文/陳衛(wèi)春

在進(jìn)修結(jié)業(yè)匯報(bào)會(huì)上，G醫(yī)生與大家一起分享了兩個(gè)病例。

病例一，八個(gè)多月大的嬰兒，確診患有“心肌致密化不全”。這是一種先天性心肌病，是胚胎發(fā)育過程中心內(nèi)膜和心肌層發(fā)育停滯引起，臨床表現(xiàn)主要是進(jìn)行性加重的心力衰竭。住三甲A兒童醫(yī)院，所在醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)此沒有太多的經(jīng)驗(yàn)。家屬一次又一次被嚴(yán)肅告知這種病的兇險(xiǎn)和不良預(yù)后，對(duì)此要有心理準(zhǔn)備。后請(qǐng)國內(nèi)知名醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒心內(nèi)科L教授會(huì)診。L教授不僅為醫(yī)生們講解了這種心肌病的病理生理、B超特征、治療方案的衍變以及預(yù)后，在離開之前，她和患兒家屬還進(jìn)行了溝通：這種病確實(shí)兇險(xiǎn)，但并不是說不能治了，藥物控制好的小朋友也有長大成人甚至為人父母的?；純旱膵寢屄犕旰笃铺闉樾Γ@無疑給了她無限希望。

G醫(yī)生由此感言：當(dāng)診治過的醫(yī)生一個(gè)個(gè)告知她的孩子最終會(huì)預(yù)后不良，而國家級(jí)的專家卻告訴她有預(yù)后良好的可能，這種感覺猶如一直身處黑暗，卻從縫隙中突然重見了光明，作為旁觀者的我也被這一生命的希望所鼓舞。

病例二，14歲的男孩因反復(fù)抽搐入住A兒童醫(yī)院。入院后一次次的鎮(zhèn)靜止驚等治療不能控制其抽搐，在PICU又反復(fù)抽搐持續(xù)了半個(gè)多月。神經(jīng)內(nèi)科的主任們一次又一次去PICU會(huì)診，認(rèn)為預(yù)后不佳，可能永遠(yuǎn)醒不過來，或醒來也可能癱在床上生活不能自理。孩子母親眼中盡是迷茫與絕望。但是，一個(gè)多月后，男孩神志清醒，只是動(dòng)作比較遲緩，語言不那么順暢，睡眠比平時(shí)多了些。漸漸地，男孩可以下床走動(dòng)，可以自己吃飯。

G醫(yī)生由此感言：生命如此頑強(qiáng)，即使疾病無比兇險(xiǎn)，總也不乏奇跡。

聽了G醫(yī)生的分享，我深感欣慰，卻又思緒萬千。

王一方教授在《了不起的葛文德》一文中寫道：“醫(yī)生每天都要面對(duì)變化莫測(cè)的疾病和病人，信息不充分，基礎(chǔ)理論（病因、病理）也不明了，醫(yī)生個(gè)體的知識(shí)、能力、經(jīng)驗(yàn)都不平衡，但無論資深人士，還是毛頭小子，卻都要作出近乎完美的臨床應(yīng)對(duì)，達(dá)到患者對(duì)療效的最優(yōu)預(yù)期?！边@就是現(xiàn)實(shí)。醫(yī)學(xué)不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性的特點(diǎn)與患者對(duì)完美結(jié)局的高期望值，構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的永恒迷思。

攝影/李 嘉 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

醫(yī)生有“三寶”：語言，藥物，手術(shù)刀。面對(duì)疑難雜癥、少見病、罕見病等，明確診斷是一難，在現(xiàn)有條件下有沒有治療方法、能不能治療、如何治療、用藥物還是手術(shù)是一難，如何精準(zhǔn)判斷預(yù)后又是一難。正因?yàn)殡y，所以才有三級(jí)查房、會(huì)診等團(tuán)隊(duì)合作，迎難而上，攻堅(jiān)克難。而這之中離不開語言的交流，有醫(yī)生之間的，有醫(yī)患之間的。醫(yī)生之間的交流一般少有障礙和歧義，都能達(dá)成共識(shí)，形成統(tǒng)一方案，罕有造成后果的。但醫(yī)患之間的交流即醫(yī)患溝通，常常會(huì)出現(xiàn)意料之外莫名其妙的障礙或歧義，很多時(shí)候醫(yī)生認(rèn)為自己已經(jīng)把話說得很透，患方也表示理解，可一旦發(fā)生患方不滿意的情況，就會(huì)找上門來。

就病例一而言，L教授的話說得一點(diǎn)沒有錯(cuò)，也正如這位醫(yī)生的感言，給一直身處黑暗的患方從縫隙中突然重見了光明。但我卻有種隱隱不安，甚至晚上躺在床上都在想患兒現(xiàn)在到底怎么樣了，久久不能入睡。

