo)記處切開子宮下段薄弱區(qū)全層，冷剪刀徹底剪除憩室部瘢痕，暴露新鮮創(chuàng)面；④助手一手上推宮頸，另一手置入8號擴宮棒至宮頸管處，以不超過新鮮創(chuàng)面為宜，并同時上挑宮頸，此時宮頸上抬、宮體上段后仰，可充分顯示創(chuàng)面及子宮內(nèi)膜后壁，以1-0可吸收線間斷全層縫合子宮黏膜層、漿肌層，可完全避免縫合子宮后壁；⑤再次行宮腔鏡檢查，確認憩室完全修復(fù)，創(chuàng)面平整。術(shù)后留置尿管48 h，預(yù)防感染。術(shù)后4～5 d出院，要求患者術(shù)后嚴(yán)格避孕1年。

1.3 療效評估 于術(shù)后1、3和6個月及1年進行隨訪，內(nèi)容包括：術(shù)后異常子宮出血癥狀恢復(fù)情況、術(shù)后3個月行經(jīng)陰道超聲檢查了解子宮下段憩室恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗；定性資料用率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中見所有子宮均為后傾后屈位，膀胱返折腹膜與子宮下段均存在不同程度的粘連。21例患者手術(shù)時間40～70 min，中位手術(shù)時間45 min；術(shù)中出血量30～100 mL，中位術(shù)中出血量60 mL。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室位于宮頸內(nèi)口上方水平10例，宮頸內(nèi)口水平8例，子宮下段近圓韌帶附著水平3例。術(shù)后病理結(jié)果示：子宮內(nèi)膜增生改變，子宮肌層見纖維瘢痕，局部慢性炎癥。21例患者均無手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹及輸血。21例患者月經(jīng)復(fù)潮后門診隨訪6～14個月，中位隨訪時間9個月。全部患者術(shù)前經(jīng)期7～20 d，平均（11.2±3.5）d，術(shù)后經(jīng)期明顯縮短[4～10 d，平均（6.0±1.2）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.79，P=0.00）。術(shù)前憩室肌層厚度為 1～2 mm，平均（1.59±0.30）mm，術(shù)后3個月行經(jīng)陰道超聲測量子宮下段憩室肌層厚度明顯增厚[2.1～6.5 mm，平均（3.25±0.95）mm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.00，P=0.00）。且其中81.0%（17/21）患者術(shù)后憩室底部漿肌層厚度≥2.5 mm，57.1%（12/21）患者憩室厚度≥3 mm。由于要求術(shù)后所有患者嚴(yán)格避孕1年，目前僅有5例患者試孕，其中2例患者自然受孕中，3例患者未懷孕，其余16例患者仍嚴(yán)格避孕中。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的發(fā)病機制與臨床危害 憩室是指腔隙樣臟器的黏膜層向壁層外突出的局限性擴張或囊樣突出，常見于食管、十二指腸、空腸等臟器，多數(shù)是先天性發(fā)育缺陷，很少見于子宮。而剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是一種后天傷口愈合不良。本研究發(fā)現(xiàn)所有患者子宮均為后位，可能是由于后位子宮宮體相對于宮頸的后屈致使剖宮產(chǎn)傷口周圍張力增加，局部血液灌注不良，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮壁切口局部缺損和（或）瘢痕愈合不良，向子宮壁突出形成囊袋狀或“溝壑”樣缺損，最終形成憩室樣解剖缺損[3]。由于憩室多數(shù)與宮腔相通，且憩室內(nèi)部亦有功能性內(nèi)膜，但由于憩室流出道梗阻，流經(jīng)的經(jīng)血及憩室底部內(nèi)膜周期性剝脫形成的經(jīng)血均不能順暢流出，經(jīng)血積存繼發(fā)憩室底部血管炎性增生，從而出現(xiàn)經(jīng)后陰道出血淋漓不盡，經(jīng)期延長，小腹墜脹，還可導(dǎo)致精子進入宮腔受阻，引起繼發(fā)性不孕。此外，憩室底部肌層薄弱，容易出現(xiàn)瘢痕妊娠，且孕晚期由于憩室部位肌層薄弱缺乏彈性，易出現(xiàn)子宮破裂或不全破裂或胎盤植入并發(fā)產(chǎn)后大出血等，嚴(yán)重影響育齡女性生殖健康。

3.2 剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的治療方法選擇與療效 臨床上剖宮產(chǎn)子宮切口憩室形態(tài)多樣、癥狀不一，因此其治療方法亦多樣，包括藥物治療及手術(shù)治療。手術(shù)方案包括：宮腔鏡下剖宮產(chǎn)子宮切口憩室整復(fù)術(shù)、經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)切口憩室切除修補術(shù)、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合子宮切口憩室切除修補術(shù)，治療方案應(yīng)結(jié)合患者癥狀以及生育要求綜合而定。

