梁亞飛，儲心喬，申玉行，白亞楠，郭芮彤，賈雪梅，楊 倩△

(1. 河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北省中醫(yī)院肝膽科,石家莊 050011； 2. 河北中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院，石家莊 050020； 3. 河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院—河北省中醫(yī)院男科，石家莊 050011)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種排除酒精及明確肝損害因素，以肝細胞出現(xiàn)彌漫性大泡性或以大泡性為主的脂肪變性、炎癥及纖維化的病理綜合征，臨床按照病變嚴重程度將其分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎以及脂肪性肝硬化[1]。本病起病隱匿，早期可無癥狀或以乏力、肝區(qū)隱痛、腹脹等非特異性癥狀為主，當本病進入后期時，部分患者可出現(xiàn)食欲不振、黃疸、膽紅素及轉氨酶升高等癥狀與體征[2]。目前西醫(yī)多采用適當運動、飲食控制與調脂藥物相結合的手段治療本病，但副作用明顯，停藥后復發(fā)率較高[3]。濁毒理論是國醫(yī)大師李佃貴教授首次提出，他認為患者內因飲食失節(jié)、情志不暢，外因自然環(huán)境、生活方式失常，導致濁濕陰水流注脾胃肝膽聚濁為毒、毒久成瘀，最終形成以“濁毒血瘀”為主證的非酒精性脂肪性肝病[4]。柴胡祛脂湯、中藥茶飲是我院脾胃科以濁毒理論為指導治療非酒精性脂肪性肝病的經驗用方，療效顯著，現(xiàn)將其相關研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

表1、2顯示，將我院2013年9月至2017年9月門診及住院收治的157例非酒精性脂肪性肝病患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，2組在性別、年齡、病程、BMI及合并癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 非酒精性脂肪性肝病診斷標準[5-6]超聲診斷確診為脂肪性肝病或肝/脾CT平掃密度比值≤1；無飲酒史或男性每周飲酒折合為乙醇量時低于140 g，女性每周飲酒折合為乙醇量時低于70 g；血清轉氨酶、轉鐵蛋白或γ-GT升高；出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛、腹脹、肝脾大等除原發(fā)疾病引起的癥狀與體征。

1.2.2 濁毒血瘀證診斷標準[7]脅肋部刺痛；腹脹且在情志不舒或飲食不節(jié)后加重；汗液垢濁有味，小便呈濃茶樣或深黃，大便臭穢、黏膩不爽；舌質紅絳或紫，舌苔色黃白，苔質厚膩，脈象弦滑或滑數(shù)。

1.2.3 排除標準 藥物性肝病、自身免疫性肝病、全胃腸外營養(yǎng)以及肝豆狀核變形等其他特定疾病可引起脂肪肝的肝臟疾病者；伴有呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴重原發(fā)疾病者；哺乳期或妊娠期婦女；資料不完整或精神疾病不能配合者；對使用藥物過敏者。

1.3 治療方法

觀察組給予柴胡祛脂湯：柴胡12 g，丹參15 g，郁金10 g，虎杖15 g，澤瀉8 g，竹茹10 g，五靈脂10 g，枳殼10 g，白術12 g，山楂15 g，冬葵子6 g，飛揚草10 g。嗜食肥甘厚味者選加焦三仙、雞內金、炒谷芽等消食健脾之品；情志失調者選加橘葉、蘇梗、青皮等疏肝理氣之品；外毒侵襲者選加杜仲、川斷等扶正祛邪之品；氣虛肥胖者選加茯苓、薏苡仁、防己等利濕健脾之品，每日1劑，水煎服400 ml，分早晚2次溫服。同時給予何首烏、枸杞、生山楂、草決明各30 g，沸水1000 ml浸泡15 min后代茶飲。對照組給予阿托伐他汀鈣片，口服10 mg/次，每日1次。2組患者均進行健康教育，改善不良生活、行為習慣，調整情緒，注重合理飲食與運動。治療期禁止服用其他影響肝功能、血脂的藥物，12周后查看療效。

1.4 觀察指標

于治療前后抽取空腹12 h狀態(tài)下靜脈血，使用OLYMPUD AU 640全自動生化分析儀檢測血清AST、ALT，檢測TG、TC，檢測全血比黏度、紅細胞壓積與纖維蛋白原，肝臟行腹部CT檢查，同時記錄不良反應。

1.5 療效評價

依據(jù)《非酒精性脂肪肝性肝病中醫(yī)診療專家共識(2017)》[8]標準。臨床治愈：患者癥狀與體征全部消失，理化指征恢復正常；顯效：癥狀與體征基本正常，不影響生活，肝功能及血流動力學指標改善超過50%，血脂TG下降超過40%和(或)TC下降超過20%，肝CT值減少2個級別，重度脂肪肝恢復為輕度；有效：患者癥狀與體征部分改善，肝功能及血流動力學指標改善超過30%，TG下降超過20%和(或)TC下降超過10%，CT顯示由重度脂肪肝恢復為中度或由中度恢復為輕度；無效：患者癥狀與體征及各項實驗指標、脂肪肝程度均無改善。臨床治愈+顯效+有效為總有效率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組臨床療效、肝功能、血脂水平比較

