高興亮，徐安安，謝曉峰

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院 普外科，上海 200011；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心，上海 200120；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 普外科，上海 200021）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔粘連已不再是LC的絕對(duì)禁忌證[2]，但橫結(jié)腸粘連仍被視為相對(duì)禁忌證[3]。為了探究橫結(jié)腸粘連的患者行LC的安全性及可行性，本研究回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃埔分院普外科自2012年5月至2019年3月對(duì)19例橫結(jié)腸粘連患者行LC的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

橫結(jié)腸粘連患者19例，其中男10例，女9例，年齡28～78歲，平均（52.2±7.8）歲。其中急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石6例，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石9例，慢性膽囊炎伴膽囊息肉4例。既往有3次腹部手術(shù)史者1例，2次手術(shù)史者8例，一次手術(shù)史者7例，無(wú)手術(shù)史但慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作并發(fā)胰腺炎伴腹膜炎者3例。1例3次手術(shù)史者既往曾行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)+闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。所有患者入院后常規(guī)行肝膽胰脾B超、腹部CT和MRCP檢查，進(jìn)一步明確診斷。以上患者均無(wú)膽道系統(tǒng)結(jié)石和腫瘤，但腹部CT全部提示橫結(jié)腸粘連。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前一晚均行和爽口服腸道準(zhǔn)備。常規(guī)不留置胃管和導(dǎo)尿管[4]。患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，術(shù)中頭高腳低稍左傾。禁忌采用氣腹針直接建立氣腹。建立Trocar的位置，一般根據(jù)既往手術(shù)的切口靈活選擇：（1）如既往手術(shù)瘢痕離臍部較遠(yuǎn)，則依然以臍部作為觀察孔，直視下開放建立氣腹。沿臍孔內(nèi)側(cè)下緣做弧形切口約10 mm，切開皮膚，切口兩側(cè)巾鉗提起腹壁，用尖頭刀片逐層切開直至挑開腹白線，直視下切開腹膜。用手指伸入切口探查，初步了解周圍腹腔內(nèi)粘連情況。如遇周圍有疏松粘連，可用手指鈍性松解。將Trocar去除內(nèi)芯直接置入腹腔，充CO2建立氣腹。（2）如既往手術(shù)疤痕離臍部較近，則盡可能避開既往切口，在臍部附近采用開放直視方法，靈活選擇觀察孔。（3）根據(jù)建立氣腹后觀察到的粘連情況，靈活選擇合適的位置和角度置入操作孔Trocar，數(shù)量根據(jù)需要而定。（4）術(shù)中分離粘連，需酌情使用能量器械，在重要解剖結(jié)構(gòu)處盡可能使用“冷兵器”，防止熱傳導(dǎo)損傷。根據(jù)“從疏松到致密，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，鈍性和銳性相結(jié)合，小步逐層推進(jìn)”的原則，分離粘連，顯露膽囊和膽囊三角。寧破膽囊，勿傷結(jié)腸，保護(hù)橫結(jié)腸。（5）橫結(jié)腸粘連松解后，視情況常規(guī)順逆結(jié)合切除膽囊。

1.3 結(jié)果

18例患者順利完成LC，1例因粘連困難主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)系膽囊與橫結(jié)腸內(nèi)瘺。手術(shù)時(shí)間42～103 min，平均（61.2±16.2）min。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未出現(xiàn)出血、膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥，術(shù)前癥狀均消失。

2 討論

通過(guò)回顧性分析該19例患者臨床資料和手術(shù)錄像，筆者根據(jù)形態(tài)及對(duì)LC術(shù)中操作的影響可以將橫結(jié)腸粘連分為兩大類：“覆蓋型”和“幕簾型”，兩種橫結(jié)腸粘連對(duì)術(shù)中操作的應(yīng)對(duì)策略有所不同。

覆蓋型橫結(jié)腸粘連：橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜覆蓋粘連在肝區(qū)及膽囊，膽囊被包裹粘連于網(wǎng)膜、結(jié)腸，筆者稱之為“覆蓋型”橫結(jié)腸粘連。此類粘連，手術(shù)操作重點(diǎn)在于仔細(xì)分離暴露膽囊及膽囊三角。在分離粘連過(guò)程中遵循“從疏松到致密，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，鈍性和銳性相結(jié)合，小步逐層推進(jìn)”的原則，謹(jǐn)慎使用電凝鉤、超聲刀等能量器械，給予適度張力后尋找疏松間隙逐步逐層顯露。對(duì)于致密部分，如血運(yùn)豐富，游離顯露不得不使用超聲刀時(shí)，一定要充分評(píng)估熱傳導(dǎo)對(duì)鄰近組織的損傷，注意超聲刀使用的時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，采用較短時(shí)間使用超聲刀分離極少組織，一小步一小步，逐層推進(jìn)顯露的方法。通過(guò)縮短每次擊發(fā)超聲刀的使用時(shí)間，超聲刀刀頭功能面遠(yuǎn)離重要結(jié)構(gòu)，來(lái)減少熱傳導(dǎo)的影響。切勿損傷橫結(jié)腸，寧傷膽囊勿傷腸管，這一點(diǎn)在分離橫結(jié)腸粘連和膽囊時(shí)需加以足夠的重視。在顯露出部分膽囊后，遵循“由上自下、由淺入深、由右向左、鈍銳結(jié)合、順逆結(jié)合”[5]的原則，解剖顯露出整個(gè)膽囊和膽囊三角。

幕簾型橫結(jié)腸粘連：橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜與腹壁、鐮狀韌帶粘連廣泛懸掛于腹壁，無(wú)法觀察到肝區(qū)，筆者稱之為“幕簾型”橫結(jié)腸粘連。直視開放法成功建立觀察孔是此類型橫結(jié)腸粘連的第一步，通過(guò)此觀察孔置入的30°腹腔鏡可以全面觀察評(píng)估腹腔內(nèi)的粘連程度，運(yùn)用腔鏡在比較疏松的粘連處進(jìn)退硬鏡，建立有效可操作性空間，通往上腹部LC操作區(qū)域。然后設(shè)計(jì)便于操作的主操作孔和副操作孔Trocar置入位置。如果操作困難，可以多置入幾個(gè)Trocar，置入相應(yīng)器械起輔助作用，來(lái)分離致密粘連。能否制造通往上腹部LC操作區(qū)域的通路是此型手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。一般是寧傷腹壁，不傷腹腔臟器，通常適度下拉粘連臟器形成一定張力，緊貼腹壁仔細(xì)分離粘連組織，謹(jǐn)慎使用能量器械，注意避免熱損傷。如果粘連致密又廣泛，分離困難，找不到薄弱點(diǎn)突破，可以避實(shí)擊虛，選擇經(jīng)由左側(cè)鐮狀韌帶打通進(jìn)入肝區(qū)通路。分離粘連過(guò)程同樣遵循前述原則，操作過(guò)程注意切勿損傷橫結(jié)腸。此型橫結(jié)腸粘連通常膽囊區(qū)粘連較輕，順利打通通路進(jìn)入操作區(qū)域后，一般可較順利完成LC。

如果橫結(jié)腸粘連致密嚴(yán)重，甚至內(nèi)瘺形成者，解剖游離無(wú)明顯界限，腹腔鏡下處理困難，需及時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹。避免為腔鏡而腔鏡，造成并發(fā)癥。

術(shù)后常規(guī)根據(jù)術(shù)中情況，放置負(fù)吸引流管l～2根。術(shù)后密切觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量，及時(shí)處理可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。

綜上所述，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、充分準(zhǔn)備，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，橫結(jié)腸粘連患者行LC安全、可行。