溫雪怡（李云英）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

喉乳頭狀瘤是一種來自上皮組織的真性良性腫瘤，由多層鱗狀上皮及其下的結(jié)締組織向表面呈乳頭狀突出生長，一般未浸潤基底組織，可單發(fā)或多發(fā)[1]。喉乳頭狀瘤是喉部最常見的良性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，但以10歲以下兒童多見。發(fā)生在兒童的乳頭狀瘤常為多發(fā)性，生長較快，易復(fù)發(fā)[2]。西醫(yī)對其發(fā)病機(jī)制不甚明確，認(rèn)為喉乳頭狀瘤的發(fā)病與感染人類乳頭狀瘤病毒、喉部慢性炎癥刺激、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)。目前，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道喉乳頭狀瘤與生殖道尖銳濕疣是發(fā)生在兩個特定解剖部位的同一源性疾病[3]。西醫(yī)治療喉乳頭狀瘤主要是在喉鏡下徹底切除瘤組織，對小兒喉乳頭狀瘤除手術(shù)治療外還可配合干擾素、轉(zhuǎn)移因子等免疫療法。由于小兒喉乳頭狀瘤具有多發(fā)性、復(fù)發(fā)性等特性，效果并不理想，容易復(fù)發(fā)[4]。中醫(yī)藥治療小兒喉乳頭狀瘤具有一定優(yōu)勢，可在術(shù)后有效控制并發(fā)癥，并可減少本病的復(fù)發(fā)。李云英教授是廣東省名中醫(yī)，國醫(yī)大師干祖望教授的學(xué)術(shù)繼承人，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。李云英教授從事耳鼻喉科、口腔科等醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作近40載，學(xué)驗頗豐；運用中醫(yī)藥治療小兒喉乳頭狀瘤見效快，復(fù)發(fā)少，療效卓著。現(xiàn)將其中醫(yī)辨證論治小兒喉乳頭狀瘤的經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機(jī)

喉乳頭狀瘤可歸屬中醫(yī)學(xué)“喉瘤”范疇，臨床以聲音嘶啞或失音、咽異物感為主要癥狀?！昂砹觥敝家娪凇动彲兘?jīng)驗全書·第一卷》：“喉瘤生于喉間兩傍，或單或雙，形如圓眼大，血絲相裹如瘤，故名之。此癥肺經(jīng)受熱，多語損氣，或怒中高喊，或誦讀太急，或多飲燒釅酒，或多啖炙煿之物，犯之即痛”。此后清代較多中醫(yī)著作（代表性著作如《重樓玉鑰》）對喉瘤的形態(tài)、病因病機(jī)等有相似的描述。然中醫(yī)古籍中并非全然描述喉乳頭狀瘤為喉瘤，此病描述亦可散見于聲音嘶啞等篇章。

李云英教授認(rèn)為，小兒為稚陰稚陽之體，臟腑柔嫩，形氣未充，五臟六腑雖成，然全而未壯，易受外邪侵襲，誘發(fā)本病。由于喉乳頭狀瘤患兒正氣不足，無力運化水谷精微，故而水停成濕，津聚成痰，血滯成瘀，致氣滯、痰濕、瘀血結(jié)聚喉部而成病。聲帶屬筋，為肝之余，肝為剛臟，體陰而用陽。在情志方面，患兒多表現(xiàn)為暴躁傾向，所欲不遂，則哭鬧不止，故患兒多有不同程度的肝氣郁結(jié)或肝郁化火的表現(xiàn)。在飲食方面，隨著現(xiàn)代生活水平的提高，小兒攝取動物蛋白量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于植物蛋白，飲食不節(jié)則損傷脾胃，故小兒生理有“肝常有余，脾常不足”的說法?；純河讜r即發(fā)病，說明患兒存在先天不足的因素，尤其是有“伏邪”存在的可能。“伏邪”的存在可能是因母體濕熱邪毒傳于胎兒，以致濕毒之邪長期滯留患兒體內(nèi)，每當(dāng)體質(zhì)虛弱，正氣不足，則邪毒外發(fā)，結(jié)于喉竅而發(fā)病。從氣血陰陽角度出發(fā)，“聲由氣發(fā)”，氣虛則無力鼓動聲戶發(fā)音，可見患兒存在氣虛，且主要為肺脾氣虛[5]。

總之，李云英教授認(rèn)為，小兒喉乳頭狀瘤為本虛標(biāo)實之證，其病機(jī)特征以臟腑虧損、氣虛為本，尤其以脾胃虛弱為本，以氣滯、血瘀、痰凝、邪毒結(jié)聚為標(biāo)。

2 辨證論治

小兒喉乳頭狀瘤常為多發(fā)性，生長較快，表現(xiàn)為聲嘶進(jìn)行性加重，甚至失聲，可發(fā)生喉阻塞；間接喉鏡或電子喉鏡檢查可見腫瘤呈蒼白、淡紅或暗紅色，表面不平，呈乳頭狀增生，基底甚廣[6]，可發(fā)生于聲帶、室?guī)?、喉室等處，亦可蔓延到聲門下區(qū)或氣管、支氣管，形成呼吸道乳頭狀瘤病[7]。

李云英教授認(rèn)為，小兒喉乳頭狀瘤的發(fā)生主要因脾胃虛弱，痰凝與邪毒結(jié)在體內(nèi)作祟而致，故本病論治之要，須首辨虛實，辨病求因，以明其治。臨床治療以健脾化痰、散結(jié)解毒為基本治則，可佐以疏肝理氣、活血祛瘀之法?；純核伢w脾虛，加之地域條件，如出生并長期生活于嶺南濕地，或母胎攜帶或受外界邪毒的侵襲，致脾運失健，痰濕內(nèi)生，困結(jié)于喉竅而成腫塊，腫塊堵塞聲戶則聲嘶失音。

