葉小研 吳禮浩 蔡潔毅 羅丹萍 吳麗權(quán) 何興祥

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(510080)

背景：腸易激綜合征(IBS)的傳統(tǒng)治療方法療效有限，目前有少量國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道糞菌移植(FMT)治療難治性IBS取得良好療效，但對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的IBS患者進(jìn)行FMT治療國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。目的：觀察FMT對(duì)常規(guī)治療無(wú)效IBS患者的療效和安全性。方法：納入廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)常規(guī)治療至少6個(gè)月癥狀無(wú)明顯緩解的住院IBS患者19例，其中腹瀉型15例，不確定型4例，通過(guò)結(jié)腸途徑或中消化道途徑經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管術(shù)(TET)行FMT，于治療1個(gè)月和6個(gè)月后行臨床療效和安全性評(píng)估。結(jié)果：19例IBS患者接受每例2～4個(gè)療程共186例次FMT治療。FMT治療前、治療1個(gè)月后和治療6個(gè)月后Bristol糞便性狀分型均值分別為6.00±0.67、4.58±0.61和4.32±0.58，IBS癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(IBS-SSS)評(píng)分分別為301.05±58.30、208.42±55.10和171.58±59.37，三個(gè)時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療1個(gè)月后與治療6個(gè)月后糞便性狀、臨床癥狀改善情況無(wú)明顯差異(P>0.05)。住院期間不良反應(yīng)主要為一過(guò)性的腹瀉、腹脹和腹痛；治療6個(gè)月后，所有患者均無(wú)不良反應(yīng)和病原體傳播性疾病發(fā)生。結(jié)論：FMT對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的IBS患者有一定臨床療效且不良反應(yīng)輕微。

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種以反復(fù)腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病[1]，全球患病率為11.2%[2]。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，IBS可分為腹瀉型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不確定型(IBS-U)四個(gè)亞型。IBS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，腸道微生物群在其中的作用越來(lái)越受到關(guān)注，微生態(tài)失調(diào)被認(rèn)為是IBS病理生理學(xué)的重要組成部分[3-4]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)IBS患者的主要腸道菌群如雙歧桿菌屬、乳桿菌屬減少，與健康人相比存在顯著差異[5-7]。臨床上采用益生菌制劑治療IBS患者取得一定療效。盡管目前關(guān)于糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)治療IBS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果不一，但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)FMT治療后患者腸道菌群生物多樣性增加[8-9]，提示FMT可能通過(guò)改變患者的腸道菌群從而改善IBS癥狀。本研究旨在觀察FMT對(duì)常規(guī)治療無(wú)效IBS患者的療效和安全性，以期為此類(lèi)患者的臨床治療提供新的途徑。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)收集2017年10月—2019年5月在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院且常規(guī)治療無(wú)效的IBS患者，經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后進(jìn)入試驗(yàn)。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批準(zhǔn)文號(hào)：醫(yī)倫審[2017]第(58)號(hào)01。

1. 受體納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IBS的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：反復(fù)發(fā)作的腹痛，過(guò)去3個(gè)月內(nèi)每周發(fā)作至少1 d，伴有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：a. 與排便有關(guān)，b. 發(fā)作伴排便頻率改變，c. 發(fā)作伴糞便性狀改變；診斷前上述癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者服用常規(guī)藥物如胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥、益生菌等至少6個(gè)月，癥狀無(wú)明顯緩解。③簽署FMT知情同意書(shū)。

2. 受體排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一項(xiàng)或多項(xiàng)：①有以下基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病，或其他慢性病，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重精神障礙等，以及妊娠；②腹部手術(shù)史，如結(jié)腸切除吻合術(shù)、直腸切除造瘺術(shù)等(膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)除外)；③有以下腸道疾病，如免疫性腸病、肛瘺或小腸瘺等；④近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物。

