葉靜靜，劉傳苗

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000

發(fā)熱主要指的是機(jī)體對(duì)疾病比較常見(jiàn)的一種反應(yīng)，可見(jiàn)于多種疾病，大多數(shù)發(fā)熱經(jīng)對(duì)癥治療后可緩解，但是一些患者發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)常規(guī)檢查無(wú)法明確病因，在臨床上被稱之為不明原因發(fā)熱（FUO）[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致FUO的疾病有很多，高達(dá)200種，為了確定發(fā)病原因，全面的體格檢查和詳細(xì)采集病史是必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，并且影像學(xué)（MRI、CT、X線）和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查也可以輔助診斷，但是還有少數(shù)患者不能確診。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的提高，18脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描（18F FDG-PET/CT）由于敏感性高，在FUO診斷中得到廣泛應(yīng)用。因此，本文對(duì)18F FDG-PET/CT診斷FUO的臨床價(jià)值進(jìn)行了綜述，如下報(bào)道。

1 不明原因發(fā)熱的定義

FUO的定義主要為體溫＞38.3°C，病程＞3周，且連續(xù)住院1周發(fā)熱病因仍未明確，但是這一標(biāo)準(zhǔn)排除了習(xí)慣性高體溫和急性自限性感染性疾病，并且確保已經(jīng)完成常規(guī)檢查。隨著新的診斷技術(shù)的出現(xiàn)，逐漸縮短了長(zhǎng)期發(fā)熱患者的診斷時(shí)間，并且近年來(lái)，有學(xué)者提出由定性標(biāo)準(zhǔn)取代定量標(biāo)準(zhǔn)，即不再明確規(guī)定診斷持續(xù)時(shí)間，只要經(jīng)詳細(xì)檢查后，依然未明確病因，則可確診為FUO[2]。通常情況下，F(xiàn)UO可以分為四種類型，分別是HIV相關(guān)型FUO、中性粒細(xì)胞減少型FUO、院內(nèi)獲得型FUO以及經(jīng)典型FUO，其中經(jīng)典型FUO比較常見(jiàn)，并且與其他三類的治療和診斷方法存在著一定的區(qū)別。臨床上根據(jù)病因可以將FUO劃分為4類，分別是非感染性疾病、腫瘤、感染以及其他，其中比較常見(jiàn)的病因是感染，占55.0%-63%，其次為非感染性疾病、腫瘤性疾病以及其他疾病等[3]。但是有學(xué)者在文獻(xiàn)中，通過(guò)對(duì)近30年我國(guó)成人FUO患者的疾病譜變化進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)感染比例降低明顯，而病因未明和非感染性疾病明顯增加。

2 FDG-PET原理及與PET/CT對(duì)比

FDG和葡萄糖一樣進(jìn)入細(xì)胞后先磷酸化，因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)不同，F(xiàn)DG磷酸化后生成的2'-FDG-6磷酸無(wú)法參與糖酵解，在細(xì)胞內(nèi)滯留，但是探測(cè)器能夠捕獲其標(biāo)記核素18F，并最終顯影。有研究發(fā)現(xiàn)，不僅腫瘤細(xì)胞中可以聚積FDG，其他糖代謝率高的細(xì)胞中也能聚積，比如激活的單核-巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞等，所以FDG攝取能夠?qū)⒏鞣N非感染性和感染性炎癥充分反映出來(lái)[4]。與其他核素檢查相比，F(xiàn)DG-PET無(wú)法對(duì)非感染性、感染性炎癥狀態(tài)以及腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分，但是在診斷FUO時(shí)，由于它的非特異性，PET能夠?qū)⑦@些所有情況顯示出來(lái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，為下一步檢查提供依據(jù)，從而確保診斷準(zhǔn)確性[5]。

近年來(lái)，除了PET常規(guī)檢查外，引進(jìn)PET/CT組合機(jī)的醫(yī)院越來(lái)越多，在同一機(jī)架上安置CT和PET探測(cè)裝置，依次開(kāi)展兩種掃描，中間不存在時(shí)間間隔，減少了患者分別行CT和PET掃描的體位變動(dòng)，并且與FDG-PET相比，F(xiàn)DGPET/CT診斷不明原因發(fā)熱具有較高的臨床價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道，PET/CT診斷FUO的特異性和敏感性分別為0.866、0.985，明顯高于單一PET的0.579、0.827。

