李璐 梁宗輝*

炎癥性腸病 （inflammatory bowel diseases，IBD）是指一組病因不明的非特異性炎癥，包括克羅恩病（Crohn’s disease，CD） 和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）。以往IBD在西方國家的發(fā)病率較高，但目前亞洲的發(fā)病率也呈上升趨勢，而且病變程度與西方國家的相當(dāng)，甚至更為嚴重。我國為亞洲IBD發(fā)病率最高的國家，發(fā)病率達3.44/100 000[1]，因此要不斷提高對IBD病因、診斷及相應(yīng)治療的認識。X線腸道造影、CT小腸成像已較廣泛地應(yīng)用于腸道疾病的診斷，特別是CT小腸成像能為MR小腸成像（MR enterography，MRE）提供較多的輔助信息[2]；超聲檢查也對CD評估有一定作用；MRI因沒有輻射而更適合兒童、孕婦及長期隨訪病人的檢查，對于腸壁的增厚、瘺管及淋巴結(jié)病變也能更好顯示，并且增強MRI對評估病變的活動性及相應(yīng)的并發(fā)癥也具有明顯的優(yōu)勢[3]，因此MRI逐漸成為診斷IBD的主要影像方法。

1 MRE檢查前準備

理想的腸道擴張是獲得優(yōu)質(zhì)MR影像的前提，因此需對病人進行檢查前的腸道準備。病人需于檢查前一晚口服緩瀉劑（硫酸鎂或番瀉葉），檢查當(dāng)天早上禁食，掃描前45～50 min病人分次服用2.5%等滲甘露醇溶液1～1.5 L，使遠端小腸充盈擴張，然后注射山莨菪堿20 mg，再服用甘露醇溶液500 mL，使小腸處于低張充盈狀態(tài)，以減少小腸的蠕動。如有完全性腸梗阻的病人不宜服用甘露醇溶液。

2 小腸MR成像技術(shù)及特點

2.1 MRE MRE常用序列包括橫斷面T1WI三維容積超快速掃描、冠狀面T2WI單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin-echo,SSFSE）、橫斷面T2WI快速自旋回波（FSE）及脂肪抑制序列，以及靜脈注射Gd-DTPA行冠狀面、橫斷面增強掃描。

2.2 擴散加權(quán)成像 （DWI） DWI反映大分子和細胞膜由于交互作用而產(chǎn)生的水分子的移動情況。通常用表觀擴散系數(shù)（ADC）值來量化。目前認為DWI至少需要2個b值，即測量ADC時宜選用一較大的b值和一較小的b值，這樣所得到的數(shù)值較一致，當(dāng)b值取0和1 000 s/mm2，對IBD病人腸道炎癥的識別率最高，可達93.3%[4]。

2.3 動態(tài)增強（DCE）-MRIDCE-MRI根據(jù)對比劑的攝取及流出可獲得腸壁的定量信息，增加病變活動性診斷的準確性。Sinha等[5]對手術(shù)切除的CD病變腸段進行研究，發(fā)現(xiàn)腸壁血管分布和炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，炎癥腸段的對比劑分子能夠快速由血管內(nèi)滲透到血管外間隙，血流灌注會相應(yīng)增加并造成腸壁強化。

2.4 磁化傳遞成像 （magnetization transfer imaging，MTI） MTI是基于體內(nèi)自由池和結(jié)合池之間質(zhì)子磁化交叉弛豫和交換的組織特異性對比機制的一種成像技術(shù)[6]，主要通過測量自由進動的水分子及大分子蛋白（如膠原蛋白）之間的能量傳遞，進而判斷IBD病人病變腸段纖維化程度。

2.5 MR小腸運動成像 小腸運動成像是一種快速電影序列，即在一定的時間間隔內(nèi)重復(fù)采集影像。Bickelhaupt等[7]通過MRI測量收縮頻率、振幅、振幅直徑比和管腔直徑，以及血液中C反應(yīng)蛋白（CRP）和糞便中鈣衛(wèi)蛋白的水平，發(fā)現(xiàn)收縮頻率與CRP、鈣衛(wèi)蛋白水平呈顯著負線性相關(guān)。另一研究[8]也得出相似的結(jié)論，即炎癥累及的腸段運動減少。

2.6 正電子發(fā)射體層成像（PET）/MRI PET是一種功能性成像，主要采用18F-FDG來顯像，已廣泛應(yīng)用于對腫瘤的評價，對炎癥性病變的評價應(yīng)用較少，而PET/MRI可以同時反映病理及代謝兩方面信息，對CD及UC的診斷也有一定價值。

