汪宏，劉鯤，張赟輝，劉栗麗

黃山市人民醫(yī)院腎內科，安徽 黃山 245000

近些年來隨著國家經濟的發(fā)展和醫(yī)保政策的不斷完善，越來越多的尿毒癥患者愿意積極治療，腹膜透析（PD）的病人逐年遞增，腹透患者是居家治療，故而腹膜透析相關性腹膜炎成為PD患者最常見的并發(fā)癥，是患者退出和死亡的重要原因[1]。特別是真菌性腹膜炎（FP）的住院率、拔管率及病死率高、存活率較低，治療非常棘手，因此，探討FP的致病因素，對于預防和治療意義重大。本研究對比分析2013年1月-2018年12月在我院腎內科規(guī)律隨訪的CAPD患者細菌性與真菌性腹膜炎的危險因素、發(fā)作特點、治療及預后，以預防與治療真菌性腹膜炎，延長患者的生命。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2018年12月我院收治的PD相關性腹膜炎患者241例次，所有患者均確診為尿毒癥，均行腹膜透析維持治療，其中真菌性腹膜炎16例次、G+球菌性腹膜炎126例次、G-桿菌性腹膜炎45例次、培養(yǎng)陰性的腹膜炎54例次。真菌性腹膜炎16例中，男12例，女4例，平均年齡54.90±17.50歲，平均透析時間31.31±37.64個月。腎臟基礎疾?。郝阅I小球腎炎10例（62.50%），糖尿病腎病5例（31.25%），高血壓腎損害1例（6.25%）。真菌性腹膜炎患者中11例（68.75%）1個月內有腹腔或全身使用抗生素病史。

1.2 PD相關性腹膜炎診斷標準[2]根據2010年國際腹膜透析協會指南：1)腹痛、透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；2)透出液白細胞計數＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%；3)透出液培養(yǎng)有病原微生物生長，符合3項中2項或以上即可診斷。PD相關性腹膜炎的患者只要透析液至少1次培養(yǎng)出來真菌即可診斷真菌性腹膜炎。

1.3 標本留取方式 對可能感染的患者在使用抗生素前，采用無菌操作法，用尿培養(yǎng)杯留取10 mL透出液送檢腹水常規(guī)及涂片找霉菌，用血培養(yǎng)瓶留取30 mL透出液送檢細菌和真菌培養(yǎng)。

1.4 數據收集 收集入選病例的年齡、性別、原發(fā)病、腹膜透析時間、發(fā)生FP前1個月抗生素使用情況、患者是否合并糖尿病等。并將FP組臨床特點與G+球菌、G-桿菌組進行對比分析。

1.5 統計學處理 用SPSS 21.0軟件處理上述所有數據后，當計量資料滿足正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時，采用均數±標準差（Mean±SD）表示；多組數據連續(xù)變量比較采用單因素方差分析，分類變量間的比較采用χ2檢驗，同時間點不同治療方式比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹膜透析液培養(yǎng)陽性率及真菌性腹膜炎的致病菌分布情況 2013年1月-2018年12月腹膜透析相關性腹膜炎共241例次，其中FP16例次（6.64%），G+球菌126例次（52.28%）、G-桿菌45例次（18.67%）、培養(yǎng)陰性54例次（22.41%），培養(yǎng)陽性率為77.59%。真菌性腹膜炎致病菌全是念珠菌，其中白色念珠菌最多見，占25%。

2.2 真菌性腹膜炎組、G+球菌組、G-桿菌組相關數據比較FP組糖尿病患者人數以及患者出現發(fā)熱腹痛等全身癥狀人數分別為5人（31.3%）和7人（43.8%），所占比率較G+組12人（9.5%）和10人（9.4%）、G-組6人（13.3%）和4人（8.9%）多，差異有統計學意義（P＜0.05）。FP組透析時間（31.31±37.64 min）較其余兩組（G+：27.56±23.14 min、G-：20.00±21.34 min）相對長（P＜0.05），因此，糖尿病是真菌性腹膜炎的易感因素，而且全身癥狀較明顯（P＜0.05），隨著透析時間的增長真菌性腹膜炎的發(fā)生風險增大。

3 討論

FP是尿毒癥維持性腹膜透析患者醫(yī)治過程中的一種嚴重并發(fā)癥，與BP相比，FP發(fā)生率并不高。本中心6年來FP占CAPD相關性腹膜炎6.64%。真菌性腹膜炎是尿毒癥患者終止PD轉至血透的一個主要原因，因此隨著各家腹膜透析中心的不斷壯大，必須重視FP的預防和治療，避免FP的發(fā)生。FP最常見的致病真菌為念珠菌，有報道稱以白色念珠菌和近平滑念珠菌最常見[3]，我院腹透中心培養(yǎng)的致病真菌全部為念珠菌，其中以白色念珠菌的比例最高，為25%。由于我院檢驗科未開展真菌的藥敏試驗，因此我們在預防和治療中目前均使用氟康唑，且從目前臨床效果來看是有效的。

至于FP發(fā)生的易感因素，發(fā)現較長的透析時間可能是發(fā)生FP的一個危險因素，在我院腹膜透析中心也同樣如此。有文獻[4]回顧性分析發(fā)現患者發(fā)生FP前有系統使用抗生素史，這提示近期發(fā)生BP而腹腔內應用抗生素或全身使用抗生素是發(fā)生FP的高危因素。近期使用抗生素以后，會破壞正常腸道菌群，促進腸道酵母菌繁殖，會遷移至腹腔，易導致真菌性腹膜炎的發(fā)生。真菌性腹膜炎患者發(fā)生FP的臨床表現相對要嚴重一些，主要表現為發(fā)熱腹痛反跳痛的發(fā)生率高于G+球菌、G-桿菌組（P＜0.05）。但3組的性別、年齡、血常規(guī)等無統計學差異，因而臨床上仍很難在病人就診時便可推斷致病菌。

拔管是治療FP的重要措施，一旦確診為PDFP應盡早拔管，以降低病死率及保護腹膜功能。真菌性腹膜炎的治療除了盡早拔除導管外，還需抗真菌治療。若單純拔管而不抗真菌治療可能會增加腹膜粘連的風險從而使患者失去重新開始腹膜透析的機會，在我院真菌性腹膜炎患者一旦確診均早期拔管并予相應的抗真菌治療。有1例患者因家庭原因拔管后即出院，未接受規(guī)律抗真菌治療，最終死亡。這也反過來提示拔管后繼續(xù)接受抗真菌治療是必要的。一旦確診拔除腹膜透析導管后繼續(xù)使用抗真菌藥至少10 d，甚至3-6周。

對于FP發(fā)生的一些易感因素進行預防能有效減少FP的發(fā)生，如加強無菌操作的培訓，積極糾正貧血、低蛋白血癥，減少抗菌藥物的使用或者在使用抗菌藥物時聯合抗真菌藥物預防感染，特別是一些透析時間較長的患者往往操作時開始大意，無菌觀念沒有開始時重視，我們更需時常加以提醒和反復宣教。我院從2018年10月至今所有PD患者只要必須使用抗生素，均預防口服氟康唑1天1次，1次50 mg，至截稿為止無1例FP患者出現，故腹膜透析患者根據病情需要使用抗生素的同時預防口服抗霉菌藥物，可以減少真菌性腹膜炎的發(fā)生。