王艷春，崔鵬浩，黃藝，楊小濤

昆明市兒童醫(yī)院感染二科，云南 昆明 650034

結(jié)核病目前仍是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病之一，在結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)國(guó)家，妊娠和產(chǎn)后婦女活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率高于60人/10萬(wàn)[1]，由于結(jié)核病起病隱匿和孕期X線檢查的限制，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦患肺結(jié)核不能及時(shí)診斷，從而將結(jié)核病傳染給新生兒、嬰兒，引起母嬰結(jié)核病。嬰兒因?yàn)槊庖吖δ艿停腥窘Y(jié)核桿菌后，臨床表現(xiàn)與成人和大年齡兒童明顯不同，易于漏診和誤診，為探討母嬰結(jié)核病的臨床特點(diǎn)和診治，故現(xiàn)將昆明市兒童醫(yī)院2016年3月-2017年10月確診的4例母嬰結(jié)核病患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月-2017年10月在昆明市兒童醫(yī)院感染二科住院母親孕期或哺乳期為活動(dòng)性結(jié)核病，患兒年齡在1歲以內(nèi)，明確診斷結(jié)核病的4例患兒的臨床資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 活動(dòng)性TB診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患兒TB接觸史、TB感染的中毒癥狀、病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)及抗結(jié)核治療（ATT）有效等診斷活動(dòng)性TB，并符合WHO制定的“國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃指南-兒童結(jié)核病管理（第2版）”診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 一般特征 對(duì)于第1例患兒，胎齡為35 w，出生體重為2,520 g；入院年齡為3月9天；性別，女：主訴：發(fā)熱3天；母親結(jié)核情況為粟粒型肺結(jié)核，院外病程為3 d，院外診斷為膿毒血癥；院外治療選擇頭孢曲松完成；對(duì)于第2例患兒，胎齡為32 w，出生體重為2100 g；入院年齡為4月23天；性別，男：主訴：納差伴體重不增1月；母親結(jié)核情況為結(jié)核性胸膜炎，院外病程為1月，院外診斷為淋巴瘤；院外未予治療；對(duì)于第3例患兒，胎齡為32 w，出生體重為1900 g；入院年齡為3月18天；性別，女：主訴：面色青紫、氣促2月；母親結(jié)核情況為肺結(jié)核，院外病程為35天，院外診斷為重癥肺炎；院外給予美羅培南、萬(wàn)古霉素、氟康唑，機(jī)械通氣治療；對(duì)于第4例患兒，胎齡為30 w，出生體重為1600 g；入院年齡為5月；性別，男：主訴：嘔吐伴體重增長(zhǎng)緩慢3月；母親結(jié)核情況為粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，院外病程為3月，院外診斷為肺部病變待查；院外給予：新生兒期因重癥肺炎住院治療68天，機(jī)械通氣治療40天。

2.2 入院后實(shí)驗(yàn)室資料 第1例患兒外周血白細(xì)胞為25.49×109/L；CRP為180.35 mg/L；痰涂片（+），痰查TB（DNA）（+），γ干擾素釋放試驗(yàn)為（-）；腦脊液檢查為（-）；PPD試驗(yàn)為（-）；第2例患兒外周血白細(xì)胞為9.98×109/L；CRP為8.25 mg/L；痰涂片（-），痰查TB（DNA）（+），γ干擾素釋放試驗(yàn)為（+）；腦脊液檢查為腦脊液白細(xì)胞35×106/L，余正常；PPD試驗(yàn)為（-）；第3例患兒外周血白細(xì)胞為8.72×109/L；CRP為0.95 mg/L；痰涂片（-），痰查TB（DNA）（-），γ干擾素釋放試驗(yàn)為（-）；腦脊液檢查為（-）；PPD試驗(yàn)為（-）；第4例患兒外周血白細(xì)胞為12.02×109/L；CRP為26.94mg/L；痰涂片（-），痰查TB（DNA）（+），γ干擾素釋放試驗(yàn)為（-）；腦脊液檢查為（-）；PPD試驗(yàn)為（-）。

2.3 影像學(xué)檢查資料 第1例患兒經(jīng)胸部CT檢查顯示雙肺彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)影，兩側(cè)胸膜增厚，兩側(cè)胸腔少量積液；經(jīng)腹部B超檢查顯示肝脾大，腹腔內(nèi)、腹膜后淋巴結(jié)腫大，經(jīng)頭顱CT檢查顯示（-），經(jīng)腹部CT檢查顯示肝脾體積增大，腹盆腔少量積液，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；第2例患兒經(jīng)胸部CT檢查顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影；經(jīng)腹部B超檢查顯示肝脾大，經(jīng)頭顱CT檢查顯示（-），經(jīng)腹部CT檢查顯示肝門區(qū)、右側(cè)腎上腺區(qū)、脊柱前軟組織密度灶，病灶包繞腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜動(dòng)靜脈、雙腎動(dòng)脈，考慮多發(fā)淋巴結(jié)腫大；肝臟、脾臟增大；第3例患兒經(jīng)胸部CT檢查顯示兩肺炎變部分實(shí)變伴周圍多發(fā)結(jié)節(jié)影，兩側(cè)局部胸膜增厚、粘連；經(jīng)腹部B超檢查顯示（-），經(jīng)頭顱CT檢查顯示（-）；第4例患兒經(jīng)胸部CT檢查顯示兩肺彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)影，部分融合成片；經(jīng)腹部B超檢查顯示肝臟輕度腫大、脾臟輕度腫大，經(jīng)頭顱CT檢查顯示（-）。

3 診斷、治療及轉(zhuǎn)歸

2例診斷為粟粒型肺結(jié)核，1例診斷為粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，1例診斷為肺結(jié)核。3例患兒予異煙肼、利福平、乙胺丁醇口服1年-1年半，1例患兒予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺口服1年。門診定期復(fù)診，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒血常規(guī)、肝腎功、肺部CT、腹部B超，4例患兒均達(dá)到臨床治愈。

4 討論

世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球每10個(gè)結(jié)核病病例中有1個(gè)是兒童（15歲以下）結(jié)核病，每天有超過(guò)200名的兒童死于結(jié)核病[3]，僅僅在2010年，結(jié)核病造成140萬(wàn)人死亡，其中包括50萬(wàn)婦女和至少64000名兒童。盡管如此，婦幼結(jié)核病仍然沒有得到應(yīng)有的重視。女性妊娠、分娩和哺乳等特殊生理情況變化導(dǎo)致孕婦肺結(jié)核發(fā)病率是普通人群的5倍，但是由于妊娠合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常不典型，嗜睡、乏力、倦怠等一些正常生理反應(yīng)與結(jié)核病的早期癥狀較為相似，掩蓋了結(jié)核病的癥狀體征，加之孕期不宜行X線檢查的特殊性，導(dǎo)致孕期結(jié)核病易漏診。

綜上所述，降低母嬰結(jié)核病的患病率重在孕產(chǎn)婦的結(jié)核病防控，在準(zhǔn)備妊娠時(shí)注意篩查結(jié)核病，各個(gè)孕期重點(diǎn)關(guān)注結(jié)核病的征象，及時(shí)采取安全有效的措施防止母嬰傳播。對(duì)于有活動(dòng)性結(jié)核病的孕產(chǎn)婦的嬰兒要第一時(shí)間完成結(jié)核病的篩查，必要時(shí)預(yù)防性化療。對(duì)于嬰兒結(jié)核病強(qiáng)調(diào)結(jié)核密切接觸史的詢問同時(shí)完善胸部影像學(xué)、病原學(xué)檢查，及時(shí)診治嬰兒結(jié)核病，改善預(yù)后。