吳虹儀 趙博 曹琳 張燕燕 張雪寧*

原發(fā)性醛固酮增多癥 （primary aldosteronism，PA；簡稱原醛癥）是繼發(fā)性高血壓的常見因素。隨著診療水平的提高，術前對PA的分型及定位診斷要求也越來越高。作為腎上腺疾病重要的檢查手段，影像檢查較生化檢測能更加直觀、可靠地顯示腎上腺的形態(tài)，從而有助于臨床醫(yī)生為不同類型的PA病人選擇適合的治療方案。目前PA分型和定位的金標準是腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）[1]。然而，由于腎上腺靜脈解剖的特殊性，靜脈導管的插管成功率不甚理想。尤其是對右腎上腺靜脈，由于其形態(tài)細、短，且從右腎上腺發(fā)出后直接匯入下腔靜脈，再加之常常存在解剖結構上的變異[2－3]，因而單純依靠血管造影來定位右腎上腺靜脈困難較大。增強多層螺旋CT（MDCT）及MR血管成像（MRA）可以清楚顯示右腎上腺靜脈的形態(tài)及位置[4－5]，有利于臨床醫(yī)生在血管造影術前對導管進入方向及插管深度進行預估，從而提高靜脈插管的成功率。

1 PA概況

PA是指腎上腺皮質分泌過多醛固酮，導致潴鈉排鉀、血容量增多、腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓和（或）低血鉀的臨床綜合征[6]。作為繼發(fā)性高血壓常見的病因之一，PA發(fā)病率在高血壓人群中約占11%[4]。PA不僅可導致病人左心室肥厚、QT間期延長等病變，而且較原發(fā)性高血壓病人更容易發(fā)生腦梗死、心肌梗死和房顫，因此對PA的早期診斷十分重要。PA治療前要區(qū)分是單側還是雙側腎上腺病變[7]，一側醛固酮分泌過多可以經(jīng)手術切除，而雙側醛固酮增多則推薦使用藥物治療。雙側腎上腺增生 （bil ateral adrenal hyperplasia，BAH）是臨床最常見的PA類型，占PA病人的65%；而單側醛固酮增多常見于醛固酮腺瘤（a ldosterone－producing adenoma，APA）和原發(fā)性單側腎上腺增生，分別占PA病人的30%和3%。臨床和生化檢測對BAH和APA鑒別診斷的可靠性較差，影像檢查對兩者的鑒別具有重要的臨床價值。

2 PA的影像檢查

AVS是臨床診斷PA的金標準，可以定量反映受檢者雙側腎上腺分泌醛固酮情況。而增強MDCT和非對比增強MRA可以較清晰顯示血管的位置與形態(tài)，目前已經(jīng)應用于顯示右腎上腺靜脈（right adrenal vein，RAV）的解剖位置。

2.1 AVS 對于PA診斷明確而影像檢查陰性或占位性病變直徑＜1 cm者，臨床指南[8]要求術前必須行AVS檢查，通過測定雙側腎上腺靜脈醛固酮水平，鑒別是雙側腎上腺病變還是一側腎上腺病變。若為單側腎上腺病變，治療方案建議行單側腎上腺切除術；如病人無法手術或為雙側腎上腺病變，則多采用藥物如鹽皮質激素受體拮抗劑[9]。

AVS大致流程是：首先由一側股靜脈穿刺置管，經(jīng)下腔靜脈再插管至該側腎上腺靜脈，對側腎上腺靜脈采取同樣方式插管，隨后同時采雙側腎上腺靜脈血樣，根據(jù)檢驗樣本中醛固酮含量來判斷腎上腺生理及病理學改變。左側腎上腺靜脈較長，血液回流入左腎靜脈再進入下腔靜脈，傳統(tǒng)三期增強CT檢查可以清楚顯示其形態(tài)及位置。然而RAV的解剖特點給AVS增加了困難。首先，RAV形態(tài)較左側更細且短小，在CT上顯示層數(shù)較少，往往容易被忽略；其次，RAV從右側腎上腺髓質發(fā)出后直接進入下腔靜脈。不僅如此，部分病人RAV存在先匯入副肝靜脈的解剖變異(約10%)，這都使得RAV插管較左側更困難，也是AVS失敗的主要原因。因此，在AVS穿刺前對RAV位置及走行進行定位有助于RAV 插管成功[1，10]。

2.2 增強MDCT成像 目前評價腎上腺疾病的首選影像方法是CT檢查。因其空間分辨力高，指南[8]建議采用MDCT薄層掃描及增強掃描并行三維重組成像作為確診PA病人的初始檢查，從而對病變進行鑒別診斷和側別的定位。APA在MDCT影像上可表現(xiàn)為低密度小結節(jié)影(直徑＜2 cm)，但MDCT對直徑＜5 mm的結節(jié)敏感性較低。BAH在MDCT影像上可見腎上腺呈雙側增生改變，亦可無明顯異常變化，因此即使MDCT檢查陰性，仍然不能除外單側或雙側原發(fā)性腎上腺增生及較小的腎上腺腺瘤。另外，MDCT難以判斷腎上腺優(yōu)勢分泌側。因此，MDCT對于右腎上腺靜脈的顯示一直是研究的重點。