二、治療方案

供體篩選：FMT供體篩選主要采用張發(fā)明教授團(tuán)隊(duì)提出的排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)病史、用藥史以及血液、糞便指標(biāo)檢測(cè)進(jìn)行篩查，排除傳染性疾病以及可能影響腸道菌群的因素，從而最大限度地排除不合格供體[10-11]。供體均簽署糞菌捐贈(zèng)知情同意書(shū)。菌液制備采用智能糞菌分離系統(tǒng)(GenFMTer)微濾加離心富集法[10]，在1 h內(nèi)完成菌液制備。FMT預(yù)設(shè)4個(gè)療程，每一療程連續(xù)3 d每天移植1次200 mL菌液。前3個(gè)療程為每月1個(gè)療程，最后1個(gè)療程與前一療程間隔3個(gè)月。移植途徑包括結(jié)腸途徑經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管術(shù)(transendoscopic enteral tubing, TET)和中消化道途徑TET兩種方式[12-13]。

三、臨床療效評(píng)估

分別于FMT治療前、治療1個(gè)月后和治療6個(gè)月后采用Bristol糞便性狀分型評(píng)估糞便性狀[1]，采用IBS癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(IBS severity scoring system, IBS-SSS)評(píng)估患者臨床癥狀[14]。

1. Bristol糞便性狀分型：無(wú)變化為無(wú)效；下降1級(jí)或以上為緩解；轉(zhuǎn)為3型或4型為顯效。

2. IBS-SSS評(píng)分：75～175分為輕度IBS，175～300分為中度IBS，>300分為重度IBS；評(píng)分下降<75分為無(wú)效，下降75～100分為緩解，下降≥100分為顯效。

四、安全性評(píng)估

住院期間密切觀察并記錄受體是否存在發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀以及其他不良事件。.出院后定期隨訪，并于開(kāi)始FMT治療后6個(gè)月對(duì)常見(jiàn)病原體傳播性疾病如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等進(jìn)行檢測(cè)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

共19例常規(guī)治療無(wú)效的IBS患者接受FMT治療，其中男性11例，女性8例，年齡22～73歲，平均48.5歲；病程1～10年，平均6.9年。IBS-D患者15例，Bristol糞便性狀分型為7型或6型；IBS-U患者4例，Bristol分型均為5型。入組患者共完成62個(gè)療程186例次FMT，其中8例患者完成全部4個(gè)療程，8例患者完成前3個(gè)療程(2例患者認(rèn)為效果不佳、2例患者因癥狀明顯緩解、4例患者因連續(xù)3個(gè)療程后效果與第1個(gè)療程后相似而未繼續(xù)治療)，3例患者完成前2個(gè)療程(1例患者認(rèn)為效果不佳、2例患者因癥狀明顯緩解而未繼續(xù)治療)。

二、FMT治療的臨床療效

1. Bristol糞便性狀分型：19例IBS患者中，治療前Bristol分型7型、6型、5型分別占21.1%(4例)、57.9%(11例)和21.1%(4例)；治療1個(gè)月后7型、6型、5型、4型分別占0%、5.3%(1例)、47.4%(9例)和47.4%(9例)；治療6個(gè)月后7型、6型、5型、4型分別占0%、5.3%(1例)、21.1%(4例)和73.7%(14例)。治療前Bristol分型均值為6.00±0.67，治療1個(gè)月后降至4.58±0.61，治療6個(gè)月后降至4.32±0.58(Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)：H=33.008,P<0.01；圖1)，Bristol分型呈現(xiàn)趨向于4型的趨勢(shì)，表明FMT治療對(duì)患者的糞便性狀有顯著改善作用。

根據(jù)Bristol分型改變情況，治療1個(gè)月后無(wú)效2例，緩解8例，顯效9例；治療6個(gè)月后無(wú)效1例，緩解4例，顯效14例。兩個(gè)時(shí)點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.681,P=0.262；表1)。

2. IBS-SSS評(píng)分：根據(jù)IBS-SSS評(píng)分，19例IBS患者中治療前輕度0例，中度8例，重度11例。治療前IBS-SSS均分為301.05±58.30，治療1個(gè)月后降至208.42±55.10，治療6個(gè)月后降至171.58±59.37，評(píng)分呈遞減趨勢(shì)(F=25.468,P<0.01；圖2)，表明FMT治療對(duì)患者的臨床癥狀有顯著改善作用。

