Eunshinae Cho 徐才祺 蔣佳 趙金忠

前交叉韌帶損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷。前交叉韌帶損傷后，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復依賴于前交叉韌帶重建術(shù)，目前最主要的重建方式是自體肌腱來源的韌帶重建[1-3]。研究顯示，前交叉韌帶重建后，85%～90%的患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可恢復正?；蚪咏3-4]。

然而，前交叉韌帶重建后，移植肌腱達到解剖學精準復位并不意味著術(shù)后功能也能恢復到理想狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后即便采用最新的理念和技術(shù)進行康復治療，也只有63%的運動員患者術(shù)后能夠再從事之前的運動競技項目，其中56%能恢復術(shù)前運動水平[3]。近年來，心理因素對前交叉韌帶重建術(shù)后功能恢復及生活質(zhì)量滿意度影響的研究逐漸增多[1-4]。負面心理因素會導致患者對術(shù)后自身膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意度的下降，甚至出現(xiàn)運動恐懼現(xiàn)象。而正面心理因素如較高的自我效能感則能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能評分[5]。本文對心理因素在前交叉韌帶重建術(shù)后康復中的作用研究進展作一綜述，為心理評估和心理干預在前交叉韌帶重建術(shù)后康復中的應用提供理論基礎(chǔ)。

1 影響術(shù)后功能恢復的因素

多因素影響前交叉韌帶重建術(shù)后功能恢復[4]。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對前交叉韌帶重建術(shù)后功能恢復尤為重要，如患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性未恢復，其肢體功能恢復必將受影響[6]。前交叉韌帶重建術(shù)后，如半月板損傷、軟骨損傷退變等合并癥未得到有效治療，也會影響功能康復。此外，盡管前交叉韌帶重建術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后也有發(fā)生感染、關(guān)節(jié)纖維化等并發(fā)癥的可能，會延遲甚至最終影響功能恢復[7]。

在無未處理的合并癥和手術(shù)并發(fā)癥的前提下，前交叉韌帶的結(jié)構(gòu)通過手術(shù)得到成功重建后，其患肢功能的恢復依賴于肌力、膝關(guān)節(jié)活動度、本體感受功能等的恢復[8]。研究表明，心理因素對前交叉韌帶重建術(shù)后日常生活和運動功能的恢復有明顯影響[4,9-11]。

2 與術(shù)后功能康復相關(guān)的心理因素

與前交叉韌帶重建術(shù)后功能康復相關(guān)的心理因素可分為負面心理因素和正面心理因素，負面心理因素會干擾肢體功能康復，而正面心理因素會加速肢體功能康復。負面心理因素包括心理準備不佳、缺乏信心、焦慮、抑郁、疼痛、再受傷恐懼和運動能力喪失的擔憂等，而且這些負面心理在術(shù)后功能鍛煉期間均可出現(xiàn)，從而影響整個康復過程和康復質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，積極心理反應可以改善肌肉功能，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，提高體育活動能力，進而促進恢復，使患者更好地恢復到受傷前的運動水平[4,12-16]。

3 心理因素與重返運動

3.1 心理準備

心理準備是影響術(shù)后功能康復的最主要因素[17]。有充分且樂觀心理準備的患者，術(shù)后肢體功能康復快且程度高；無充分心理準備的患者，術(shù)后肢體功能康復慢且程度差[15]。心理準備與患者年齡、性別、受傷時間、運動方式、雙下肢對稱性和國際膝關(guān)節(jié)功能主觀評分(IKDC)等有關(guān)[6,18]。研究顯示，男性、年輕人、經(jīng)常參加運動者、肢體對稱性較高和IKDC評分較高者常心理準備較好，且從損傷到手術(shù)的時間較短也有利于心理準備，這可能與等待手術(shù)時間越長，患者功能限制和心理干擾越嚴重有關(guān)，其中較高的IKDC評分是心理準備最重要的因素之一[6,18-22]。

信心、動力和樂觀情緒是影響患者完成康復訓練、重返運動及手術(shù)滿意度的重要心理因素[4,16]。信心可分為對損傷部位術(shù)后功能恢復的信心和對運動過程中自我表現(xiàn)能力的信心，提高這兩個方面信心可以緩解損傷相關(guān)的恐懼與焦慮，使患者處于恢復運動的心理準備狀態(tài)[23]。自我鼓勵是影響術(shù)后康復運動依從性最重要的心理因素，與未重返運動的患者相比，恢復膝關(guān)節(jié)劇烈運動的患者具有更強的自我效能感和更高的生活質(zhì)量[24]。

