冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)具有較高的發(fā)病率和死亡率，據(jù)統(tǒng)計，每年超過100萬人死于冠心病[1]。對重癥和多支血管病變，冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是一種安全有效的方法，可以緩解癥狀，延緩心室重構(gòu)[2]，但CABG橋血管發(fā)生病變的概率極高，嚴重影響血運效率，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生不良事件的風(fēng)險大大增加[3]。如何提高橋血管血運效率是CABG重要的質(zhì)控指標。

1 提高靜脈橋通暢率

大隱靜脈(GSV)解剖位置表淺，取材方便，易于游離，長度足夠，并且可用于多支血管搭橋，廣泛應(yīng)用于CABG。但是，近年來GSV橋血管再狹窄情況較多。影響靜脈橋通暢率的因素包括：年齡、女性、左室功能障礙、腎功能不全、糖尿病、動脈粥樣硬化、橋血管的獲取和吻合操作、術(shù)后血管活性藥物的使用等。通過改進外科手術(shù)技術(shù)、應(yīng)用有效藥物可以提升靜脈橋的通暢率。

1.1 外科手術(shù)

1.1.1 不接觸(no-touch)技術(shù) 升主動脈不接觸技術(shù)由于術(shù)中不觸及和鉗夾升主動脈，與傳統(tǒng)的鉗夾升主動脈側(cè)壁、打孔、完成近端吻合的方法相比，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生更少。不接觸技術(shù)獲取大隱靜脈橋(SVG)的關(guān)鍵是盡量不觸碰GSV，盡可能保留周圍約1 cm的組織和不對GSV進行壓力擴張[4]，避免了單獨游離靜脈及擴張造成的血管內(nèi)皮損傷。Dreifaldt等[5]研究表明，不接觸技術(shù)-SVG具有很高的短期和長期的暢通率。2015年，Samano等[6]報道了1項隨訪16年的前瞻性隨機對照研究，不接觸技術(shù)(83%)較傳統(tǒng)技術(shù)(64%)獲取的SVG的通暢率顯著提高(P=0.03)，遠期通暢率同左乳內(nèi)動脈(LIMA)搭橋相當(dāng)(88%)。張巖等[7]指出，不接觸技術(shù)的優(yōu)勢在于不剝離血管外膜及結(jié)締組織，對血管內(nèi)膜的保存效果較好，有效避免了供應(yīng)靜脈血管壁營養(yǎng)的毛細血管的破壞。但周小宇等[8]對不接觸技術(shù)與傳統(tǒng)游離靜脈的橋血管堵塞事件進行對比研究發(fā)現(xiàn)，不接觸技術(shù)組橋血管堵塞發(fā)生的中位時間為59周(95%CI：0.582～0.596)，常規(guī)組中位時間為53周(95%CI:0.525～0.550)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而且不接觸技術(shù)-SVG的創(chuàng)面并發(fā)癥高于單一游離靜脈(90%對50%)[9]，可能會延遲創(chuàng)口愈合。另外，不接觸手術(shù)取材耗時高，增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險，延長了患者在重癥監(jiān)護病房的時間，引起圍術(shù)期感染和脫離呼吸機困難，并增加醫(yī)療花費。因此，不接觸技術(shù)更適用于主動脈壁嚴重鈣化、多發(fā)粥樣硬化斑塊和既往合并腦血管病變的患者，應(yīng)結(jié)合臨床情況和手術(shù)風(fēng)險綜合評估。

1.1.2 微創(chuàng)手術(shù) 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可顯著降低血管損傷并發(fā)癥，并且能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷[10]。微創(chuàng)手術(shù)常用內(nèi)窺鏡獲取靜脈(EVH) 技術(shù)和微創(chuàng)小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(MIDCAB)。

EVH可明顯減輕患者痛苦，降低傷口相關(guān)并發(fā)癥，但也有研究得出相反結(jié)論。Van Diepen等[11]發(fā)現(xiàn)隨訪至5年時，EVH和傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)口并發(fā)癥風(fēng)險無顯著差異， 2組的心臟不良事件發(fā)生率相似(23.9%對21.5%)。但EVH組存在高齡、血管硬化難以通過常規(guī)方法取材、冠狀動脈病變較重等特點，導(dǎo)致術(shù)后5年心臟事件增加。一項納入了235 394例的大樣本回顧性研究也得到了類似的結(jié)論：與常規(guī)切開獲取GSV相比，EVH可顯著降低創(chuàng)面并發(fā)癥(2.97%對3.6%，HR=0.83，95%CI：0.77～0.89，P<0.000 1)；但綜合不良事件發(fā)生率無顯著差異(19.5% 對19.7%，HR=1.0，95%CI：0.97～1.04，P>0.05)[12]。在遠期通暢率以及死亡率方面，兩者孰優(yōu)孰劣還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實。