表2顯示，治療12周后觀察組總有效率86.08%，對照組69.23%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組肝功能指標AST、ALT及血脂指標TG、TC均顯著下降，2組間下降水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明柴胡祛脂湯聯(lián)合中藥茶飲比服用阿托伐他汀鈣片治療效果顯著，更能保護患者的肝功能，顯著降低血脂水平。

表2 2組臨床療效及肝功能、血脂水平比較

注:與本組治療前比較:*P<0.05；與對照組治療后比較:▲P<0.05

2.2 2組治療前后血流變學及CT 值比較

表3顯示，2組治療后全血比黏度、紅細胞壓積與纖維蛋白原水平均顯著下降，2組間下降水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組治療后肝臟CT值均顯著升高，2組升高水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明柴胡祛脂湯聯(lián)合中藥茶飲可改善脂肪性肝病患者的血液流變學，并可促進肝臟形態(tài)與實質的恢復。

表3 2組治療前后血液流變學及CT 值變化比較

注:與本組治療前比較:*P<0.05，與對照組治療后比較:▲P<0.05

2.3 2組治安全性評價

在本研究中，共有4例患者出現(xiàn)輕微腹瀉，觀察組2例，對照組2例，對癥處理后腹瀉癥狀消失，無中斷研究者。

3 討論

非酒精性脂肪性肝病病因復雜，其病理機制尚不完全清楚，目前現(xiàn)代病理學研究發(fā)現(xiàn)肝細胞受到遺傳、代謝、環(huán)境等伴隨胰島素抵抗的“第1次打擊”干擾后，肝臟脂質代謝分泌、降解以及合成出現(xiàn)障礙，造成脂質在肝細胞內異常沉積[9]。而當脂質沉積超過肝臟自身代償時，肝細胞出現(xiàn)“第2次打擊”，即脂質過氧化和氧化應激反應，進而線粒體功能出現(xiàn)障礙，激活肝星狀細胞，最終導致肝細胞壞死及纖維化病變[10]。目前西醫(yī)多采用病因、藥物治療及聯(lián)合患者教育。2016年診療指南認為脂肪肝患者的代謝紊亂采用他汀類藥物治療，通過抑制肝臟內3-羥基-3甲基戊二酰輔酶還原酶、單細胞過氧化物酶，激活γ基因表達而起到降脂作用，但存在療效不確切、長期使用易發(fā)生肝腎損害、胃腸功能紊亂等問題[11]。

“濁毒理論”作為中醫(yī)理論體系的特殊組成部分，既是多因素引導下臟腑功能失調、氣血紊亂、機體代謝濁物不能及時排除體外郁久成毒的病理產物，亦是可對患者臟腑、經絡氣血形成損害的致病因素[12]。因濁毒互結、毒依濁生、濁因毒用，兩者相合常膠結難解阻塞經絡，造成邪氣不散、氣血運行不暢、津液不布，進而化生瘀血痰濁等其他病理產物。黃世敬等[13]認為，濁毒是造成血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及脂質過氧化物等異常的主要因素，是引起非酒精性脂肪性肝病的主要病因。濁毒具有最易傷肝的特性，濁毒入血則血脂異常，邪氣日久致經絡氣血阻滯不通，郁積于肝則形成脂肪樣肝病病變。其病機為本虛標實，病位在肝，治以化濁解毒、活血理氣，輔以養(yǎng)肝疏肝、調中守恒治療本病，形成了以柴胡祛脂湯聯(lián)合中藥茶飲為主的臨床治療思路。

柴胡祛脂湯中柴胡調氣化濁，丹參理血解毒，合用則化濁解毒、氣血雙調，達到氣帥血行、氣血調和的作用，且柴胡可引諸藥入肝經肝血共為君藥。郁金疏肝活血化濁，虎杖利濕平肝解毒，肝氣調達，氣行則痰消，血行則瘀滯自除，從而達到降濁解毒活血以治標的作用；肝臟濁瘀日久克伐脾土，白術健脾燥濕，山楂消脂健胃，共奏運脾行滯之功為臣藥。澤瀉化痰泄?jié)?、清肝利膽，竹茹化痰涼血，五靈脂散瘀活血，枳殼理氣消痰，共奏氣血雙調、化濁散瘀之功為佐藥。飛揚草、冬葵子解毒泄?jié)嵬ū悖o邪氣以出路，在方中為使，以上諸藥共奏疏肝柔肝、解毒泄?jié)帷⑦\脾行滯之功。中藥茶飲服用方便、接受性強，肝病日久致肝陰不足，子盜母氣腎陰虧虛，方中何首烏、枸杞補益肝腎、滋陰化源；痰瘀日久，需生山楂、草決明瀉濁化痰，祛邪則正復。

觀察結果表明，柴胡祛脂湯聯(lián)合中藥茶飲治療非酒精性脂肪性肝病療效顯著，可顯著改善患者肝功能、血脂及血液流變學指標，顯著改善肝臟形態(tài)與實質且無明顯不良反應，治療本病安全有效。證實了在濁毒理論指導下治療疾病的可靠性及安全性，為治療非酒精性脂肪性肝病提供了新思路，亦反證了濁毒理論的科學性與先進性，進一步深化了對濁毒理論的認識。