戴月娣，張德祥綜述，陶敏審校

1蘇州大學附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006

2復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤內(nèi)科，上海 200240

3復旦大學附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院普外科，上海 310104

2015年中國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國胃癌的發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第2位，病死率居全部惡性腫瘤的第2位，其中男性和女性的發(fā)病率分別居第2位和第3位，男性和女性的病死率均居第2位[1]。2018年美國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國男性胃癌患者的發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第12位，女性居第17位，男性胃癌患者的病死率居全部惡性腫瘤的第12位，女性居第13位，發(fā)病率和病死率均呈下降趨勢，與胃癌的篩查和防治密切相關[2]。胃癌是嚴重危害人類健康的惡性疾病，腹膜轉移是晚期胃癌患者死亡的首要原因，與原發(fā)腫瘤穿透全層胃壁至漿膜外脫落、術中腫瘤細胞脫落到腹腔生長等因素有關。研究表明，約20%的胃癌患者術前或術中診斷為腹膜轉移，50%的T3、T4期患者于胃癌根治術后發(fā)生腹膜轉移[3]。胃癌腹膜轉移患者的自然生存期＜5個月，積極治療后患者的中位總生存期（median overall survival，mOS）為15.6個月，無腹膜轉移患者的5年生存率達75%[4-5]。關于胃癌腹膜轉移，目前缺乏特效治療藥物。研究顯示，系統(tǒng)化療、手術、腹腔灌注化療、腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）、放療等多種治療方法聯(lián)合可延長腹膜轉移癌患者的生存期，改善患者的生活質量，降低腹膜腫瘤指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI）[6]。2017年中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會發(fā)布了《胃癌腹膜轉移防治中國專家共識》，就現(xiàn)階段胃癌腹膜轉移的防治做出了指導[7]。本文就胃癌腹膜轉移的治療進展作一綜述。

1 手術

目前關于胃癌腹膜轉移的手術治療缺乏大樣本臨床研究，合并小灶腹膜轉移可行胃聯(lián)合腹膜切除，合并廣泛腹膜轉移并不推薦手術治療。對于腹膜轉移引起的腸道狹窄可考慮結腸造口術或旁路術以緩解癥狀、改善營養(yǎng)，為化療提供機會[7]。Kim等[8]對38例胃癌腹膜轉移患者進行減瘤手術聯(lián)合HIPEC治療，其中21例患者腫瘤完全切除，PCI為0～39分，平均PCI為15分，術后并發(fā)癥發(fā)生率為42.1%，死亡率為5.7%，mOS為19個月。腫瘤完全切除的患者mOS為26個月，腫瘤未能完全切除的患者mOS為16個月。復旦大學附屬華山醫(yī)院分析了3108例胃癌腹腔鏡下切除術或探查術發(fā)現(xiàn)的47例局部腹膜轉移胃癌患者，其中29例患者接受姑息胃及腹膜轉移灶切除（手術組），18例患者未進行手術治療（未手術組），結果顯示，手術組患者的生存時間長于未手術組患者，而手術組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于未手術組[9]。西京醫(yī)院回顧性分析了151例合并廣泛腹膜轉移胃癌患者的臨床資料，其中32例患者接受減瘤手術，再進行以氟尿嘧啶為基礎的輔助化療（減瘤聯(lián)合化療組）；39例患者僅接受減瘤手術（單純減瘤組）；23例患者于探查手術后進行以氟尿嘧啶為基礎的輔助化療（探查聯(lián)合化療組）；57例患者僅接受探查手術（單純探查組）。4組患者的mOS分別為11.9個月（95%CI：8.8～15.1）、7.1個月（95%CI：3.2～11.1）、8.2個月（95%CI：4.6～11.8）、5.4個月（95%CI：4.4～6.4）；與單純探查組相比，另外3組患者的mOS均有不同程度的延長，其中減瘤聯(lián)合化療組患者的mOS最長[10]。Wu等[11]研究結果顯示，HIPEC、減瘤手術、系統(tǒng)化療聯(lián)合治療胃癌腹膜轉移具有一定的療效。腹膜表面腫瘤國際協(xié)作組（Peritoneal Surface Oncology Group International，PSOGI）探索了一種新的胃癌腹膜轉移治療模式，包括腫瘤減滅術+圍手術期化療（perioperative chemotherapy，POC）+HIPEC及腹腔灌注化療等綜合治療方法，可治愈有治愈可能的腹膜轉移性胃癌。研究顯示，腫瘤完全切除、新輔助腹腔化療聯(lián)合系統(tǒng)化療（neoadjuvant intraperitoeal/systemic chemotherapy，NIPS）治療的病理反應、PCI和細胞學狀態(tài)是胃癌腹膜轉移患者的獨立預后因素。NIPS治療后PCI低于界值、NIPS治療后細胞學陰性、腫瘤對NIPS治療有反應被認為綜合治療有效，具有這些特征的患者可考慮減瘤手術和HIPEC治療[12]。

