胡智敏 靖秋生 吳鳴鏑 張建爽 向嶸 程婭雯 王麗 周小曼

單位：430030 武漢市肺科醫(yī)院內(nèi)鏡科

我國為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，國內(nèi)有報道顯示，活動性肺結(jié)核患者中約10%～40%并發(fā)氣管支氣管結(jié)核，而氣管支氣管結(jié)核所導(dǎo)致的良性中央氣道狹窄高達64.25%，是目前我國導(dǎo)致良性氣道狹窄、肺功能損傷的首要病因[1]。目前，國內(nèi)外關(guān)于結(jié)核性氣道狹窄球囊擴張后再狹窄的研究比較多，但多為氣道再狹窄的補救措施，如多種介入治療聯(lián)合運用治療球囊擴張后再狹窄[2]，紫衫醇、絲裂霉素、曲安奈德等藥物局部治療球囊擴張后結(jié)核性瘢痕狹窄[3-4]，等等。關(guān)于結(jié)核性氣道狹窄患者行球囊擴張最佳時機的研究及文獻非常少，而實際臨床工作中不同地域不同級別的醫(yī)院及醫(yī)生對于球囊擴張的時機選擇會不完全相同[5]，業(yè)內(nèi)專家也并未對此形成高度統(tǒng)一的認(rèn)識；并且由于患者治療的依從性、經(jīng)濟條件、心理因素等多種社會綜合因素往往導(dǎo)致氣道狹窄嚴(yán)重或已經(jīng)閉塞而失去球囊擴張的機會，產(chǎn)生肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥、后遺癥。筆者對支氣管鏡下處于不同病理改變階段的結(jié)核性氣道狹窄行球囊擴張治療的效果及并發(fā)癥做了對照研究，旨在探討結(jié)核性氣道狹窄患者行球囊擴張治療的最佳時機。

對象和方法

一、研究對象

收集2015年1月1日至2017年12月31日于武漢市肺科醫(yī)院就診的左主支氣管結(jié)核導(dǎo)致左主支氣管狹窄(狹窄程度≥50%)的患者62例。年齡18～60歲，平均(29.6±1.5)歲。其中男15例，女47例。根據(jù)支氣管鏡下所見病理改變階段表現(xiàn)分為A、B兩組。A組患者平均年齡(28.5±2.0)歲，支氣管鏡下表現(xiàn)為左主支氣管管腔狹窄、變形，管壁黏膜輕度充血、粗糙，干酪樣壞死物基本消失，急性炎癥期已經(jīng)過去，處于恢復(fù)期表現(xiàn)。B組患者平均年齡(31.3±1.7)歲，支氣管鏡下表現(xiàn)為左主支氣管管腔狹窄、變形，管壁瘢痕形成明顯，黏膜無明顯充血，無干酪樣壞死物及肉芽增生。瘢痕性狹窄類型可分為網(wǎng)眼樣狹窄、瓶頸樣狹窄、扭曲樣狹窄或混合性狹窄等[6]。A、B兩組患者均已排除動力性狹窄、外壓性狹窄、腔內(nèi)型狹窄等不適合行球囊擴張術(shù)的氣道狹窄類型。兩組患者在性別、年齡、氣道狹窄嚴(yán)重程度及狹窄長度等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 臨床一般情況在兩組患者中的比較

注表中括號外數(shù)值為“例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

二、入組標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡為18～60歲的成年患者；(2)左主支氣管結(jié)核導(dǎo)致左主支氣管狹窄，狹窄程度≥50%；(3)左肺未出現(xiàn)完全肺不張或出現(xiàn)肺不張的時間未超過3個月，相應(yīng)的肺實質(zhì)功能尚存，有球囊擴張治療的指征；(4)所有患者均為初治肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核，并且痰涂片陽性，痰培養(yǎng)及菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌，診斷明確；(5)患者知情同意，且均接受球囊擴張手術(shù)治療及為期6個月的隨訪。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不規(guī)則抗結(jié)核藥物治療或各種原因中斷抗結(jié)核藥物治療超過1個月的患者；(2)球囊擴張治療6次以上，需要借助電刀、支架等技術(shù)維持狹窄氣道開放的患者；(3)排除非結(jié)核分枝桿菌感染，以及耐藥結(jié)核病患者。

四、方法

A、B兩組患者行球囊擴張術(shù)前、術(shù)后常規(guī)進行胸部CT掃描及三維重建，結(jié)合術(shù)前術(shù)后支氣管鏡下表現(xiàn)評估患者左主支氣管狹窄長度及嚴(yán)重程度。術(shù)中用不同外徑的支氣管鏡進一步評估狹窄支氣管的狹窄程度，直視下用注藥導(dǎo)管聯(lián)合支氣管鏡測量狹窄支氣管的長度。球囊擴張術(shù)均由氣管鏡室專職醫(yī)護團隊實施，球囊壓力范圍304～811 kPa，每次3～5 min，每部位1～2次。所有患者均用波士頓科學(xué)公司提供的外徑為8、9、10 mm的氣道三級球囊導(dǎo)管進行球囊擴張術(shù)。所有患者球囊擴張術(shù)前均經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，并且痰菌陰轉(zhuǎn)。接受抗結(jié)核藥物治療時間在1.5～12個月，抗結(jié)核藥物治療方案均按照初治菌陽肺結(jié)核給予H-R-Z-E方案治療[7]。