根據(jù)IBS-SSS評(píng)分下降幅度，治療1個(gè)月后臨床癥狀改善無(wú)效7例，緩解2例，顯效10例；治療6個(gè)月后無(wú)效5例，緩解2例，顯效12例。兩個(gè)時(shí)點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.502,P=0.778；表2)。

三、FMT治療的安全性

不同顏色線(xiàn)條代表各例患者Bristol分型的變化趨勢(shì)(部分患者線(xiàn)條與其他患者重疊)

圖1 FMT治療前后Bristol糞便性狀分型變化趨勢(shì)

表1 FMT治療1個(gè)月后與治療6個(gè)月后糞便性狀改善情況比較n(%)

圖2 FMT治療前后IBS-SSS評(píng)分變化趨勢(shì)

表2 FMT治療1個(gè)月后與治療6個(gè)月后臨床癥狀改善情況比較n(%)

1. 短期不良反應(yīng)：住院觀察期間最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹瀉(9/62, 14.5%)、腹脹(2/62，3.2%)和腹痛(2/62, 3.2%)，以上癥狀均為一過(guò)性，于1～3 d內(nèi)消失。

2. 長(zhǎng)期不良反應(yīng)：FMT治療6個(gè)月后，所有患者均無(wú)不良反應(yīng)和病原體傳播性疾病發(fā)生。

討 論

IBS的傳統(tǒng)治療方法包括飲食調(diào)節(jié)、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥、益生菌、抗菌藥物、心理和行為療法等，但療效均有限[15]，因此，探索更有效的IBS治療途徑具有重要臨床意義。目前有少量國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道FMT治療難治性IBS取得良好療效，但對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的IBS患者進(jìn)行FMT治療，國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。Pinn等[16]的研究納入15例難治性IBS患者，其中13例完成整個(gè)研究，所有患者均完成臨床癥狀相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查，自FMT開(kāi)始至數(shù)據(jù)收集歷時(shí)平均11個(gè)月，70%的患者臨床癥狀有所改善，其中腹痛、排便習(xí)慣、消化不良、腹脹和脹氣改善者分別為72%、69%、67%、50%和42%。Holvoet等[17]的前瞻性研究納入12例伴嚴(yán)重腹脹的難治性IBS患者行FMT，新鮮糞便于捐獻(xiàn)后6 h內(nèi)經(jīng)結(jié)腸鏡輸入右半結(jié)腸；IBS-SSS和IBS生活質(zhì)量量表(IBS-QoL)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示FMT第4周和第12周分別有67%和75%的患者臨床癥狀改善，特別是腹脹癥狀明顯緩解。Mazzawi等[18]根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)納入9例IBS-D患者行FMT，結(jié)果顯示治療3周后IBS癥狀評(píng)分和Bristol糞便性狀分型均明顯降低。另一些小樣本病例亦報(bào)道了FMT對(duì)IBS有一定療效[19-21]。盡管上述報(bào)道均提示FMT治療IBS有效，但相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)卻顯示FMT治療IBS的效果僅在短期內(nèi)略?xún)?yōu)于甚至明顯差于安慰劑。Johnsen等[22]開(kāi)展的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)納入90例18～75歲、符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的中、重度IBS-D或IBS-M患者，試驗(yàn)組55例、對(duì)照組28例患者納入分析；試驗(yàn)組予供體糞菌菌液經(jīng)結(jié)腸鏡一次性輸入回盲部，對(duì)照組則予移植自體菌液。治療3個(gè)月后試驗(yàn)組和對(duì)照組有效(IBS-SSS評(píng)分降低75分以上)率分別為65%和43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)；但治療1年后兩組間療效已無(wú)明顯差異(56%對(duì)36%,P=0.075)。Halkjr等[8]招募52例中、重度IBS患者行隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，給藥途徑為口服FMT膠囊或安慰劑膠囊，連續(xù)12 d。治療后3個(gè)月隨訪顯示對(duì)照組IBS-SSS和IBS-QoL評(píng)分改善均優(yōu)于試驗(yàn)組。Xu等的meta分析納入4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[8,22-24]，結(jié)果提示FMT與安慰劑治療IBS 12周后總體癥狀改善無(wú)明顯差異(RR=0.93, 95% CI: 0.48～1.79)[25]。綜合上述文獻(xiàn)報(bào)道，目前關(guān)于FMT治療IBS的療效尚無(wú)明確一致的結(jié)論。