2 輔助化療

日本的一項Ⅲ期臨床研究ACTS-GC納入了1059例Ⅱ～Ⅲ期胃癌患者，均接受手術治療，其中529例患者術后口服替吉奧（S-1）1年（S-1輔助化療組），530例患者僅接受手術治療（對照組）。結果顯示，S-1輔助化療組患者的5年生存率及無復發(fā)生存率均高于對照組；在無腹膜轉移亞組中，S-1輔助化療組較對照組患者后期腹膜轉移風險降低31%[13]。Tsuburaya等[14]開展了一項Ⅲ期臨床研究SAMIT，共納入了1495例T4a和T4b期胃癌患者，比較術后紫杉醇序貫替加氟（UFT）或S-1（序貫組）與單藥UFT或S-1（單藥組）的療效，結果顯示，序貫組較單藥組有生存獲益趨勢，紫杉醇序貫UFT或S-1的療效優(yōu)于單藥UFT或S-1；93例出現(xiàn)腹膜轉移患者的亞組分析結果顯示，序貫組腹膜轉移風險下降，序貫組對預防腹膜轉移具有優(yōu)勢。

3 系統(tǒng)化療

多數(shù)腹膜轉移胃癌的治療以系統(tǒng)化療為基礎。Nakayama等[15]回顧性分析了44例腹膜轉移胃癌患者的臨床資料，其中25例患者接受S-1單藥治療，19例患者接受S-1聯(lián)合順鉑治療，2年生存率分別為52.0%和52.6%，mOS分別為28.2個月和24.0個月，中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS）分別為15.6個月和18.8個月，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Shitara等[16]回顧性分析了氟尿嘧啶類（包括S-1或卡培他濱）聯(lián)合順鉑治療120例胃癌腹膜轉移的療效，其中50例患者合并腹腔積液（11例患者合并大量腹腔積液，39例患者合并少量或中等量腹腔積液）。治療后，合并大量腹腔積液患者的mPFS和mOS分別為3.7個月和9.5個月，合并少量或中等量腹腔積液患者的mPFS和mOS分別為5.8個月和13.5個月，無腹腔積液患者的mPFS和mOS分別為6.9個月和18.1個月。合并大量腹腔積液患者的mPFS和mOS均短于合并少量或中等量腹腔積液及無腹腔積液的患者。Hara等[17]回顧性分析了5-氟尿嘧啶（5-FU）、亞葉酸鈣一線治療合并大量腹腔積液及進食困難的30例晚期胃癌患者的療效，其中26例患者不能進食，12例患者合并大量腹腔積液，應用5-FU、亞葉酸鈣治療后患者的mPFS為2.4個月，mOS為6.0個月，治療后飲食改善率為27%，腹腔積液改善率為39%。Shirao等[18]研究納入了237例胃癌腹膜轉移患者，比較了序貫甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）聯(lián)合5-FU（聯(lián)合組）與單純5-FU（單藥組）持續(xù)輸注的療效，其中聯(lián)合組患者采用MTX 100 mg/m2+5-FU 600 mg/m2治療，每周重復；單藥組患者采用5-FU 800 mg/（m2·d）持續(xù)輸注，d1～5，每4周重復，直至疾病進展。結果顯示，兩組患者的生存期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），聯(lián)合組患者粒細胞減少、食欲減退等不良反應的發(fā)生率更高，說明MTX聯(lián)合5-FU的療效不優(yōu)于單藥5-FU。Masuishi等[19]回顧性分析了一線應用奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FOLFOX）方案治療胃癌廣泛腹膜轉移的療效，結果發(fā)現(xiàn)，患者的mPFS為7.5個月，mOS為13.2個月，大部分患者治療后腹腔積液減少，進食改善。Ohnuma等[20]回顧性分析了多西他賽、順鉑、S-1三藥聯(lián)合一線治療胃癌的療效，該研究共納入111例胃癌患者，無腹膜轉移患者74例，腹膜轉移且無腔積液或合并少中量腹腔積液患者22例，腹膜轉移合并大量腹腔積液患者15例，化療后以上3組患者的mOS分別為22.6、21.7、16.8個月，10例腹膜轉移患者降期后接受手術治療。