五、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者進行首次球囊擴張治療時接受抗結(jié)核藥物治療的時長、行球囊擴張后的即時有效率；氣道擴開所需的平均擴張次數(shù)，擴張后出血、胸痛、肉芽增生等并發(fā)癥的發(fā)生率； 6個月后隨訪觀察兩組患者氣道再狹窄的發(fā)生率。

六、定義及療效判斷

氣道瘢痕是創(chuàng)傷過度修復(fù)的結(jié)果，主要與細(xì)胞外異常膠原成分過度沉積及正常生理組織結(jié)構(gòu)破壞紊亂有關(guān)[8]。球囊擴張即時有效指被擴張的狹窄氣道在第一次球囊擴張后就產(chǎn)生比較明顯的縱向撕裂痕，狹窄部位直徑較擴張前明顯擴大，外徑4.9 mm的普通支氣管鏡可以通過擴張部位。再狹窄是指擴張術(shù)后隨訪觀察6個月期間，狹窄的左主支氣管管徑回縮到擴張前水平甚至較前更狹窄。痰菌陰轉(zhuǎn)是指隨著抗結(jié)核藥物治療，患者痰涂片檢查由最初的陽性變?yōu)殛幮?，且連續(xù)2次以上均為陰性檢測結(jié)果。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用“率(%)”表示，兩組比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

A組患者32例，接受抗結(jié)核藥物治療方案“H-R-Z-E”治療1.5～5.0個月，平均治療(3.5±0.5)個月后接受首次球囊擴張術(shù)。B組患者30例，接受抗結(jié)核藥物治療9～12個月，1例患者完成療程后間隔1年接受首次球囊擴張治療，平均治療(10.2±0.8)個月接受首次球囊擴張治療。A、B兩組球囊擴張的即時有效率分別為93.8%、73.3%；平均擴張次數(shù)分別為(3.0±0.6)次、(6.0±1.6)次；擴張術(shù)術(shù)后6個月隨訪的再狹窄率分別為10.0%、27.3%；出血、肉芽增生、胸痛并發(fā)癥的發(fā)生率分別為59.4%和50.0%、31.3%和33.3%、21.9%和26.7%。詳見表2。 A、B兩組患者球囊擴張后胸悶、氣促癥狀均得到不同程度的緩解，均未出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、病灶播散、病情進展等不良事件。

討 論

目前，球囊擴張治療結(jié)核性氣道狹窄的最佳時機并未形成高度統(tǒng)一的認(rèn)識，《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[9]中僅僅指出“既不能操之過急(如急性炎癥期)也不能延誤擴張機會(如氣道完全閉鎖)”。而這是一段寬泛的時間概念，到底什么時候進行狹窄氣道的球囊擴張治療是最佳的?有文獻報道，球囊擴張治療操作簡單，遠期并發(fā)癥較少，但作用不持久，易復(fù)發(fā)，對氣道軟骨結(jié)構(gòu)和功能要求高，適合良性病變的治療[10-12]。國內(nèi)有研究認(rèn)為球囊擴張是治療良性瘢痕性氣道狹窄的最主要技術(shù)[13]。結(jié)核性氣道狹窄作為國內(nèi)良性氣道狹窄的首要病因，臨床上有很多氣管支氣管結(jié)核的患者隨著抗結(jié)核藥物治療過程中痰菌陰轉(zhuǎn)、癥狀緩解，氣道狹窄卻隨之而來。由于結(jié)核病導(dǎo)致氣道狹窄的過程緩慢，早期癥狀非常隱匿，患者出現(xiàn)明顯胸悶、氣促癥狀時，往往已經(jīng)氣道狹窄嚴(yán)重甚至氣道閉塞，從而失去球囊擴張治療的最佳時機。有學(xué)者認(rèn)為，氣道狹窄形成主要包括以下3個過程：首先，組織損傷后早期可因炎癥物質(zhì)釋放出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；其次，組織損傷后修復(fù)過程中局部會出現(xiàn)大量異常成纖維細(xì)胞活動，瘢痕局部成纖維細(xì)胞的聚集，以及瘢痕收縮和細(xì)胞外基質(zhì)合成發(fā)生了顯著變化；最后，促纖維化與抗纖維化過程發(fā)生了明顯的傾斜，在本質(zhì)上加強了成纖維細(xì)胞的活性，并導(dǎo)致了創(chuàng)傷的不良愈合[14]。

