陳靜 饒立歆 倪瑩青 顧凱侃 鄭亦慧 劉效峰 唐利紅 李朋 徐春華 沈鑫

作者單位：200336 上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病艾滋病防治所(陳靜、饒立歆、沈鑫)；上海市長(zhǎng)寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病結(jié)核病防治科(倪瑩青)；上海市靜安區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防治科(顧凱侃)；上海市普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防治科(鄭亦慧)；上海市寶山區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防治科(劉效峰)；上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科(唐利紅)；上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科(李朋)；上海市奉賢區(qū)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病結(jié)核病防治科(徐春華)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病，老年人由于機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的抵抗力下降，更容易發(fā)生結(jié)核病。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增高，并在老年人群組達(dá)到最高峰[1]。老年肺結(jié)核患者由于癥狀不明顯、缺乏結(jié)核病相關(guān)知識(shí)及社會(huì)家庭關(guān)懷程度不夠等原因，存在就診延遲、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高、治療依從性差等特點(diǎn)[2-3]。

上海市近年來結(jié)核病疫情始終控制在全國(guó)較低水平，但2016年本市≥60歲老年人在總戶籍人口中占31.6%，已進(jìn)入人口深度老齡化階段[4]。根據(jù)“上海市綜合為老服務(wù)平臺(tái)”發(fā)表的《2016年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)信息》顯示，截至2016年底，上海市共有公辦和民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)702家[5]。筆者對(duì)上海市部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展調(diào)查，包括機(jī)構(gòu)調(diào)查、機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員問卷調(diào)查和機(jī)構(gòu)內(nèi)入住老年人問卷調(diào)查。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查包括機(jī)構(gòu)的基本情況、工作人員資質(zhì)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度和結(jié)核病等傳染病管理制度建立情況等。本研究對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)入住老年人問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行報(bào)告，包括老年人基本健康狀況、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前后接受體檢情況、社會(huì)家庭關(guān)懷情況和結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況等，以期為我市針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定結(jié)核病防控政策和規(guī)范提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1. 研究對(duì)象的選擇：在上海市民政局網(wǎng)站《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一覽表》[6]中按網(wǎng)站中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)排列順序逐個(gè)選取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

2. 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：在公辦或民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)入住，年齡≥60歲，未出現(xiàn)意識(shí)模糊或相關(guān)重大疾病，可以進(jìn)行正常溝通并愿意接受調(diào)查的老年人。

二、研究方法

(一)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)抽樣

1. 抽樣方法：根據(jù)上海市政府劃分標(biāo)準(zhǔn)，將上海市16個(gè)區(qū)劃分為7個(gè)城區(qū)和9個(gè)郊區(qū)。7個(gè)城區(qū)中戶籍人口60歲及以上老年人占全市戶籍人口該年齡段老年人的44.8%[4]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)占全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)的39.2%[6]；9個(gè)郊區(qū)中60歲及以上老年人占全市戶籍人口該年齡段老年人的55.2%[4]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)占全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)的60.8%[6]。調(diào)查于2017年9—12月開展，根據(jù)各區(qū)老年人口數(shù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)所占比例，并考慮各區(qū)參與研究的意愿，從7個(gè)城區(qū)中選取3個(gè)城區(qū)；從9個(gè)郊區(qū)中選取4個(gè)郊區(qū)進(jìn)行調(diào)查。

《2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告》[1]結(jié)果顯示，≥60歲老年人肺結(jié)核核心信息知曉率為47.2%，采用公式N=Z2×[P×(1-P)]/E2(N為樣本量，Z為統(tǒng)計(jì)量，置信度為95%時(shí)，Z=1.96；P為概率值，取0.5；E為誤差值，取5%)，計(jì)算得出樣本量為383名，鑒于調(diào)查過程中可能出現(xiàn)的樣本損失，增加10%的樣本量，即420名。

根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的類型、規(guī)模、接受調(diào)查的意愿及需要滿足的樣本量需求狀況，在機(jī)構(gòu)名單中按養(yǎng)老機(jī)構(gòu)排列順序依次選取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，滿足樣本量即停止選取，對(duì)其內(nèi)入住的老年人開展調(diào)查。

2. 抽樣結(jié)果：最終抽取了上海市長(zhǎng)寧、靜安和普陀3個(gè)城區(qū)，其戶籍人口≥60歲老年人占7個(gè)城區(qū)戶籍人口該年齡段老年人的40.1%[4]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)占7個(gè)城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的40.9%[6]，以及閔行、寶山、浦東和奉賢4個(gè)郊區(qū)，其戶籍人口≥60歲老年人占9個(gè)郊區(qū)戶籍人口該年齡段老年人的65.1%[4]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)占9個(gè)郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的61.1%[6]。共抽取21家(每區(qū)3家)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。

(二)問卷調(diào)查情況

1.調(diào)查方法：本研究主要以問卷調(diào)查的方式分別對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查員由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所在區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治人員和所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保人員擔(dān)任。調(diào)查開始前上海市疾病預(yù)防控制中心課題組成員對(duì)調(diào)查員進(jìn)行了為期2天的培訓(xùn)，并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，告知對(duì)象研究目的、調(diào)查步驟和保密措施等，并簽署知情同意書。