4 腹腔灌注化療

紫杉醇可加速微管蛋白聚合而抑制細胞分裂，穩(wěn)定微管并加速微管形成，對多種腫瘤細胞具有抑制作用。紫杉醇對不可切除和晚期胃癌均具有治療效果，腹腔灌注紫杉醇可使藥物在腹腔內(nèi)長時間保持較高濃度。一項有關卵巢癌的Ⅲ期臨床試驗結果顯示，腹腔灌注紫杉醇具有較好的療效，患者的耐受性較高，且無進展生存期及總生存期均顯著延長[21]。Ishigami等[22]開展了一項Ⅱ期臨床試驗，對21例胃癌腹膜轉移患者應用紫杉醇50 mg/m2靜脈輸注，同時20 mg/m2腹腔灌注，d1、d8，同時口服S-1，中位治療8個療程（范圍為1～48個療程），患者的1年生存率為80%，mOS為23.6個月。Kitayama等[23]應用S-1聯(lián)合靜脈和腹腔紫杉醇化療治療100例胃癌腹膜轉移患者，S-1 80 mg/（m2·d），d1～14，紫杉醇50 mg/m2，靜脈輸注，同時20 mg/m2腹腔灌注，3周為1個療程，結果發(fā)現(xiàn)患者的mOS為23.6個月，1年生存率為80%。Yamaguchi等[24]開展了一項Ⅱ期臨床研究，應用紫杉醇聯(lián)合靜脈和腹腔紫杉醇化療治療35例胃癌腹膜轉移患者，紫杉醇 50 mg/m2靜脈輸注，20 mg/m2腹腔灌注，d1、d8，S-1 80 mg/（m2·d），d1～14，3周為1個療程，中位化療療程為11個，結果發(fā)現(xiàn)患者的1年生存率為77.1%，68%的患者惡性腹腔積液減少或消失。Chan等[25]對22例不可切除或復發(fā)性腹膜轉移或腹腔灌洗液細胞陽性的胃癌患者進行紫杉醇腹腔灌注聯(lián)合奧沙利鉑和卡培他濱（XELOX）治療，中位治療周期數(shù)為7.5個，結果發(fā)現(xiàn)患者的mOS為18.8個月，1年生存率為72.2%；64.7%的腹腔灌洗細胞陽性患者轉陰性，6例患者接受手術治療（4例R0手術，2例R1手術），手術患者的mOS為21.6個月。Yonemura等[26]采用NIPS治療96例胃癌腹膜轉移患者，NIPS治療前后均進行腹腔灌洗液細胞學檢查，化療方案為S-1 60 mg/m2，d1～21，休息1周，紫杉醇 30 mg/m2+順鉑 30 mg/m2，腹腔灌注，d1、d8、d15，28天為1個周期，治療2個周期后，82例患者進行胃切除+D2淋巴結清掃+腹膜切除術，其中68例患者治療有效，PCI≤6分的患者手術治療更有效。

Kanazawa等[27]對28例胃癌切除術后患者采用S-1序貫多西他賽腹腔灌注化療，根據(jù)術后腹腔灌洗細胞學檢查結果（CY）和有無局部腹膜轉移結節(jié)（P）將患者分為CY1-P0組、CY0-P1組、CY1-P1組，術后口服S-1治療3周，于第29、43天序貫多西他賽35 mg/m2腹腔灌注，每8周為1個療程。結果顯示，CY1-P0組和CY0-P1組患者的mOS分別為34.5個月和34.3個月，均長于CY1-P1組患者的19.3個月。該研究中患者的生存期優(yōu)于既往報道，說明S-1序貫多西他賽腹腔灌注可作為胃癌腹膜轉移的有效治療方案。Cho等[28]開展了一項Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗，應用多西他賽腹腔灌注聯(lián)合卡培他濱和順鉑（XP）系統(tǒng)化療治療腹膜轉移性胃癌，卡培他濱937.5 mg/m2，bid，口服，d1～14，順鉑60 mg/m2，靜脈輸注，d1；Ⅰ期臨床試驗中多西他賽設定了60、80、100 mg/m2三個不同劑量水平進行腹腔灌注，d1，3周為1個療程；Ⅱ期臨床試驗中多西他賽劑量定為100 mg/m2，d1，3周為1個療程。該研究共納入39例患者，mPFS為11個月，mOS為15.1個月，最常見的3～4級不良反應是粒細胞減少（38.6%）和腹痛（30.8%），腹痛的發(fā)生率隨多西他賽累積劑量增加而增加，多數(shù)在后期灌注時作了劑量調整。Bae等[29]建立了裸鼠胃癌腹膜轉移模型，采用多西他賽聯(lián)合共軛亞油酸耦合洛鉑F-127（plu-CLA）與多西他賽腹腔注射進行治療，結果顯示，多西他賽聯(lián)合plu-CLA組裸鼠腹膜腫瘤縮小，腹腔積液量減少，生存期更長。該研究認為多西他賽聯(lián)合洛鉑腹腔灌注對胃癌腹膜轉移具有潛在的治療價值。