2.7 磁共振波譜（MRS）成像 MRS成像是一種利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用進行一系列原子核和化合物分析的技術(shù)，組織內(nèi)的一些化合物和代謝物的含量差異，在MRS中的峰值都會有微小變化。這些化學(xué)信息代表組織或體液中相應(yīng)代謝物的濃度，反映組織細胞的代謝狀況，即MRS從組織細胞代謝方面來反映腸壁的病理改變。

3 MRI在IBD中的診斷價值

3.1 對IBD的檢出 MRE作為常規(guī)掃描序列對病變的檢出起主要作用，主要影像表現(xiàn)為腸壁水腫、增厚（T2WI信號增高），不同程度的腸腔狹窄，脂肪抑制序列的前后影像對比更有利于發(fā)現(xiàn)腸壁周邊滲出。腸系膜、腸壁強化改變及鄰近組織、器官的病變，以及周圍淋巴結(jié)的腫大也有利于發(fā)現(xiàn)病灶。MRE結(jié)合DWI更有利于發(fā)現(xiàn)小病灶，目前多項研究通過對比DWI與增強MRI對IBD病灶的檢出發(fā)現(xiàn)，DWI能更快速、準確、全面地發(fā)現(xiàn)病灶，且由于其無需對比劑，可應(yīng)用于腎功能衰竭及需要復(fù)查的病人，比增強MRI的應(yīng)用范圍更加廣泛。如Oussalah等[9]應(yīng)用MR結(jié)腸成像結(jié)合DWI發(fā)現(xiàn)，對于CD和UC炎性病灶的檢出，DWI與傳統(tǒng)對比增強MRI(CE-MRI)的診斷準確度相同，同時發(fā)現(xiàn)DWI檢出UC結(jié)腸病灶的準確度高于CD所致結(jié)腸病變的準確度，即使在無腸道準備時，MR結(jié)腸成像對UC的診斷也較為可靠。Seo等[10]的研究也得出近似的結(jié)論，除了穿透性病變，在腸道充分充盈的條件下，DWI評估CD腸道炎性病灶的能力與CE-MRI相當(dāng)。Khachab等[11]通過分析55例IBD患兒，對DWI和增強MRI分別與內(nèi)鏡下檢出的病灶進行比較發(fā)現(xiàn)，DWI對腸壁病變檢出的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均略高于增強MRI。Hectors等[12]研究也表明，對于區(qū)分正常和異常腸壁，定量參數(shù)ADC為獨立參數(shù)中最有診斷價值的，受試者操作特征曲線下面積（AUC）為0.800，同時認為若聯(lián)合應(yīng)用多個參數(shù)[容積轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）+血管外細胞外間隙容積分數(shù)（ve）+灌注分數(shù)+ADC]區(qū)分正常和異常腸壁具有更高的準確度（AUC=0.963）。由于ADC值并不單純反映活體組織內(nèi)水分子擴散，還受毛細血管網(wǎng)血流灌注效應(yīng)的影響，因此基于ADC值的體素內(nèi)不相干運動成像（intravoxel incoherent motion，IVIM）從理論上講可一定程度彌補DWI的不足，但由于IVIM是多b值掃描，目前b值大小及范圍仍沒有具體的標準。另外在CD病人的小腸運動成像上分析腸道蠕動情況能夠明顯提高炎性病變的檢出率[13]，但由于其缺乏客觀標準及存在個體差異，對病變診斷的輔助作用有限。

3.2 評估IBD病變活動性 判斷IBD病人病灶的活動性在其治療及預(yù)后評估中起著重要作用。多數(shù)研究者認為MRE可用于評估病變活動性，如CD有多個指數(shù)可用于判斷其活動性，Rimola等[14]通過比較MRE的3個指數(shù) [磁共振活動指數(shù)（MaRIA）,Clermont評分,London評分]對CD的檢出及活動性分級后發(fā)現(xiàn)，MaRIA對病灶檢出的敏感度、特異度，以及對病變活動度的判斷均優(yōu)于其他2個指數(shù)，表明MaRIA指數(shù)在檢測疾病活動性以及評估嚴重程度方面有較好的準確性，支持了其在臨床研究和實踐中的應(yīng)用。目前CD的MRI定性及定量研究多于UC，但也有研究[15]表明，MRE同樣可以對UC進行定性及定量分析，并且與內(nèi)鏡指數(shù)具有良好的相關(guān)性，對診斷UC的活動性及病變程度也具有較高的準確性。有研究[16-17]發(fā)現(xiàn)IBD病變腸段的ADC值減低，因此基于定量參數(shù)ADC的變化程度，DWI可以判斷IBD的活動性。DCE-MRI主要反映炎癥腸段的微血管灌注及流出，也可用于評價病變的活動性及療效，其常用的定量參數(shù)包括Ktrans、速率常數(shù)（kep）和ve，Ktrans值越高表示組織的灌注量及滲透性越高，即病變的炎癥反應(yīng)程度越高。吳等[18]通過測定50例CD病人的Ktrans值，并同時采集臨床數(shù)據(jù)CRP和Harvey-Bradshow指數(shù) （HBI），結(jié)果發(fā)現(xiàn)定量參數(shù)Ktrans能夠反映CD活動狀態(tài)，炎癥越重，即CRP和HBI越高，新生血管越多、血管通透性越高，Ktrans值越大。對接受糞菌移植治療的CD病人，治療前、后分別測量病變段腸壁的Ktrans值，同時記錄病人治療前后CRP和HBI指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前后Ktrans的變化程度與臨床指標的變化程度之間存在顯著相關(guān)性，定量參數(shù)Ktrans能夠有效評估CD病人的治療效果[19]。 通過對比 PET、MRI、PET/MRI對活動性炎癥的診斷敏感度、特異度及準確度，結(jié)果表明PET/MRI在CD病人活動性炎癥的檢測中更具優(yōu)勢[20]。有研究[21]也表明，活動性炎癥結(jié)腸段的MRI定性評分、PET活動度評分和PET/MRI評分均明顯高于正常結(jié)腸段，均可用于鑒別UC病人亞臨床炎癥。

