李欣雅 鄭方遒

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院內分泌代謝科 300052

近年有越來越多對原發(fā)性色素結節(jié)性腎上腺皮質病(PPNAD)及其致病相關的細胞、分子機制探索及遺傳學、家系調查研究?，F(xiàn)綜述如下。

1 PPNAD概述

PPNAD為一種罕見的非促腎上腺皮質激素(ACTH)依賴性庫欣綜合征的病因，其占庫欣綜合征的比例小于1%，女性多見，可單獨發(fā)病，亦稱為孤立型原發(fā)性色素結節(jié)性腎上腺皮質病(iPPNAD)[1]。其多數(shù)作為Carney綜合征的部分表現(xiàn)而發(fā)病。Carney綜合征是一種罕見的遺傳性疾病，是以黏液瘤、皮膚色素沉著、內分泌功能亢進為特征的綜合征，基本特點為多發(fā)性內分泌腫瘤和皮膚、心臟累及[2-3]。PPNAD多數(shù)在兒童和青少年時期被診斷，在20～30歲達到發(fā)病高峰[4-6]。臨床可表現(xiàn)為全身皮膚菲薄、痤瘡、多毛、紫紋、滿月臉、多血質、頸部脂肪墊等典型庫欣綜合征癥狀群，也可由女性繼發(fā)閉經、兒童生長遲緩、高血壓、骨質疏松等為首發(fā)癥狀就診。實驗室檢查表現(xiàn)為高皮質醇血癥，皮質醇分泌晝夜節(jié)律消失，ACTH明顯降低，24 h尿游離皮質醇異常升高，大、小劑量地塞米松試驗不能被抑制，或大劑量地塞米松抑制試驗后尿皮質醇水平反常性升高[5, 7-9]。常規(guī)CT或核磁檢查多數(shù)無特異性發(fā)現(xiàn)，導致臨床診斷困難，也有報道提示腎上腺增粗或小結節(jié)影。此外，NP-59閃爍掃描([131I]-6β-碘甲基-19-去甲膽固醇SPECT/CT)檢查多顯示雙側腎上腺攝取增加，對診斷具有特異性，但該檢查尚未在臨床推廣[10]。PPNAD診斷多依賴于術后病理及病變組織免疫組化檢查，免疫組化特點為病變增生結節(jié)內細胞α-抑制素、突觸素陽性，而突觸素的這種顯色特征提示PPNAD具有類似腎上腺皮質腫瘤的神經內分泌性質[11]。這可能與某些特定的基因突變有關。PPNAD及Carney綜合征均可能是家族性或散發(fā)性的，作為庫欣綜合征中唯一一種遺傳性疾病，約50%PPNAD有家族發(fā)病傾向，呈常染色體顯性遺傳[12]。

2 PPNAD的致病機制研究

目前研究相對明確的是Carney綜合征或PPNAD均與編碼cAMP依賴的蛋白激酶A(PKA)調節(jié)亞基R1α的PRKA1A基因失活突變相關。2001年制定的Carney綜合征診斷標準中提出，攜帶PRKAR1A基因的失活突變已作為次要標準[12]。PKA是由2個調節(jié)亞基和2個催化亞基構成的四聚體，PRKAR1A基因定位在17q 22-24，目前認為是一個抑癌基因，調節(jié)亞基的失活突變可引起PKA活性增強而致病。