白蛋白結合型紫杉醇（nab-paclitaxel，Nab-PTX）是白蛋白結合紫杉醇的納米顆粒。Kinoshita等[30]比較了Nab-PTX與常規(guī)溶劑型紫杉醇（solventbased paclitaxel，Sb-PTX）靜脈或腹腔化療治療胃癌腹膜轉移的療效，以胃癌細胞株OCUM-2MD3建立小鼠皮下及腹膜轉移模型，對比Nab-PTX與Sb-PTX對腫瘤的控制作用，結果發(fā)現(xiàn)Nab-PTX組較Sb-PTX組小鼠皮下腫瘤較小，腹腔積液、腹膜轉移負荷均較少，生存期更長，說明Nab-PTX可能成為一種有效治療胃癌腹膜轉移的紫杉類藥物。

5 HIPEC

HIPEC近年來應用于胃癌腹膜轉移的治療，對胃癌腹膜轉移的控制率較高，且可延長患者的生存期。Ji等[4]研究分析了胃癌腹膜轉移患者的治療效果，其中聯(lián)合治療組患者接受腫瘤減滅術聯(lián)合HIPEC治療，對照組患者僅接受腫瘤減滅術治療，結果顯示，對照組患者的mOS為7.9個月，聯(lián)合治療組患者的mOS為13.3個月；兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合治療組患者的1、2、5年生存率分別為50.0%、35.8%、13.0%。Fujimoto等[31]開展了一項隨機對照研究，將141例漿膜浸潤性胃癌術后患者隨機分為兩組。其中，對照組患者70例，術后僅進行觀察；研究組患者71例，術后接受HIPEC治療，灌注藥物采用絲裂霉素10 μg/ml，灌注量為3～4 L，灌注溫度為43.0～44.0℃。與對照組比較，研究組患者的腹膜復發(fā)率顯著降低；且研究組患者的2、4、8年生存率分別為88%、76%、62%，均高于對照組患者的77%、58%、49%。朱正綱等[32]研究納入96例T3、T4期無腹膜轉移的胃癌患者，其中42例患者手術后行HIPEC（HIPEC組），54例患者進行單純手術治療（單純手術組），HIPEC組中化療藥物為順鉑50 mg/L+絲裂霉素5 mg/L，灌注量為5～6 L，灌注溫度為（43.0±1.0）℃。結果顯示，HIPEC組患者的生存情況優(yōu)于單純手術組，HIPEC組患者的1、2、4年生存率分別為85.7%、81.0%、63.9%，單純手術組患者的1、2、4年生存率分別為77.3%、61.0%、50.8%；HIPEC組患者術后腹膜復發(fā)率為10.3%，低于單純手術組患者的34.7%。Yonemura等[33]比較了新輔助腹腔鏡下熱灌注化療（neoadjuvant laparoscopic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，NLHIPEC）與NIPS治療胃癌腹膜轉移的療效，共納入53例患者，腹腔鏡評估PCI后隨機將患者分為A組（NLHIPEC治療2個周期）和B組（NLHIPEC治療1次后NIPS治療3個周期），用藥為多西他賽30 mg/m2+順鉑30 mg/m2，灌注液量為3 L，灌注溫度為42.5～43.0℃，隨后腹腔鏡下行腫瘤減滅術并重新評估PCI。結果顯示，治療后A組與B組患者的PCI均顯著下降。Wu等[11]分析了26例胃癌腹膜轉移患者接受HIPEC、減瘤手術、系統(tǒng)化療的療效，其中11例患者接受HIPEC同期減瘤手術，15例患者系統(tǒng)化療后接受分期減瘤手術，灌注250 ml溫鹽水，系統(tǒng)化療采用S-1+奧沙利鉑方案，結果顯示，兩組患者均無致死性不良反應，兩組患者的mOS分別為25.0個月和28.2個月，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且接受分期減瘤手術的患者依從性高于接受同期減瘤手術的患者。