本組19例常規(guī)治療無(wú)效的IBS患者接受FMT治療，以Bristol糞便性狀分型為臨床療效評(píng)估指標(biāo)，F(xiàn)MT治療1個(gè)月后糞便性狀改善無(wú)效、緩解、顯效分別為2、8、9例，治療6個(gè)月后分別為1、4、14例；以IBS-SSS評(píng)分為臨床療效評(píng)估指標(biāo)，F(xiàn)MT治療1個(gè)月后臨床癥狀改善無(wú)效、緩解、顯效分別為7、2、10例，治療6個(gè)月后分別為5、2、12例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示FMT對(duì)常規(guī)治療無(wú)效IBS患者的糞便性狀和臨床癥狀有顯著改善作用，與既往相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和meta分析結(jié)果不符。研究結(jié)果的差異可能與多種因素有關(guān)，糞菌制備方法、糞菌狀態(tài)、FMT途徑、頻次和療程、移植的糞菌量等因素均可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究采用張發(fā)明教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道的方法制備糞菌，較之常用的粗濾法和粗濾加離心富集法，采用微濾加離心富集法制備糞菌具有明顯優(yōu)勢(shì)，該方法使用智能糞菌分離系統(tǒng)，能去除糞便中的微小雜質(zhì)和可溶性物質(zhì)，在1 h內(nèi)完成所有移植前準(zhǔn)備，減少糞菌暴露時(shí)間，而歐美國(guó)家則普遍采用手工“6 h方案”[10-11]。FMT的輸入途徑有口服膠囊、鼻腸管、結(jié)腸鏡、灌腸、TET等，本研究采用下消化道和中消化道途徑TET，可實(shí)現(xiàn)全結(jié)腸給藥，并可連續(xù)多次進(jìn)行FMT。

關(guān)于IBS的治療，目前尚未明確單次FMT是否足夠或是否應(yīng)重復(fù)進(jìn)行FMT以獲得最佳療效，不少研究采用單次FMT，本研究則采用每一療程連續(xù)3 d行FMT，共4個(gè)療程的治療方案，但部分患者僅完成2～3個(gè)療程。此外，本研究中FMT治療1個(gè)月后與治療6個(gè)月后的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示FMT療效持續(xù)且穩(wěn)定。

除治療效果外，F(xiàn)MT的安全性同樣值得關(guān)注。本研究中不良反應(yīng)主要發(fā)生于FMT治療期間，包括腹瀉、腹脹、腹痛等，但均為一過(guò)性，未發(fā)現(xiàn)任何長(zhǎng)期不良反應(yīng)。Johnsen等[22]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，患者的惡心、眩暈、腹痛不良反應(yīng)均為一過(guò)性或自限性，隨訪1年未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。Pinn等[16]對(duì)接受FMT治療的IBS患者進(jìn)行為期平均11個(gè)月的隨訪，亦未發(fā)現(xiàn)FMT相關(guān)的長(zhǎng)期不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示FMT對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的IBS患者有一定臨床療效且不良反應(yīng)輕微，為此類(lèi)患者的治療提供了一種新的選擇。但本研究亦存在明顯的局限性，由于目前FMT治療IBS的效果不確切，大部分患者傾向于接受一般藥物治療而不愿嘗試FMT，導(dǎo)致研究樣本量較小且僅納入IBS-D和IBS-U兩種亞型。此外，本研究未設(shè)安慰劑對(duì)照組，隨訪時(shí)間亦較短。后續(xù)擬擴(kuò)大樣本量，涵蓋所有IBS亞型，并采取隨機(jī)安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以便更好地觀察FMT對(duì)常規(guī)治療無(wú)效IBS患者的療效和安全性。