失活突變的PRKAR1A基因型在Carney綜合征患者中的突變檢出率為41%[13]，在PPNAD患者中的突變檢出率高達82%[14]。另外，在很多的PPNAD先證者及一級親屬中發(fā)現(xiàn)，還有位于2q31的編碼磷酸二酯酶的PDE11A[15]和位于5q13的PDE8B[16]的基因突變。對于PPNAD致病的細胞機制方面有研究顯示，哺乳動物雷帕霉素靶蛋白C1途徑也參與了致病過程，其在腎上腺皮質細胞中被PKA信號轉導激活，引發(fā)Bcl-2凋亡家族中Bad蛋白過度磷酸化，導致凋亡抵抗，細胞存活增加，這些改變可能是腫瘤形成的原因[17]，這可能為該病的治療提供了新的靶點。Bram等[18]提出，PPNAD組織中由于PKA的活化可刺激5-羥色胺合成的同工酶——色氨酸羥化酶2(Tph2)的異常轉錄增加，該酶正常情況下分布于中樞神經系統(tǒng)而非腎上腺組織，同時，PKA活化也刺激5-羥色胺受體4、 6 、 7的表達，而異常的5-羥色胺通路介導引起高皮質醇血癥。由此，也提供了一種PPNAD未來的治療方向。

文獻報道，大多數(shù)PPNAD患者在臨床上進行大劑量地塞米松抑制試驗時，24 h尿游離皮質醇水平存在反常性的升高，部分患者亦不升高。Chen等[19]對該現(xiàn)象進行了對照研究，發(fā)現(xiàn)在大、小劑量地塞米松抑制試驗后，PPNAD患者24 h尿皮質醇水平持續(xù)升高，而與之對照的雙側腎上腺大結節(jié)增生及腎上腺皮質腺瘤組則未見此種升高。Bourdeau等[20]在體外研究了地塞米松對于PPNAD患者誘導皮質醇分泌的作用，而在其他的腎上腺腺瘤或者腎上腺皮質大結節(jié)樣增生癥中未見到這種異常分泌的現(xiàn)象，提出在PPNAD組織中異常表達了皮質醇受體，外源性的糖皮質激素對其直接作用，而不經過其他中間物質介導，并且受體的上調表達與PRKAR1A編碼基因的突變無關。雖然對該受體上調的分子學及病因學機制目前研究尚不明確，但此現(xiàn)象可作為臨床上鑒別影像學表現(xiàn)不典型的PPNAD患者的依據，或對其早期診斷具有較大意義。

PPNAD表現(xiàn)出一些異于其他腎上腺疾病的組織學及神經內分泌特性，突觸素作為一種神經內分泌的標記蛋白，在PPNAD組織和正常腎上腺組織中表現(xiàn)出染色差異，并且在鏡下組織也顯示出其神經內分泌特性的超微結構，如發(fā)育良好的粗面內質網、線粒體及囊泡樣結構[11]。這提示可對非ACTH依賴性庫欣綜合征的各種不同病因，如腺瘤及大結節(jié)樣增生等進行更多免疫組化分析，進一步明確其更多神經內分泌特性。另外，與正常腎上腺組織相比，PPNAD組織中生長抑素受體過表達，目前應用奧曲肽對部分患者進行短期臨床試驗暫未發(fā)現(xiàn)對皮質醇分泌產生顯著影響，但值得對長效生長抑素類似物進一步研究[21]。