3.2.1 藥物治療 2006年Tahara等[4]嘗試對157例以異常子宮出血為表現(xiàn)的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者給予口服避孕藥（oral contraceptive，OC）治療，取得明顯效果，認為OC可以改善凝血功能以及血管內(nèi)皮細胞完整性，穩(wěn)定微循環(huán)，進而在短期內(nèi)改善剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者的癥狀。但在實際臨床應(yīng)用中，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)OC對于深大憩室效果不佳，不能改善經(jīng)期延長、小腹墜脹的癥狀，認為OC不能從根本上解決憩室解剖異常導(dǎo)致的癥狀。因此目前OC主要適用于以異常子宮出血為表現(xiàn)、無生育要求且不愿意接受手術(shù)治療的患者的短期治療，一般建議服用OC 3～6個周期，用藥期間觀察患者月經(jīng)情況，經(jīng)期縮短至正?；蜿幍懒芾斐鲅Y狀消失則判定為有效；若3個周期后癥狀持續(xù)存在，則不建議繼續(xù)用藥。此外，OC不適用于嗜煙、乳腺疾病、凝血功能障礙或有血栓性疾病家族史的患者[5]。

3.2.2 宮腔鏡手術(shù) 宮腔鏡手術(shù)通過切除憩室周圍影響經(jīng)血或積液流出的纖維瘢痕，清除憩室底部異物，使流出道恢復(fù)平緩，并電灼憩室底部增生血管及具有分泌功能的子宮內(nèi)膜，對于改善經(jīng)期延長、陰道出血淋漓不盡等效果顯著[6-7]。但其并不能從根本上解決憩室底部肌層薄弱的問題，甚至導(dǎo)致新的瘢痕形成，術(shù)后建議嚴(yán)格避孕，故不適用于有生育要求的患者。由于宮腔鏡電極的熱傳導(dǎo)，對于憩室底部肌層≤2 mm的患者，發(fā)生子宮穿孔、膀胱損傷的風(fēng)險顯著提升，術(shù)前應(yīng)充分權(quán)衡[8]。

3.2.3 陰式手術(shù) 經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)切口憩室切除修補術(shù)通過分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露并去除憩室部位瘢痕后重新縫合，不受憩室肌層厚度的影響，是理想的手術(shù)方案之一。Luo等[9]研究對42例剖宮產(chǎn)切口憩室患者實施經(jīng)陰修補手術(shù)，術(shù)后隨訪10～23個月，39例（92.9%）月經(jīng)恢復(fù)正常，僅1例發(fā)生術(shù)后感染。但由于陰式手術(shù)術(shù)野有限，且剖宮產(chǎn)患者幾乎均存在不同程度的膀胱與子宮下段粘連，如粘連嚴(yán)重，子宮上移后下拉困難、解剖不清，膀胱損傷風(fēng)險加大，手術(shù)難度增加，對術(shù)者手術(shù)技能要求較高。

3.3 改良式宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補中的優(yōu)勢 近年來，由于宮腹腔鏡技術(shù)的成熟，被越來越多的應(yīng)用到憩室修補中。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補的要點是準(zhǔn)確定位憩室，徹底去除瘢痕，良好對合后實施縫合[10-12]。本研究中21例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后癥狀改善率為100%，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。分析手術(shù)成功的要點，我們在治療中總結(jié)體會如下。①充分下推膀胱：剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者多數(shù)經(jīng)歷1～2次剖宮產(chǎn)，膀胱具有不同程度的粘連上移，于腹腔鏡直視下打水墊，有助于分清解剖層次，利于下推膀胱，減少損傷發(fā)生。②宮腹腔鏡聯(lián)合透光定位：由于部分憩室形態(tài)不規(guī)則不連續(xù)，宮腹腔鏡聯(lián)合下透光可充分定位憩室薄弱部位，利于充分去除瘢痕，暴露新鮮創(chuàng)面，不受子宮粘連上移暴露困難的影響，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。③縫合到位：良好對合后縫合到位是影響憩室愈合的另一關(guān)鍵因素。充分去除瘢痕后，上推宮頸充分暴露子宮下段，同時于宮頸管內(nèi)置入擴宮棒上挑宮頸，更能清晰顯示創(chuàng)面，再以可吸收縫合線間斷平整地縫合創(chuàng)面，同時避免縫合子宮后壁造成粘連，最終保證良好的修復(fù)效果。所以，與宮腔鏡手術(shù)相比，宮腹腔鏡聯(lián)合修補不僅適用于異常子宮出血、小腹墜脹等不適的患者，更適用于有生育要求的患者，且不受憩室底部肌層厚度的限制；而相對于陰式手術(shù)而言，具有更廣闊的視野，術(shù)野更為清晰，尤其適用于粘連嚴(yán)重的患者。④通過聯(lián)合簡易舉宮器及宮頸管內(nèi)擴宮棒的使用，在原宮腹腔鏡聯(lián)合透光定位行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補的基礎(chǔ)上，能夠更充分地暴露子宮下段，利于創(chuàng)面的暴露和縫合，是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵操作步驟之一。

綜上所述，改良式宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補中具有精準(zhǔn)定位、徹底去除瘢痕并最終良好對合傷口的優(yōu)勢，臨床療效確切。即使目前剖宮產(chǎn)子宮切口憩室治療方案多樣且有效，但也僅是憩室形成后的補救措施，不能從根本上解決局部瘢痕形成的問題，最好的措施應(yīng)是嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，減少社會因素剖宮產(chǎn)，即使剖宮產(chǎn)不可避免時，也要盡量選擇合適的時機，縫合時注意對合，盡量減少憩室的發(fā)生。