MIDCAB也是一種安全可行，且較為經(jīng)濟、能減少切口并發(fā)癥的術(shù)式。該術(shù)式創(chuàng)傷小、疼痛輕,且保留了膝關(guān)節(jié)處完整皮膚，對關(guān)節(jié)活動影響小，因有間斷的皮膚連接,下肢各小切口的張力小，愈合更快，術(shù)后拆線時間也比全程切開組早，患者對切口的主觀感受也優(yōu)于全程切開組[13]。

1.1.3 吻合方式 反向吻合是將靜脈遠端吻合至動脈近端，優(yōu)勢是血流不會被靜脈瓣阻攔，通暢率提高。弊端是會造成早期吻合口狹窄，血運效率降低[14]。序貫吻合相對于單根遠端吻合具有節(jié)省橋血管長度，減少近端吻合口數(shù)量，可同時進行多支目標血管吻合的優(yōu)勢。缺點是序貫吻合的橋血管一旦發(fā)生堵塞，對心肌血供的影響非常廣泛，甚至?xí)奂罢麄€心室壁。李建榮等[15]的薈萃分析表明，序貫橋血管側(cè)側(cè)吻合通暢率高于端側(cè)吻合。因此，為獲得橋血管和吻合口的最大通暢率，在手術(shù)條件允許時，應(yīng)將生理條件較好的靶血管安排在序貫橋的最遠端，而較差的靶血管安排在序貫橋的中間進行側(cè)側(cè)吻合。

1.2 藥物治療

1.2.1 抗血小板藥物 橋血管內(nèi)皮細胞損傷會引起血小板聚集以及血栓形成，嚴重影響通暢率。阿司匹林目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多。2015年歐洲心臟病協(xié)會/歐洲心胸外科協(xié)會指南再次肯定了阿司匹林在CABG術(shù)后的有益作用[16]。但長期服用阿司匹林仍可能出現(xiàn)血栓栓塞事件，即阿司匹林抵抗。

氯吡格雷不良反應(yīng)小，被廣泛用于CABG術(shù)后，尤其適于阿司匹林抵抗患者。阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合的雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)已經(jīng)成為CABG術(shù)后的標準方案，對提高早期橋血管的通暢率有明顯效果[17]。2018年《中國血栓性疾病防治指南》推薦CABG術(shù)前繼續(xù)低劑量阿司匹林(75～100 mg)治療，對計劃行CABG并采用DAPT的患者，可繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)前5 d停用氯吡格雷[18]。心臟內(nèi)科、心臟外科、麻醉科和ICU醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在結(jié)合指南共同評估患者出血和缺血風(fēng)險后選擇個體化的DAPT。

替格瑞洛是一種新型非噻吩吡啶類P2Y12抑制劑，給藥2～4 h血小板聚集抑制作用即可達到最大，抑制比例高達89%，持續(xù)時間可達2～8 h。但在2018年臨床研究中發(fā)現(xiàn)，服用替格瑞洛會出現(xiàn)輕至中度出血和呼吸困難等不良反應(yīng)[19]。血小板抑制和患者轉(zhuǎn)歸(PLATO)研究結(jié)果顯示，與氯吡格雷(7.8%)相比，替格瑞洛更易引起患者呼吸困難(13.8%)[20]。替格瑞洛相關(guān)的呼吸困難發(fā)生率高，限制了其應(yīng)用。

1.2.2 抗凝藥物 2014年歐洲心臟病學(xué)會推薦抗凝藥物需連續(xù)服用3個月，但有一定出血風(fēng)險[21]。出血事件是獨立存在的并發(fā)癥，給臨床治療和患者康復(fù)都帶來了較大困難。圍術(shù)期規(guī)律抗凝和控制基礎(chǔ)疾病都能有效減少出血并發(fā)癥。以下方法可提高抗凝效率：(1)以低分子量肝素代替普通肝素，可避免監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)。但對術(shù)后估算腎小球濾過率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)的患者，須根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量[22]。(2)使用直接凝血酶抑制劑，其不依賴于抗凝血酶Ⅲ，可直接抑制凝血酶而發(fā)揮抗凝作用[23]。

1.2.3 他汀類藥物 他汀類調(diào)脂藥物可以有效降低CABG術(shù)后1年內(nèi)患者的死亡率[24]。他汀類藥物除調(diào)脂作用外，還發(fā)揮抗炎、穩(wěn)定斑塊、改善心肌重構(gòu)等作用。然而，他汀類藥物的調(diào)脂作用與劑量有明顯的相關(guān)性，可能引起藥物性肝、腎功能損害，同時CABG圍術(shù)期患者處于明顯的能量代謝負氮平衡，他汀類藥物是否對CABG術(shù)后有益，是否安全，仍有待進一步證實。