3.2 負面心理在術(shù)后康復期的變化

術(shù)后負面心理狀態(tài)與患者術(shù)前運動類型、神經(jīng)過敏癥和生活壓力有關(guān)。負面心理加劇(如打擊、挫折、抑郁、無聊、緊張和憤怒等)在患者傷后和康復期間均可能出現(xiàn)[15]。Morrey等[25]研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后運動員患者的負面心理起伏隨時間推移呈U形改變：負面心理在受傷即刻和前交叉韌帶重建術(shù)后第6個月時達到高峰，而在術(shù)后康復中期，患者負面情緒則較低。其原因可能是患者受傷時產(chǎn)生的恐懼和疼痛心理使得生活質(zhì)量下降明顯，而術(shù)后第6個月是患者重返運動的關(guān)鍵時期，此時運動水平如無法恢復損傷前的狀態(tài)，會導致其負面心理加重，而在康復中期，患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性改善較明顯，會提高患者對膝關(guān)節(jié)功能恢復的信心，使其負面心理降到最低。而Langford等[26]研究認為，前交叉韌帶重建術(shù)后運動員患者的情緒和心理反應會隨著康復過程逐漸好轉(zhuǎn)，其正面心理情緒呈線性增加。

3.3 疼痛恐懼與重返運動

疼痛會推遲重返運動，同時妨礙傷口愈合、延遲身體及心理恢復?；颊呓?jīng)歷反復疼痛刺激時，會出現(xiàn)對疼痛及疼痛預測的夸大，引起對部分運動行為的規(guī)避?；颊哒J為疼痛提示膝關(guān)節(jié)尚不能達到重返運動的水平，或術(shù)后膝關(guān)節(jié)尚未恢復到能夠運動的水平，會削弱重返運動的自我動機[6]。

3.4 再損傷恐懼與重返運動

Ross等[27]研究發(fā)現(xiàn)，對再損傷的恐懼是前交叉韌帶重建術(shù)后患者未能重返運動的主要原因，而術(shù)后康復周期長和下肢功能受限是導致再損傷恐懼的主要因素之一。再損傷恐懼表現(xiàn)為一系列負面行為，如猶豫、回避全力運動以及過度保護受傷部位等，阻礙患者參與體育及康復活動，且可能會影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評估[28-29]。Kvist等[30]研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后未恢復傷前運動水平的患者較恢復傷前運動水平的患者對運動引起的再損傷恐懼更重，且膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量更差。

3.5 運動恐懼癥與重返運動

運動恐懼癥被認為是前交叉韌帶重建術(shù)后妨礙重返運動的重要因素之一。研究表明，運動恐懼癥與受限的膝關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)，其中運動恐懼癥程度下降與IKDC評分上升有關(guān)[12]。前交叉韌帶損傷患者無法保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可能出現(xiàn)較嚴重的運動恐懼癥，通過手術(shù)恢復膝關(guān)節(jié)機械穩(wěn)定性可緩解患者運動恐懼癥，通過神經(jīng)肌肉訓練也可緩解運動恐懼癥[31]。

4 負面心理因素產(chǎn)生原因

前交叉韌帶重建患者負面心理因素產(chǎn)生的原因可分為3類：軀體-心理因素、純心理因素和社會-心理因素。這3類原因在不同層面交叉重疊，從而使患者出現(xiàn)各種類型的負面心理因素。

4.1 軀體-心理因素

前交叉韌帶重建術(shù)后，盡管膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性通過結(jié)構(gòu)重建得到恢復，但膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，該內(nèi)環(huán)境可持續(xù)紊亂。涉及骨和軟組織的內(nèi)環(huán)境紊亂會使患者產(chǎn)生異樣感或疼痛。在心理準備不足的情況下，這種軀體感受異常會在精神層面得到放大，最后造成軀體功能康復和認知障礙[32]。

復雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)為膝關(guān)節(jié)術(shù)后嚴重并發(fā)癥。該病癥以關(guān)節(jié)局部的神經(jīng)敏感性增加為特點，患者感到劇烈疼痛。該局部肢體的內(nèi)環(huán)境紊亂可造成嚴重精神功能紊亂，最后導致運動功能和生活質(zhì)量下降[33]。

4.2 純心理因素

對于原本存在負面精神因素如抑郁、焦慮的患者，前交叉韌帶損傷造成的后果和手術(shù)并發(fā)癥可能在心理造成擴大反應，他們會對術(shù)后效果存在悲觀情緒。此類患者韌帶重建效果常不理想。他們常因心理負擔過重導致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肢體功能恢復困難，心理方面難以釋懷[29]。