本研究表明，支氣管鏡下表現(xiàn)為恢復(fù)期改變的A組患者行球囊擴張后的即時有效率高達93.8%，高于鏡下表現(xiàn)為瘢痕期的B組患者(73.3%)，與《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[9]中提到球囊擴張近期成功率高達70%～90%相符。蘇柱泉和李時悅[15]報道，良性氣道狹窄球囊擴張術(shù)后再狹窄的發(fā)生率高達40%～70%；本研究中A、B兩組球囊擴張后隨訪6個月再狹窄發(fā)生率分別為10.0%和27.3%，與文獻[15]報道的差別較大。分析原因如下：本研究中兩組患者狹窄長度3～5 cm組偏少，狹窄嚴(yán)重程度>90%共6例，球囊擴張術(shù)后再狹窄的發(fā)生率的高低直接與患者疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；而本研究納入的重度狹窄患者比例較少，可能是導(dǎo)致與文獻報道差異較大的原因之一。本研究表明，A組與B組球囊擴張即時有效率和平均球囊擴張次數(shù)、術(shù)后6個月再狹窄率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組患者術(shù)后發(fā)生出血、胸痛、肉芽增生等并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明選擇結(jié)核性氣道狹窄恢復(fù)期行球囊擴張術(shù)，即時有效率高，平均球囊擴張次數(shù)少，術(shù)后6個月再狹窄率低，并發(fā)癥發(fā)生率與瘢痕期相當(dāng)。A組患者平均接受抗結(jié)核藥物治療(3.5±0.5)個月，B組患者平均接受抗結(jié)核藥物治療(10.2±0.8)個月。提示在抗結(jié)核強化治療結(jié)束后，狹窄氣道支氣管鏡下通常為恢復(fù)期表現(xiàn)；而在接近抗結(jié)核藥物治療全療程的終末期，狹窄氣道支氣管鏡下通常為瘢痕期表現(xiàn)。

治療過程中，對于狹窄程度重，多段、多處狹窄或者狹窄長度長達5 cm(左主全程)的支氣管結(jié)核患者，近端狹窄氣道的鏡下表現(xiàn)可能與遠端狹窄氣道表現(xiàn)不一致。本研究可以推測，對于球囊擴張的最佳時機，主要以需要被擴張的狹窄氣道的鏡下表現(xiàn)為依據(jù)判斷，如果近端氣道狹窄段(處)處于治療后恢復(fù)期，患者有球囊擴張指征，就應(yīng)及時針對此段進行球囊擴張術(shù)，擴開近段狹窄的氣道后，觀察遠端氣道的情況，選擇合適時機逐步向遠端擴張。如果遠端狹窄氣道鏡下表現(xiàn)為急性炎癥期改變，如黏膜充血、糜爛、干酪樣壞死物附壁、肉芽組織增生，以及較多膿性分泌物潴留，則應(yīng)通過支氣管鏡清除分泌物及壞死物后，加強局部抗結(jié)核藥物霧化吸入治療，必要時要聯(lián)合冷凍治療等手段，以便盡快讓氣道的急性炎癥期表現(xiàn)消退后再行球囊擴張治療。在此期間應(yīng)定期進行支氣管鏡隨訪，避免過于狹窄的遠端氣道閉塞，失去球囊擴張的機會。

本次研究中B組中有1例患者雖然已經(jīng)完成1年多的抗結(jié)核藥物治療，近端狹窄氣道為瘢痕期表現(xiàn)，但球囊擴張后卻發(fā)現(xiàn)遠端氣道仍有少量干酪樣壞死物附壁、管壁黏膜充血、紅腫等急性炎癥期表現(xiàn)，考慮與氣道狹窄導(dǎo)致引流不暢等因素有關(guān)。狹窄氣道處理不及時將成為結(jié)核病治療失敗、復(fù)發(fā)的隱患。由此可見，氣管支氣管結(jié)核狹窄氣道的球囊擴張治療非常重要，可以改善遠端肺組織的通氣和引流，時機得當(dāng)?shù)那蚰覕U張治療不僅局部效果良好，而且治療成功率高，結(jié)核病遠期復(fù)發(fā)的可能性小。

綜上所述，球囊擴張的時機宜選擇狹窄氣道支氣管鏡下表現(xiàn)為恢復(fù)期，而不是通常認(rèn)為的瘢痕期(即氣管支氣管結(jié)核急性炎癥消退后，氣道成熟瘢痕形成前的一段時期，通常為規(guī)則有效抗結(jié)核藥物治療的3～6個月的這段時期)。在氣管支氣管結(jié)核患者抗結(jié)核藥物治療過程中，需要及時進行支氣管鏡隨訪，以便選擇狹窄氣道行球囊擴張治療的最佳時機，以減少擴張次數(shù)，節(jié)約治療費用，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。