2.調(diào)查內(nèi)容：采用問卷的形式進(jìn)行調(diào)查。問卷設(shè)計(jì)結(jié)合本次研究目的，并參考了“十二五”結(jié)核病防治規(guī)劃終期評(píng)估結(jié)核病防治核心信息知曉率調(diào)查問卷[7]部分內(nèi)容，包括入住老年人的社會(huì)人口學(xué)信息(年齡、性別、戶籍、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng))、病史(結(jié)核病、高血壓、糖尿病、心臟病、白內(nèi)障、腦卒中、關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、咳嗽、咳痰情況)、胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱“胸片”)檢查情況、社會(huì)關(guān)懷(家屬探望頻率、主要聯(lián)系人、外出情況)和結(jié)核病核心信息知曉情況等。

3.調(diào)查結(jié)果：本次調(diào)查的21家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共登記在冊(cè)老年人3717名，對(duì)其中符合納入條件且愿意接受調(diào)查的438名老年人開展問卷調(diào)查。問卷全部由調(diào)查員一對(duì)一完成，確保每一份問卷均為合格問卷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人雙份錄入的方式；用Stata 14.0軟件對(duì)老年人的人口學(xué)特征、基本健康狀況等進(jìn)行描述性分析；采用χ2檢驗(yàn)比較城區(qū)和郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人接受體檢及家庭社會(huì)關(guān)懷等方面的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

本次調(diào)查的438名入住老年人中，男性161名，占36.8%；80歲及以上332名，占75.8%；本市戶籍406名，占92.7%；學(xué)歷以中學(xué)及以下為主，占90.9%；老年人入住時(shí)長(zhǎng)以1～5年居多，占56.8%。詳見表1。

表1 入住老年人基本情況在城區(qū)與郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的分布

續(xù)表1

注a：包括無法歸入現(xiàn)有項(xiàng)目的職業(yè)，如財(cái)務(wù)人員等

二、健康狀況及體檢開展情況

接受調(diào)查的老年人中，有32名(7.3%)自述曾患過肺結(jié)核；有慢性疾病史者388名，占88.6%，其中高血壓患者247名(56.4%)，位居首位；有2種及以上慢性疾病的老年人223名(50.9%)。調(diào)查前2周有咳嗽和咳痰癥狀的老年人分別占11.2%和5.7%。詳見表2。

入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前，82.9%的老年人曾接受過胸片檢查，入住后最近一年內(nèi)接受過胸片檢查的老年人占38.8%，37.9%的老年人入住后未進(jìn)行胸片檢查或已記不清檢查時(shí)間。城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人入住前及入住后接受胸片檢查率均高于郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)胸片檢查地點(diǎn)以綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)胸片檢查地點(diǎn)以綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主(P<0.001)。詳見表3。

三、接受社會(huì)家庭關(guān)懷情況

被調(diào)查的老年人主要聯(lián)系人為子女。能夠每周得到家屬探望者占64.6%，19.4%(85/438)的老年人被探望的頻次≤1次/月，城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人得到家屬探望的頻率高于郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。70.3%的老年人自報(bào)在調(diào)查開展的前一年內(nèi)，沒有離開過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。有過外出經(jīng)歷的老年人，主要的外出原因?yàn)橹苣┗蚬?jié)假日(47.7%，62/130)及就醫(yī)(36.9%，48/130)。老年人外出時(shí)長(zhǎng)以1～7 d居多。詳見表4。

四、結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況

接受調(diào)查的老年人中，18.0%沒聽說過結(jié)核病。在聽說過結(jié)核病的老年人中，知道肺結(jié)核癥狀為咳嗽、咳痰或咯血及痰中帶血的比例分別為67.1%、48.5%和51.3%，同時(shí)知曉三種癥狀的老年人比例為34.5%(124/359)；86.1%的老年人知道肺結(jié)核是傳染病，其中72.5%知道肺結(jié)核通過咳嗽打噴嚏傳染。僅29.0%的老年人知道咳嗽超過2周應(yīng)該懷疑患肺結(jié)核。城區(qū)和郊區(qū)老年人結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況詳見表5。

討 論

一、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是結(jié)核病防控應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的場(chǎng)所

《上海市老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》顯示，上海市戶籍人口深度老齡化將成為一種社會(huì)常態(tài)。2020年本市戶籍人口中60歲及以上老年人口占本市戶籍人口的比重將超過36%[8]。由于老年人口已成為上海市結(jié)核病發(fā)病的主要人群(占同期新登記肺結(jié)核患者的30%以上)[9]，而老年肺結(jié)核患者的病死率遠(yuǎn)高于非老年患者[10]，已嚴(yán)重影響了上海市結(jié)核病防治項(xiàng)目的實(shí)施效果。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是老年人聚集的場(chǎng)所，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核患者容易導(dǎo)致疫情蔓延甚至暴發(fā)[11]。日本相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，64.7%的近期傳播成簇患者發(fā)生在醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，傳染源均為老年人。提示在中低疫情國(guó)家或地區(qū)，老年人必須作為結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群[12]。因此，掌握養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人的基本健康狀況、社會(huì)家庭關(guān)懷情況及常規(guī)體檢情況等，制定針對(duì)性的措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者十分重要和必要。