3 PPNAD的遺傳學特點

在Carney綜合征或者iPPNAD患者中雖可見散發(fā)病例，但兩者均為常染色體顯性遺傳病，然而，腎上腺皮質增生的PRKAR1A突變攜帶者并非一定發(fā)病，受性別和年齡的影響，其在不同家系中表現(xiàn)出的外顯率也不同。Navarro Moreno等[22]總結了4個iPPNAD的家系調查，其中包括15例攜帶PRKAR1A基因突變的患者(7例女性和8例男性)及其4例一級親屬，攜帶突變的患者中6例女性和1例男性逐漸出現(xiàn)庫欣綜合征的表現(xiàn)并被診斷為PPNAD，且各個患者表現(xiàn)出的庫欣綜合征的癥狀不盡相同，其中4例患者發(fā)病較早(10～17歲)。4個家系中共鑒定了兩種不同的PRKAR1A基因突變：c.709-7_709-2del6(3個家系)和c.1A>G/p.Met1Val(一個家系)。由此發(fā)病特點可以看出外顯率是不穩(wěn)定的，c.709-7_709-2del6突變位于編碼PRKAR1A基因內含子7序列中，作為外顯子8的剪接位點，此突變引發(fā)了外顯子8的跳躍現(xiàn)象。這些突變也可導致不穩(wěn)定的mRNA生成被無義介導的mRNA衰變降解(NMD)，但由于剪接受體序列的存在，正常的mRNA也可在一些組織中少量表達，這可以解釋部分PPNAD患者可表現(xiàn)為輕度庫欣綜合征的癥狀。另有文獻闡述，PRKAR1A基因的c.709(-7-2)del6或M1V突變與iPPNAD關聯(lián)性較大[6, 23-24]。M1V是PRKA1A基因的起始密碼子。Pereira等[23]報道了兩個無關聯(lián)的攜帶M1V突變的家系，其中患者的發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)的嚴重性方面具有顯著的變異性。目前，已經發(fā)現(xiàn)超過125種PRKAR1A基因突變，其中大多數(shù)出現(xiàn)在編碼蛋白的外顯子序列中[25-26]。另外，PPNAD所致的高皮質醇血癥可能周期循環(huán)交替出現(xiàn)，也可出現(xiàn)自發(fā)緩解事件[22]。在女性和年輕的攜帶者中PPNAD更易發(fā)病?？赡苄詣e和青春期激素水平的變化參與了表型表達的微環(huán)境的調節(jié)，提示應對帶有此基因突變的家系中較為年輕的攜帶者加強皮質醇水平的檢測并關注其生長發(fā)育情況。

另外，Bertherat等[27]描述了353例患者及80種不同的基因型，指出在幾個不同種族背景的不相關家族中獨立發(fā)生兩個更為常見的熱點突變，即內含子7中的c.709-7del6和外顯子5中的c.491-492delTG，而c.491-492delTG更傾向為de novo突變，并與心臟黏液瘤、甲狀腺腫瘤相關。

4 總結

有研究表明，雙側腎上腺切除術聯(lián)合術后長期激素替代治療仍為PPNAD患者的標準治療方案，可減少術后因難以調控血、尿皮質醇水平而引起的相關并發(fā)癥[28-29]。對于部分術前癥狀較輕的患者，行單側腎上腺切除術或對側腎上腺次全切除術，癥狀也有可能得到長期緩解[30]?？尚g前行腎上腺靜脈取血或NP-59閃爍掃描鑒別腎上腺分泌優(yōu)勢側，術后持續(xù)監(jiān)測皮質醇分泌情況，避免腎上腺危象的發(fā)生，在存在復發(fā)情況時及時行對側腎上腺切除術?；颊咝g后高皮質醇血癥緩解，且?guī)煨谰C合征的臨床表現(xiàn)逐漸消失意味著手術成功，但患者如未行雙側腎上腺完全切除，殘存的腎上腺組織可能仍存在自主分泌功能，盡管24 h尿游離皮質醇正常，但皮質醇分泌失去晝夜節(jié)律，這種異常的分泌模式與抑郁癥、飲食失調等慢性并發(fā)癥相關[31]。

盡管PPNAD是非ACTH依賴的庫欣綜合征很罕見的原因，但當一些患者表現(xiàn)出高皮質醇血癥的典型庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，并在大劑量地塞米松抑制試驗中出現(xiàn)反常的尿皮質醇升高，或者兒童或青少年表現(xiàn)出生長發(fā)育遲緩和體重明顯增加這種非典型表現(xiàn)時，尤其在影像學CT/MRI未能給出明顯的證據時，要注意與本病進行鑒別。目前關于致病機制的研究為疾病的認識及診治提供了更多的方向，遺傳學及相關家系調查更說明了其致病上的異質性和多態(tài)性。這提示應對先證者及一級親屬進行基因檢測，掌握該家系中突變情況分布，提供遺傳咨詢。