李云英教授治療小兒喉乳頭狀瘤的常用藥物有玄參、浙貝母、桔梗、茯苓、白術(shù)、太子參、黃芪、鱉甲、風(fēng)栗殼、陳皮、法半夏、貓爪草、白花蛇舌草、僵蠶、咸竹蜂、板藍(lán)根、甘草等，納差可加雞內(nèi)金、谷芽，咳嗽可加紫菀、杏仁。

以上常用藥物中，玄參、浙貝母化痰利咽散結(jié)聚；桔梗清熱解毒利咽喉；茯苓、白術(shù)肺脾雙補(bǔ)；太子參、黃芪健脾益氣，太子參又稱孩兒參，尤其適用于小兒，黃芪又可增強(qiáng)免疫功能；鱉甲、風(fēng)栗殼軟堅散結(jié)，風(fēng)栗殼還可清熱化痰；陳皮、法半夏理氣化痰散結(jié)；貓爪草加強(qiáng)散結(jié)之功；白花蛇舌草解毒散結(jié)抑瘤，現(xiàn)代藥理研究表明其有增強(qiáng)免疫功能；僵蠶、咸竹蜂同為蟲類藥，散結(jié)化痰之力佳，咸竹蜂軟堅散結(jié)之力更勝一籌；板藍(lán)根解毒利咽，其抗病毒之效可針對人乳頭狀瘤病毒；甘草既可調(diào)和諸藥，又具補(bǔ)脾益氣、清熱解毒之功。納差者，加雞內(nèi)金、谷芽健脾和胃；咳嗽明顯者可加紫菀、杏仁以化痰止咳。

3 病案舉例

患兒梁某，女，5歲，因“聲嘶反復(fù)1年余”為主訴于2016年6月27日就診。患兒家屬代述既往有喉乳頭狀瘤4次手術(shù)史。刻下癥見聲嘶，講話費力，無咽喉部異物感，無咳嗽咯痰，無呼吸及吞咽困難，納差，眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿點；咽后壁可見淋巴濾泡增生。頻閃喉鏡檢查提示雙側(cè)聲帶可見乳頭狀新生物隆起，表面欠光滑，左側(cè)侵犯室?guī)?，雙聲帶活動可，閉合欠佳。中醫(yī)診斷：喉瘤（脾虛痰濕，邪毒困結(jié)于喉）；西醫(yī)診斷：喉乳頭狀瘤（術(shù)后）。治療方法：健脾化痰，散結(jié)解毒。中藥處方：貓爪草8 g，玄參7 g，鱉甲8 g（先煎），浙貝母7 g，甘草4 g，桔梗7 g，陳皮4 g，法半夏6 g，雞內(nèi)金7 g，茯苓8 g。共處方14劑，每日1劑，水煎溫服。

2016年7月11日二診：患兒聲嘶改善，講話稍費力。中藥處方：茯苓8 g，僵蠶6 g，貓爪草8 g，桔梗7 g，太子參8 g，雞內(nèi)金8 g，甘草4 g，陳皮3 g，風(fēng)栗殼7 g，白術(shù)7 g，白花蛇舌草7 g。共處方21劑，每日1劑，水煎溫服。

2016年8月1日三診：患兒聲嘶癥狀明顯減輕，喉鏡檢查提示喉乳頭狀瘤較前縮小。中藥處方：僵蠶8 g，貓爪草10 g，咸竹蜂0.5 g，法半夏8 g，雞內(nèi)金10 g，陳皮5 g，甘草4 g，板藍(lán)根10 g，鱉甲10 g（先煎），浙貝母8 g，黃芪10 g，茯苓10 g。共處方21劑，每日1劑，水煎溫服。

之后以三診方隨癥加減調(diào)整，前后服用24個月，密切隨訪，定期復(fù)查喉鏡，患兒聲嘶癥狀明顯改善，無呼吸及吞咽不暢，未再次手術(shù)。

按：該病案患兒年幼即發(fā)病，既往于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次行手術(shù)切除，首診見喉鏡下雙聲帶乳頭狀新生物隆起，西醫(yī)診斷為小兒喉乳頭狀瘤。其治則當(dāng)標(biāo)本兼治，以健脾化痰、散結(jié)解毒為法[8]。所處組方散結(jié)之力強(qiáng)，采用消腫散結(jié)、化痰散結(jié)、理氣散結(jié)、解毒散結(jié)、軟堅散結(jié)等中藥聯(lián)用。所處組方的藥物中，貓爪草散結(jié)消腫，浙貝母、玄參化痰散結(jié)，陳皮、法夏理氣散結(jié)，鱉甲軟堅散結(jié)，桔梗祛痰利咽喉，茯苓健脾益氣，雞內(nèi)金健脾和胃，甘草調(diào)中；二診以僵蠶加強(qiáng)化痰散結(jié)之力，白花蛇舌草進(jìn)一步解毒散結(jié)以抑瘤；三診加黃芪健脾益氣，易僵蠶為咸竹蜂軟堅散結(jié)；組方以10味至12味藥為宜，藥味少，藥量少，組方輕清宣上，療效顯著。

從病因病機(jī)來看，小兒喉乳頭狀瘤臨床多表現(xiàn)為虛、痰、毒膠結(jié)，故治療總以健脾化痰、散結(jié)解毒為法。同時患兒應(yīng)注意生活調(diào)護(hù)，避免發(fā)聲過度，減少說話，少食或忌食辛辣煎炸飲食。李云英教授認(rèn)為，中醫(yī)辨證治療小兒喉乳頭狀瘤具有較多優(yōu)勢，是一種簡單有效的防治手段，可提高臨床療效，減少治療的成本。