3.3 判斷病變纖維化程度 由于CD病人常出現(xiàn)腸腔狹窄，腸壁炎癥及纖維化程度的鑒別對治療方式選擇起著重要的指導(dǎo)作用，腸壁的強化方式對腸壁性質(zhì)有一定的提示價值：分層強化提示腸壁水腫或脂肪沉積，均勻性強化則提示纖維化。但由于磁場的不均質(zhì)和血管的異常等原因，對比增強檢查對于評估小腸的炎癥和纖維化存在一定局限性。MRE在70 s和7 min的增強增益百分比能夠鑒別重度和輕中度纖維化，但對于更加詳細地區(qū)分無纖維化、輕度、中度纖維化存在不足[22]。Li等[23]對31例CD病人采用MTI、DWI及CE-MRI對腸道纖維化的診斷進行分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)磁化傳遞率（magnetization transfer ratio，MTR）與纖維化程度呈高度相關(guān)性，而與炎癥無關(guān)，對于無纖維化，輕度、中度、重度纖維化腸壁，其MTR具有統(tǒng)計學(xué)差異，纖維化和炎癥共存的腸壁的MTR明顯高于僅存在炎癥的腸壁，通過對比研究同時還發(fā)現(xiàn)在檢測和區(qū)分腸壁纖維化（伴或不伴腸道炎癥）程度上，MTI優(yōu)于DWI和對比增強成像。MTI對腸壁纖維化程度的評估有良好的應(yīng)用前景，但也存在一些不足，如MTI在評估CD腸壁纖維化時不能同時評估腸壁炎癥情況。對于CD病人的腸道MTI、組織纖維化和炎癥三者的相關(guān)性[24]仍有待進一步研究。MTI能檢出CD的瘺管形成[25]，基于活動性和非活動性瘺管間的纖維化程度差異，對判斷瘺管的活動性程度具有一定價值。

3.4 鑒別CD與UC 在IBD病人血清和血漿中甲醇、甘露糖、甲酸甲酯、3-甲基-2-氧代戊酸和氨基酸（如異亮氨酸）等代謝產(chǎn)物顯著增加，而在尿液中，甘露醇、尿囊素、肉堿增加較多[26]，因此IBD病人血清、血漿和尿液的定量代謝物分析可能適用于與健康者的鑒別，但較難鑒別CD和UC兩種疾病。早年有研究者[27]應(yīng)用1H-MRI結(jié)合多元性光譜數(shù)據(jù)對UC和CD病人的腸黏膜組織進行鑒別，診斷準確度高達98.6%，在所能區(qū)分的1H-MRS中具有診斷意義的物質(zhì)是?；撬?、賴氨酸及脂質(zhì)。但目前MRS在IBD的應(yīng)用限于標本及血清的分析，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

4 小結(jié)

MRI能清晰顯示腸壁和腸腔外的病灶，尤其近年出現(xiàn)的一些新的成像方法不僅能評估炎性腸病的病變部位和范圍，也能更進一步評估其性質(zhì)和成分，特別是 DWI、MTI、MRS、PET 等功能成像方法可以反映病灶分子及細胞的代謝情況，對病灶的活動性和纖維化程度有良好的評估作用，對臨床治療也具有重要意義。MRE、CE-MRI和DWI已較為成熟地應(yīng)用于IBD的診斷，而MTI、MRS仍然處于發(fā)展階段，尚有待進一步完善。