1.3 靜脈外支架

動物實驗表明，靜脈外支架可以有效防止中層增厚和新生內(nèi)膜的形成[25]。管壁高度多孔的結(jié)構(gòu)可以防止外膜崩解，促進新的滋養(yǎng)血管的形成，阻止缺氧所致?lián)p傷，抑制新內(nèi)膜增生。同時，外支架可以減少內(nèi)膜及中膜白細胞黏附、浸潤，從而減輕內(nèi)膜增生及遠期血管壁粥樣硬化[26]。盡管靜脈外支架的作用機制在理論上得到廣泛認可，但相關(guān)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍有限。Emery等[27]2015年報道了世界上第一個人體網(wǎng)狀支架通暢率的臨床研究，靜脈外支架組與無支架組(73%對 81%)無明顯差異。Rescigno等[28]對網(wǎng)狀支架進行評估，認為產(chǎn)生不良結(jié)果可能的原因是網(wǎng)狀支架需要使用纖維蛋白膠將外支架置于吻合口，而纖維蛋白膠的使用會導(dǎo)致組織損傷、纖維化以及血管內(nèi)膜的增生。此外，由于支架生物材料不同，術(shù)后可能發(fā)生移位。靜脈外支架雖然應(yīng)用潛力巨大，但是還需從材料、結(jié)構(gòu)、固定方式等方面進一步改進。

2 動脈橋代替靜脈橋

自體動脈比靜脈更適合作為冠狀動脈搭橋材料，臨床常用的動脈橋主要是乳內(nèi)動脈(IMA)、橈動脈(RA)、胃網(wǎng)膜動脈(GEA)等。

2.1 IMA

目前臨床常首選左側(cè)乳內(nèi)動脈(LIMA)，原位吻合于左前降支(LAD)。但有臨床研究表明，IMA-CABG術(shù)后，有6%的患者會再發(fā)缺血性心絞痛。如果左鎖骨下動脈在發(fā)出 IMA的近端有重度狹窄或閉塞，將導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征,引起心肌缺血[29]。對于該類患者,可采取頸總動脈-鎖骨下動脈旁路移植、腋動脈-腋動脈旁路移植或鎖骨下動脈支架成形術(shù)作為補救性治療。研究表明，IMA具有彈力層多而平滑肌少，對缺氧、缺血耐受力強，不易發(fā)生痙攣的優(yōu)點[30]，其管徑可依血流量進行調(diào)節(jié)，且動脈粥樣硬化發(fā)生率低，是理想的橋血管材料。因此，在患者生理條件和技術(shù)允許的情況下，優(yōu)先考慮IMA，但值得注意的是，當(dāng)IMA與狹窄程度較輕的冠狀動脈原位吻合時，由于競爭血流的關(guān)系，會影響橋血管的通暢率[31]。此外，積極探索橋血管的制取、吻合操作的新方法，減少手術(shù)時長，也是提高通暢率的有效途徑。

2.2 RA

Baikoussis 等[32]認為雖然RA-CABG術(shù)后的通暢率良好，5年通暢率RA組(98.3%)較SVG組(86.4%)明顯升高(P=0.04)，但由于RA在缺氧、缺血的環(huán)境下易發(fā)生痙攣，如何提高遠期通暢率尚需進一步研究。

2.3 全動脈橋

全動脈化CABG具有良好的近期和遠期通暢率。Schwann等[33]一項隨訪10年的隊列研究顯示，全動脈橋的10年生存獲益RA-LIMA序貫吻合顯著優(yōu)于SVG(使用傾向性風(fēng)險評分風(fēng)險調(diào)整的10年生存率， RR=0.61,95%CI：0.44～0.85，P=0.003)。橋血管全動脈化是未來的趨勢，但動脈在手術(shù)獲取、吻合操作、術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物等因素刺激下易痙攣，導(dǎo)致管腔變窄甚至閉塞，影響術(shù)后效果[34]。雖然動脈橋較靜脈橋的耐久性和遠期通暢率更好，但取材時間長，對手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)耗時更長，對于高危和急診手術(shù)患者，仍建議選擇靜脈橋。

3 雜交技術(shù)

雜交技術(shù)是指將微創(chuàng)心臟外科和介入技術(shù)相結(jié)合，應(yīng)用不停跳CABG建立LIMA-LAD的血運重建，再行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)完成其他部位冠狀動脈的血運重建。雜交手術(shù)是提高CABG血運效率的方法，尤其適用于需要再次干預(yù)冠狀動脈、主動脈瓣膜及瓣環(huán)存在嚴重鈣化、合并其他不適合進行傳統(tǒng)CABG和PCI及橋血管移植物缺乏的患者。

一站式雜交能明顯縮短患者的住院時間，減少住院費用，改善預(yù)后，具有很好的臨床效果。分站式雜交無需高端的雜交手術(shù)室，易于推廣，CABG和PCI可以分別選擇更適合的醫(yī)療機構(gòu)進行，但增加了患者的手術(shù)次數(shù)、住院時長和醫(yī)療費用[35]。由于雜交技術(shù)的設(shè)備和技術(shù)要求高，尚未普及。