Ota等[1]在對120例PA病人行傳統(tǒng)三期強化掃描后追加了動脈晚期（即在動脈期結束后13 s）掃描，結果發(fā)現(xiàn)在MDCT定位RAV后進行AVS，其成功率達到99.2%。同時以AVS結果作為金標準，驗證MDCT對RAV的顯示率達到93.2%。但研究也同時提到，4期動態(tài)增強MDCT掃描對病人的輻射量較大。該研究提示第2期（動脈晚期）RAV顯示率達到93%，明顯高于其他時期，因此可以考慮通過減少掃描期或應用新技術[如低管電壓掃描及迭代重建（IR）]來減少輻射劑量。

在CT成像中，管電壓和管電流是影響輻射劑量的2個重要因素，適當降低管電壓和/或管電流可以減低輻射量、增加影像對比度，從而減少對比劑劑量，但與此同時會導致影像噪聲增加[11]。有研究表明使用IR技術可提高影像信噪比（SNR）及對比噪聲比（CNR），其獲得的影像質量比普通的濾過反投影（FBP）更高[12－13]。 Li等[13]應用低管電壓、低濃度對比劑進行增強MDCT以及60%IR獲得的影像質量不僅可達到臨床診斷要求，還能減少大約47.8%的輻射劑量和26.07%的碘攝取量。

低管電壓技術目前多應用于大、中動脈及薄壁組織器官的增強MDCT成像，但是對于類似于右腎上腺靜脈這樣的細小靜脈成像鮮有研究。基于此，Takahashi等[14]在前期研究的基礎上，以常規(guī)管電壓和常規(guī)濃度對比劑病例為對照組，設置3個實驗組：低管電壓組、低濃度對比劑組以及低管電壓且低濃度對比劑組，分別進行四期動態(tài)增強CT掃描，旨在比較普通與低劑量MDCT成像方式的RAV探查率和放射劑量。結果發(fā)現(xiàn)，各實驗組與對照組之間RAV檢出率、影像質量（SNR、CNR）無明顯差異。

Morita等[15]考慮到腎上腺血供豐富，其靜脈期介于動脈期與門靜脈期之間，因此設計了雙靜脈期強化MDCT，即在對比劑注射后延時45 s、55 s分別進行掃描，結果發(fā)現(xiàn)第1期RAV顯示率為91%，第2期RAV顯示率為92%，兩者差異無統(tǒng)計學意義。同時，雙靜脈期RAV顯示率高達98%，較普通三期強化輻射量減低。Noda等[16]也基于減少輻射劑量的考慮，在開始注射對比劑后腹主動脈的CT值達到100 HU時（約10 s）觸發(fā)動脈早期，20 s為動脈晚期，60 s為門靜脈期，用4分制評估RAV。結果發(fā)現(xiàn)，RAV在第2期（動脈晚期，即注射對比劑后延遲45 s）的顯示率（83.3%）明顯高于其他2期（20.4%、63.0%）；RAV 的顯示率在第 1+2+3、1+2、1+3、2+3期依次為92.6%、83.3%、63.0%、92.6%，即動脈晚期和靜脈期結合對RAV檢出率最高，同時也減少了輻射劑量。

2.3 MRA與增強MDCT比較 MRI最突出的優(yōu)勢是無輻射，同時MRA可使血流在無對比劑的情況下依然呈高信號，如臨床常見的時間飛躍法MRA，除此之外還包括相位對比法MRA及平衡穩(wěn)態(tài)自由進動序列（balanced steady state free precession，b-SSFP）。近年來b-SSFP序列受到了極大關注，其3個方向的空間編碼梯度都進行了相位平衡，因此可以對任意方向的血流成像，呈現(xiàn)相對高的亮血信號。Ota等[1]利用b-SSFP序列顯示RAV，結果發(fā)現(xiàn)RAV顯示率達到84.8%，雖然較同人群的增強MDCT顯示率（97.5%）低，但是具有無電離輻射、無對比劑、一次掃描的優(yōu)勢，仍然具有較高的發(fā)展空間。因此，MRA可作為不能耐受含碘對比劑或腎功能異常病人的首選檢查。但是，M RI也有其不足之處，首先是空間分辨力較MDCT低，其次MRI檢查受呼吸運動影響較大，此外MRI檢查時間長、費用高等等，使其在PA亞型的診斷方面不如MDCT有優(yōu)勢。近年來，由于MR硬件和軟件的進步，MRA技術迅猛發(fā)展，應用更加廣泛，如可以有效減少運動偽影的螺旋槳采集技術，可以顯著減低采集時間的并行采集技術等。

3 展望

從近年來國內(nèi)外研究進展中不難發(fā)現(xiàn)，應用增強MDCT顯示RAV的成功率逐漸上升，現(xiàn)已達93%；研究者的工作重心逐漸從致力于RAV的顯影和定位轉移到MDCT的輻射劑量、增加其安全性上，對低劑量CT的研究也成為人們關注的重點[17-18]。因此，如何做到減少掃描時期，減少碘對比劑攝入的同時保證RAV的顯示率，這些有望成為今后研究的熱點。增強MDCT作為PA重要的輔助診斷方法，方便、直觀、可靠性高，為腎上腺靜脈采血術提供了重要的血管信息，從而提高插管的成功率，減少術中時間，減少并發(fā)癥。

在實際診療實踐中，臨床醫(yī)生也應具有對PA分型診斷的意識，不但能從高血壓人群中鑒別PA，還要從PA病人中鑒別增多的醛固酮來源，以便選擇治療方案。對于確診為PA而影像檢查為陰性的病人，建議在MDCT定位腎上腺靜脈的基礎上進行腎上腺靜脈采樣來明確PA分型，這對于PA的早期診療具有重要意義。