3 PET/CT診斷FUO的臨床價(jià)值

既往研究表明，臨床上在診斷FUO時(shí)，PET/CT發(fā)揮著極其重要的作用。有學(xué)者在前瞻性研究中，選擇一定數(shù)量的FUO患者為研究對(duì)象，然后按照一線、二線以及三線的診斷程序?qū)λ谢颊叩臋z查方案進(jìn)行制定，若一線檢查無(wú)法明確患者病情，則及時(shí)行PET/CT檢查。最終入組的患者共50例，其中38例確診，確診率為76%，并且PET診斷FUO的特異性和敏感性分別為35%、90%[6]。同時(shí)，多項(xiàng)研究對(duì)PET/CT診斷FUO患者的臨床價(jià)值進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其特異性為44.2%-98%，而敏感性則為68%-100%。有國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相比較腹部超聲、MRI以及增強(qiáng)CT等其他影像學(xué)而言，PET/CT具有較高的準(zhǔn)確性。此外，Laurent M.Willems,Jacqueline M[7]等在文獻(xiàn)報(bào)道中，回顧性分析了FUO患者的診斷情況，發(fā)現(xiàn)PET/CT診斷FUO的特異性和敏感性分別為88%、98%，說(shuō)明PET/CT檢查診斷FUO患者具有重大的意義，能夠使FUO患者的診斷準(zhǔn)確率提高，但是綜合分析這些研究還具有一定的難度，其原因包括以下2點(diǎn)：①國(guó)際上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義FUO，不同研究的標(biāo)準(zhǔn)存在著一定的區(qū)別，并且患者存在著不同的來(lái)源，包括核醫(yī)學(xué)中心、風(fēng)濕科、感染科以及內(nèi)科等。同時(shí)，在回顧性研究中，選擇的患者是主治醫(yī)生認(rèn)為有必要進(jìn)行PET/CT檢查者，而在前瞻性研究中，則以患者知情同意和經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)為前提，運(yùn)用PET/CT對(duì)FUO患者進(jìn)行檢查，這些都會(huì)影響樣本納入，從而導(dǎo)致結(jié)果的偏倚；②臨床上在診斷FUO時(shí)，還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常以隨訪、病理診斷為主，并且大部分患者沒(méi)有最終確診，這些都會(huì)影響特異性和敏感性。

近年來(lái)，非感染性炎癥疾病在FUO病因中呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，包括結(jié)節(jié)病、成人Still病以及系統(tǒng)性血管炎等，其中血管炎可將典型臨床表現(xiàn)作為依據(jù)，再與影像學(xué)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合確診，但是一些患者的特征也缺乏典型癥狀，僅以FUO就診，在血管超聲和顳動(dòng)脈活檢中，均顯示為陰性。在一篇Meta分析中，發(fā)現(xiàn)FDG-PET診斷大動(dòng)脈炎的特異性和敏感性分別為75%、88%，并且FDG-PET一方面能夠在CT血管造影和超聲陰性時(shí)提供診斷幫助，另一方面還能對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，PET/CT診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）的特異性和敏感性分別為98%、90%，在PET/CT上，GCA以主動(dòng)脈及主要分支長(zhǎng)節(jié)段性或光滑線性FDG高攝取為主要表現(xiàn)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，GCA與風(fēng)濕多肌痛（PMR）密切相關(guān)，并且在PET上，可見(jiàn)PMR表現(xiàn)為頸椎、肩部、腰椎棘突以及臀部的FDG高攝取。

臨床研究資料表明，在導(dǎo)致FUO的諸多因素中，感染依然是比較常見(jiàn)的一種原因，并且PET/CT對(duì)血管移植物感染、慢性骨髓炎以及局部膿腫等幾類感染的診斷價(jià)值較高[8]。隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，在CT或超聲檢查中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)和實(shí)體瘤，雖然在FUO病因構(gòu)成中，腫瘤所占比例明顯下降，但是由于腫瘤具有死亡率高、并發(fā)癥多、進(jìn)展快的特點(diǎn)，所以盡早診斷尤為重要。以FUO為首發(fā)癥狀的腫瘤性疾病，尤其是淋巴瘤，其臨床表現(xiàn)缺乏典型特征，診斷難度大，而PET/CT的一個(gè)重要價(jià)值就是可以根據(jù)SUV值的高低來(lái)對(duì)良惡性疾病進(jìn)行鑒別診斷，可以為選擇活檢點(diǎn)提供有效依據(jù)，并且PET/CT還可以為臨床分析、評(píng)價(jià)療效以及評(píng)估預(yù)后提供有效依據(jù)。此外，PET/CT作為性價(jià)比較高的一種檢查方法，不僅可以盡早診斷FUO患者，使不必要的重復(fù)檢查減少，還能使住院時(shí)間縮短，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是作為新的一項(xiàng)技術(shù)，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院沒(méi)有成立PET中心，再加上PET/CT具有一定的放射性，使其臨床應(yīng)用被限制。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在不明原因發(fā)熱患者的臨床診斷中，運(yùn)用18F脫氧葡萄糖-PET/CT檢查，雖然具有較高的價(jià)值，但是還缺乏統(tǒng)一方案，應(yīng)該不斷深入研究，從而提高診斷水平。