4.3 社會-心理因素

人作為社會中的生物體，任何具體病損的治療效果都受到社會因素的影響。總的來說，工傷和車禍肇事患者功能恢復較差，可以看作社會因素的影響。家庭、生活、工作、經(jīng)濟因素都有可能對患者康復造成最終影響[24]。

5 心理因素評估方法

前交叉韌帶重建術(shù)前后患者的心理評估非常重要。目前已有多個評估及調(diào)查問卷可用于評估患者心理因素狀態(tài)及變化。這些調(diào)查卷包括：前交叉韌帶-傷后回歸運動量表(ACL-RSI)、恐動癥評估簡表(TSK-11) 、膝關(guān)節(jié)自我效能評估量表(K-SES)、運動員對損傷情緒反應調(diào)查問卷、心理活動調(diào)查表、情緒狀態(tài)簡表(SPMS)和疼痛評分表(PCS)等。然而，心理評估并未受到足夠重視并被納入常規(guī)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價標準，特別是術(shù)后重返運動相關(guān)指標[32-36]。ACL-RSI共12個項目，包括情感(5個)、對運動的自信(5個)和風險評估(2個)等內(nèi)容[37-38]。研究顯示，前交叉韌帶重建術(shù)后，重返運動和未重返運動患者ACL-RSI評分均增加，提示患者在康復過程中對重返運動有積極態(tài)度，但術(shù)后第6、12個月未重返運動患者ACL-RSI評分較重返運動患者低[38-39]。TSK-11為自我報告問卷，被廣泛用于衡量患有慢性肌肉骨骼疼痛或處于高風險中的患者與疼痛有關(guān)的運動(再損傷)的恐懼程度。簡而言之，較高的TSK-11評分反映了較高的與疼痛相關(guān)的運動(再損傷)的恐懼水平。然而，TSK-11并非專門為運動人群而設計，且迄今為止還未在運動人群中得到驗證[40]。K-SES反映了術(shù)后患者完成某個任務或一系列特定動作的自我能力評估水平，它包括22個項目，涉及日?；顒印Ⅲw育及娛樂活動、軀體協(xié)調(diào)性和膝關(guān)節(jié)活動功能預期[12]。

6 積極心理干預

研究表明，手術(shù)前后心理評估能預測術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復水平；積極的心理因素預示著術(shù)后恢復損傷前運動水平的可能性更高；康復期間適當?shù)男睦砀深A可有效改善患者整體心理狀態(tài)，減輕術(shù)后康復中對重返運動的恐懼，提高患者重返運動比例，有效改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和軀體活動[6,41]。術(shù)前與患者充分溝通、設定合理的目標和告知患者康復期間的影響因素也是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復重要部分[42]。目前積極干預措施包括教育、動機訪談、圖像資料學習和目標設定等，可改善自我效能感并減少患者對再次損傷的焦慮[6-7,42-43]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期康復使用視頻觀測技術(shù)(即給患者觀看有心理刺激的視頻和圖片來促進其正面心理狀態(tài))可以提高術(shù)后3個月的IKDC評分，減輕患者恢復正常步態(tài)階段的運動恐懼癥，縮短拐杖輔助行走時間。該技術(shù)已被證明可改善患者前交叉韌帶重建術(shù)后心理狀態(tài)，從而提高患者膝關(guān)節(jié)功能和運動水平[44]。

前交叉韌帶重建術(shù)后，避免再損傷十分重要，特別是在韌帶重建有缺陷而患者心理過于正面的情況下。既往報道前交叉韌帶重建術(shù)后年輕患者重返運動概率較高，同時再損傷概率也較高，可能與其過于正面的心理有關(guān)[19-22]。前交叉韌帶重建術(shù)后應根據(jù)自體韌帶移植物轉(zhuǎn)歸和再塑制定針對性康復策略，對于急于恢復運動的患者進行心理疏導，推遲恢復運動的預期[45]。前交叉韌帶損傷會導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進而加速軟骨磨損，引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。針對術(shù)后心理過于正面的患者，干預其在術(shù)后韌帶轉(zhuǎn)歸期間的過度運動，可以保障韌帶移植物有效塑形，并降低由于術(shù)后過度運動而使韌帶塑形受損導致的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[46-47]。對于過度正面心理的干預，有待更深入的研究。

7 結(jié)語

治療前交叉韌帶損傷不應僅關(guān)注手術(shù)過程，也應重視心理因素對術(shù)后功能恢復的影響。負面心理因素會降低術(shù)后功能恢復效果，影響患者最終康復。然而，目前前交叉韌帶術(shù)后心理干預研究尚欠缺，心理干預是今后需關(guān)注的方向。通過預防性、治療性心理干預，使患者運動功能和生活質(zhì)量恢復最佳狀態(tài)，是臨床努力的目標。