表2 入住老年人健康狀況在城區(qū)與郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的分布

表3 入住老年人胸片檢查情況在城區(qū)與郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的比較

注a：入住前有75名調(diào)查對(duì)象未接受胸片檢查；b：排除入住時(shí)間少于1年的82名被調(diào)查對(duì)象；c：排除入住后未接受過胸片檢查的124名調(diào)查對(duì)象

表4 入住老年人社會(huì)家庭關(guān)懷情況在城區(qū)與郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的比較

注a：包括配偶、兄弟姐妹和朋友等；b：包括親戚家和朋友家

表5 入住老年人結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況在城區(qū)與郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的比較

注a：排除不知道結(jié)核病的79名被調(diào)查對(duì)象；b：排除不知道結(jié)核病和不知道結(jié)核病有傳染性的129名被調(diào)查對(duì)象

二、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)結(jié)核病健康教育工作應(yīng)持續(xù)開展

本次調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人中，80歲以上的高齡老年人比例很大，以本地戶籍老年人為主且學(xué)歷偏低，盡管對(duì)肺結(jié)核的傳染性和癥狀有一定的了解，但是僅有不足30%的老年人知道咳嗽、咳痰超過2周時(shí)應(yīng)懷疑患肺結(jié)核，這很可能導(dǎo)致老年人在出現(xiàn)肺結(jié)核疑似癥狀時(shí)不能給予足夠的重視而發(fā)生就診延遲進(jìn)而導(dǎo)致疾病的傳播。此外，超過1/3的老年人接受親屬探視的頻次低于1次/周，也不利于家屬對(duì)癥狀做到早期識(shí)別進(jìn)而督促老年人及時(shí)就醫(yī)。提示結(jié)核病防治專業(yè)人員仍需針對(duì)結(jié)核病知識(shí)薄弱點(diǎn)持續(xù)開展健康教育工作，應(yīng)充分考慮老年人的理解能力和信息載體特點(diǎn)，提升宣傳效果。此外，機(jī)構(gòu)內(nèi)的工作人員也應(yīng)該作為重點(diǎn)對(duì)象定期接受結(jié)核病核心知識(shí)的培訓(xùn)，以確保工作人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)或識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀并盡早發(fā)現(xiàn)患者。

三、應(yīng)將社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和老年人結(jié)核病篩查有機(jī)結(jié)合

本次調(diào)查的老年人在入住機(jī)構(gòu)前接受胸片檢查的比例較高，這對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患或疑似肺結(jié)核患者并杜絕其入住能發(fā)揮積極的作用。全國(guó)和上海市的“十三五”結(jié)核病規(guī)劃中將65歲以上老年人作為結(jié)核病防控重點(diǎn)人群，要求定期開展結(jié)核病篩查[13-14]，具體篩查工作結(jié)合社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的老年人體檢一起開展[15]，以便早期發(fā)現(xiàn)老年結(jié)核病疑似患者，及時(shí)進(jìn)行診斷和徹底治療[16]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)入住老年人在調(diào)查前一年內(nèi)接受過胸片檢查者僅占38.8%，郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人這一比例更低。由于入住老年人不同程度患有高血壓、糖尿病等慢性疾病，且絕大部分為高齡老年人，沒有外出能力，可能在一定程度上影響患者接受胸片檢查的意愿。因此，轄區(qū)疾病預(yù)防控制部門應(yīng)積極協(xié)調(diào)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，探索在有條件的機(jī)構(gòu)內(nèi)開展結(jié)核病定期篩查，制定并落實(shí)相關(guān)篩查措施，在不明顯增加老年人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，將結(jié)核病篩查與入住老年人的常規(guī)健康體檢或慢性非傳染性疾病社區(qū)醫(yī)生隨訪有機(jī)結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)肺結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)。

本研究通過對(duì)上海市部分區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)入住老年人的調(diào)查，初步掌握了入住老年人的基本社會(huì)人口學(xué)信息、疾病史、社會(huì)關(guān)懷和結(jié)核病核心知識(shí)掌握情況。盡管受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人高齡及健康狀況等限制，導(dǎo)致接受調(diào)查比例偏低，但調(diào)查結(jié)果仍對(duì)上海市老年結(jié)核病防控工作具有一定指導(dǎo)意義。調(diào)查發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)絕大多數(shù)老年人為高齡老人，且患有一種或多種慢性病；機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人僅部分了解結(jié)核病防治核心信息。研究結(jié)果也提示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人接受體檢及社會(huì)關(guān)懷情況仍有待加強(qiáng)，將結(jié)核病篩查與老年人定期健康體檢或慢性病隨訪有機(jī)結(jié)合，同時(shí)加強(qiáng)結(jié)核病知識(shí)的宣傳教育，將有利于在這些老年人群中早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。