這是因?yàn)椋?.L教授不是該院醫(yī)生，是外院的頂級(jí)高手，國家級(jí)知名專家，如果在她們醫(yī)院病人在她的指導(dǎo)下治療，無論是何種預(yù)后（可能是最好的也可能是最壞的），患方都會(huì)認(rèn)可，也心安；現(xiàn)在病人在A醫(yī)院，治療同樣是在她指導(dǎo)下，預(yù)后好，患方可能認(rèn)為是一樣的，預(yù)后不好患方就可能認(rèn)為完全兩樣，就會(huì)心有不安。而這個(gè)一樣和兩樣的預(yù)后在醫(yī)生看來很正常，無論在L教授醫(yī)院還是其他醫(yī)院都會(huì)發(fā)生，疾病治療之初唯一可以確定無疑的就是這個(gè)不確定預(yù)后！但患方往往就是不能理解，也不愿理解，更拒絕接受。

2.這里是A醫(yī)院，患者經(jīng)過治療，預(yù)后要么惡化，要么像L教授所言，如果是后者則皆大歡喜，病人對(duì)L教授感激和信服；如果是前者，病人惡化或死亡了，家屬會(huì)不會(huì)“不高興”，就向A醫(yī)院討說法，是用藥不當(dāng)還是疏于觀察，家屬會(huì)不會(huì)后悔沒有去L教授醫(yī)院讓其親自治療，質(zhì)疑當(dāng)事醫(yī)院和醫(yī)生為什么收患兒住院而不是建議到其他有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院和醫(yī)生治療，這不是耽誤治療，害人性命嗎？

3.如果是本院專家這樣溝通，應(yīng)該沒有任何問題，但因?yàn)楸驹簩＜乙呀?jīng)一次又一次嚴(yán)肅告知家屬這種病的兇險(xiǎn)和不良預(yù)后，突然的希望后面如果還是絕望，患方會(huì)不會(huì)破罐子破摔？這是我們都不愿意看到的，但誰能保證它不會(huì)發(fā)生。

我是不是想多了呢？37年的行醫(yī)生涯告訴我，一切皆有可能。

病例二給我們的啟示是：生命的力量和生命的脆弱一樣不可思議，奇跡或死亡等意外無處不在。

G醫(yī)生的分享為我們提供了一個(gè)思考醫(yī)學(xué)不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性的范本，觸類旁通，提醒各位在行醫(yī)生涯中要做好自己。

首先，作為醫(yī)生，我們要認(rèn)識(shí)到醫(yī)療問題的本質(zhì)是照護(hù)，要搭建更好的醫(yī)療環(huán)境，給患方充分的關(guān)愛，以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動(dòng)的家屬，不放棄生命的希望，時(shí)刻牢記“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰”。

其次，醫(yī)術(shù)無止境。醫(yī)生要追求卓越，要有精湛的醫(yī)術(shù)，能正確判斷病情、評(píng)估預(yù)后，而不是帶給患方更多不確定性。雖然病人的病情變化、疾病轉(zhuǎn)歸有著太多的變數(shù)，但我們必須朝著這方面努力。

再次，周到的服務(wù)。要有系統(tǒng)性思維，提供全方位服務(wù)，讓患方滿意和信服。

第四，要掌握好溝通技巧，且一定要到位和有效，要學(xué)會(huì)換位思考，與其把所有疾病都談到死作為保護(hù)自己的法寶，不如留有余地對(duì)自己更加負(fù)責(zé)。對(duì)各種病情的交代盡量做到客觀和留有余地，既讓患方清楚地了解病情，對(duì)醫(yī)生充滿信心，又不致嚇跑病人。鼓勵(lì)、安慰陷于痛苦深淵的患者及家屬。

第五，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，善待同行。團(tuán)隊(duì)不僅僅是自己科室、自己醫(yī)院，要確立“大團(tuán)隊(duì)”精神，兄弟醫(yī)院之間，上下級(jí)醫(yī)院之間，醫(yī)生與醫(yī)生之間，醫(yī)生與護(hù)士之間，醫(yī)生與醫(yī)技之間……我們要合作共享，互為依靠，相互搭臺(tái)，要充分考慮對(duì)方與自己，要給雙方都留有余地。阿圖·葛文德指出：“醫(yī)生需要掌握的知識(shí)在容量和復(fù)雜程度上已經(jīng)大大超出了個(gè)體所能承載的極限，根本就沒人能全部掌握并理解這些知識(shí)?！碑?dāng)今，知識(shí)爆炸，日新月異，沒有團(tuán)隊(duì)精神和善待同行，行之不遠(yuǎn)，醫(yī)生自己千萬不能迷失方向。

無論是醫(yī)生，還是患者，都要接納臨床的復(fù)雜性，預(yù)設(shè)一份豁達(dá)，才能體驗(yàn)技術(shù)征服、超越后的愉悅；才能體驗(yàn)到醫(yī)術(shù)是心術(shù)，不可先知、不可全知的不確定性。醫(yī)學(xué)不可能完美，但我們能做得更好。