劉旭臣，王延斌，邱志華

1.廣東三九腦科醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510510；2.海軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科，上海 200052

上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷在臨床上是一種比較常見的疾病，在實(shí)際治療中往往會(huì)因?yàn)轱B腦損傷癥狀的影響，致使頸椎骨折得不到及時(shí)有效的治療，特別是上頸椎骨折時(shí)病情更加嚴(yán)重和復(fù)雜[1]。在一期確診的顱頸聯(lián)合損傷患者的治療中，一般先對(duì)顱腦損傷進(jìn)行處理后再行頸椎手術(shù)，但這有可能會(huì)導(dǎo)致患者頸椎頸髓損傷加重[2]。本次以本院收治的上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷患者36例為研究對(duì)象，總結(jié)上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷手術(shù)策略選擇的體會(huì)及其治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年6月-2019年6月本院收治的上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷患者36例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：入院格拉斯哥評(píng)分（GCS）9-14分；未出現(xiàn)頸髓損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度顱腦損傷，出現(xiàn)昏迷；有顱腦損傷既往史或頸椎手術(shù)史；同時(shí)出現(xiàn)其他嚴(yán)重?fù)p傷。36例患者中包含男21例，女15例；年齡24-69歲，平均年齡（45.38±2.17）歲；GCS中度昏迷9-11分20例，輕度昏迷12-14分16例。對(duì)患者的基本資料相應(yīng)的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)治療，包括止血、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)護(hù)、脫水以及對(duì)癥治療。經(jīng)診斷確診為上頸椎骨折合并輕中型顱腦損傷或有頸椎損傷的可能時(shí)，立即對(duì)患者進(jìn)行頸部制動(dòng)，首先處理顱腦損傷以及其他可能對(duì)患者生命造成威脅的損傷，等顱腦損傷病情得到控制后再對(duì)患者進(jìn)行頸椎手術(shù)，在條件允許的情況下，可同時(shí)進(jìn)行顱腦手術(shù)和頸椎手術(shù)。36例患者中21例顱腦損傷急診進(jìn)行骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)，15例進(jìn)行保守治療。術(shù)前11例行顱骨牽引術(shù)，25例利用頸托固定；12例一周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，24例顱腦損傷病情穩(wěn)定后或牽引2周后進(jìn)行手術(shù)治療，其中5例顱腦手術(shù)和頸椎手術(shù)同臺(tái)進(jìn)行。術(shù)后需放置引流管1-2 d，給予抗生素治療2 d，1-2周后進(jìn)行拆線處理，頸托固定3個(gè)月，記錄出院時(shí)的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），隨訪12-36個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者臨床效果，包括骨折愈合情況、頸椎穩(wěn)定情況以及出院時(shí)的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分等，并分析病例漏診情況。其中格拉斯哥預(yù)后評(píng)分分為I-V級(jí)，V級(jí)為有輕度缺陷但可以進(jìn)行正常生活；IV級(jí)為有輕度殘疾，但可以在保護(hù)下工作和生活；III級(jí)為重度殘疾，日常生活需要照料；II級(jí)為植物生存；I級(jí)為死亡[3]。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 36例患者頸椎手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)因?yàn)轭i椎骨折處理不到位導(dǎo)致患者脊髓受傷的情況，術(shù)后患者頸部活動(dòng)受限、枕部放射性疼痛等癥狀均得到有效緩解。2例患者頸后路出現(xiàn)脂肪液化，及時(shí)進(jìn)行換藥處理后患者傷口愈合，2周后順利拆線；3例患者出現(xiàn)肺部感染，給予抗生素治療后感染得到控制。出院時(shí)患者GOS評(píng)分V級(jí)25例，IV級(jí)11例，未出現(xiàn)患者死亡的情況?；颊邚?fù)查結(jié)果顯示，全部病例骨折均得到良好愈合，頸椎穩(wěn)定，未出現(xiàn)固定斷裂、松動(dòng)及脫出的情況。

2.2 漏診病例 本組36例患者中早期頸椎骨折漏診5例，漏診率為13.89%（15/36），包括寰椎骨折2例，齒狀突骨折3例，5例患者均為輕度顱腦損傷。2例患者在護(hù)理翻身時(shí)常有低血壓的情況出現(xiàn)，后經(jīng)頸椎CT檢查后發(fā)現(xiàn)齒狀突骨折；3例在顱腦手術(shù)治療且病情穩(wěn)定后患者自訴頸椎疼痛，經(jīng)CT檢查后發(fā)現(xiàn)2例為寰椎骨折，1例為齒狀突骨折。5例患者傷后1周進(jìn)行頸椎手術(shù)治療，出院時(shí)GOS評(píng)分V級(jí)4例，IV級(jí)1例，頸椎愈合情況較好。

3 討論

頸椎和顱腦之間存在復(fù)雜且特殊的解剖學(xué)關(guān)系，因此在出現(xiàn)顱腦損傷的同時(shí)患者頸椎也易受到影響。據(jù)相關(guān)資料顯示，顱頸聯(lián)合損傷中頸椎不同階段受損的發(fā)生率也不同，其中上頸椎骨折的發(fā)生率可達(dá)50%以上，而上頸椎一旦出現(xiàn)損傷，則容易出現(xiàn)脫位或不穩(wěn)，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足和高位頸脊髓受損，患者因此可能會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓和生命危險(xiǎn)[4]。一般情況下，患者需要外科手術(shù)進(jìn)行治療，以達(dá)到重建上頸椎穩(wěn)定性的目的。

對(duì)顱頸聯(lián)合損傷患者時(shí)，多數(shù)是在對(duì)患者頸部進(jìn)行有效固定的基礎(chǔ)上優(yōu)先對(duì)顱腦損傷和其他可能造成生命危險(xiǎn)的損傷進(jìn)行處理。顱腦損傷病情穩(wěn)定后或牽引2周后進(jìn)行頸椎手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔[5]。如果頸椎骨折較為穩(wěn)定且未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，則可先對(duì)腦損傷進(jìn)行處理；如果頸椎骨折不穩(wěn)定且椎管內(nèi)有壓迫，則建議早期進(jìn)行植骨內(nèi)固定術(shù)，條件允許時(shí)可與顱腦損傷手術(shù)同時(shí)進(jìn)行[6]。輕中型顱腦損傷患者易出現(xiàn)情緒煩躁、不配合治療的情況，臨床上也可能會(huì)因?yàn)轱B腦損傷癥狀的掩蓋而忽視患者頸椎骨折以及頸髓損傷等癥狀，另外上頸椎損傷本身也較為隱秘，所以可能會(huì)出現(xiàn)漏診的情況[7]。本組患者中共漏診5例，均為輕度昏迷且未進(jìn)行頸椎影像學(xué)檢查的患者。因此，對(duì)于該類患者來(lái)說(shuō)，首先要進(jìn)行更為細(xì)致的查體，尤其是檢查患者是否有頭頸部腫脹、壓痛、青紫以及活動(dòng)受限的情況，然后在早期使用頸托對(duì)患者頸部進(jìn)行固定，以防止脊髓、脊柱損傷進(jìn)一步加重[8]。

綜上所述，頸椎骨折聯(lián)合顱腦損傷在臨床上比較常見，對(duì)于顱腦損傷患者應(yīng)重點(diǎn)對(duì)其頸部進(jìn)行檢查和保護(hù)，早期進(jìn)行骨科、腦外科聯(lián)合手術(shù)臨床效果較好，上頸椎骨折則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)顱腦損傷的治療而延誤頸椎手術(shù)的時(shí)機(jī)。