6 放療

目前缺乏常規(guī)放療治療腹膜轉移性胃癌的證據(jù)，有關放療治療腹膜轉移性胃癌的報道也少見。非平衡大氣常壓等離子體流體照射法（the administration of fluid irradiated with non-equilibrium atmospheric pressure plasma，NEAPP）是治療腫瘤的一種新方法。Takeda等[34]應用離子體活化介質（plasmaactivated medium，PAM）照射兩種增殖期的胃癌細胞株，通過改變細胞體積及PAM與細胞表面的距離調整照射劑量。該研究通過腹腔內(nèi)注射綠色熒光蛋白標記的胃癌細胞建立小鼠腹膜轉移模型，分析PAM腹腔內(nèi)注射治療腹膜轉移的療效。結果顯示，縮短PAM與細胞表面的距離和減少細胞體積可增加PAM的抗腫瘤效果，PAM降低了腫瘤細胞的轉移和黏附能力；腹腔內(nèi)注入PAM可減少小鼠腹腔內(nèi)60%的腹膜轉移灶，且無明顯的不良反應。

7 抗血管生成治療

腫瘤的生長和轉移依賴血管生長，多項研究顯示胃癌腹膜轉移存在血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的參與。Keishiro等[35]檢測胃癌細胞株MKN-45與具有高腹膜轉移能力的MKN-45P細胞的培養(yǎng)基上浮液中細胞因子水平，結果發(fā)現(xiàn)，MKN-45P培養(yǎng)基上浮液中白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、VEGF、基質金屬蛋白酶2（matrix metalloproteinase 2，MMP2）水平高于胃癌細胞株MKN-45。該研究采用兩種細胞建立小鼠腹膜轉移模型，結果發(fā)現(xiàn)，MKN-45P腹膜轉移小鼠的腹腔積液量更多，VEGF表達情況與腹膜轉移嚴重程度有關。對合并腹腔積液的小鼠應用貝伐珠單抗腹腔內(nèi)注入具有治療作用，可降低腹膜轉移細胞的有絲分裂指數(shù)，減少腹腔積液量，延長小鼠的生存期。Imaizumi等[36]將貝伐珠單抗注入腹膜轉移的胃癌小鼠，也觀察到了相同的結果。Fushida等[37]對40例胃癌腹膜轉移患者的原發(fā)灶及腹膜轉移灶的VEGF水平進行檢測，結果發(fā)現(xiàn)，70%的腹膜轉移灶表達VEGF，合并大量腹腔積液的患者外周血VEGF水平與合并少量腹腔積液患者的外周血VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但合并大量腹腔積液患者的腹腔積液VEGF水平高于合并少量腹腔積液的患者，且前者的生存期更短；合并腹腔積液的患者應用化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療后mOS達8個月，貝伐珠單抗腹腔灌注聯(lián)合化療有望成為合并惡性腹腔積液胃癌的靶向藥物。

8 靶向治療

胃癌組織人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor，HER2）陽性的胃癌患者較HER2陰性的患者預后更差。Bang等[38]研究對免疫組化檢測結果為HER2（+++）或熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）技術檢測結果為HER2擴增的胃癌患者采用卡培他濱聯(lián)合順鉑或氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑化療，且隨機接受赫賽汀或安慰劑治療，結果顯示，化療聯(lián)合赫賽汀患者的生存期明顯長于單純化療患者，前者的mOS達16.0個月。但至今未見曲妥珠單抗及其他靶向藥物對腹膜轉移灶具有特異療效的報道，僅見少量曲妥珠單抗治療胃癌腹膜轉移的實驗研究。Li等[39]采用HER2陽性的胃癌細胞株NCI-N87建立胃癌腹膜轉移小鼠模型，應用釋放α射線的211At標記曲妥珠單抗后注入小鼠腹腔，同時應用曲妥珠單抗靜脈治療作為對照，曲妥珠單抗腹腔灌注的最大劑量超過靜脈注射劑量的60%。結果發(fā)現(xiàn)，腹腔與靜脈注入曲妥珠單抗對胃癌腹膜轉移灶均具有抑制作用，且腹腔灌注較靜脈輸注曲妥珠單抗對腹膜轉移灶的治療效果更好。腹腔灌注可延長HER2陽性小鼠的生存期，且未觀察到明顯的不良反應增加。該研究提示，對于HER2陽性的腹膜轉移性胃癌，可考慮嘗試腹腔灌注曲妥珠單抗治療。Ishida等[40]以胞外HER2主導基因轉染MKN45細胞，建立小鼠胃癌腹膜轉移模型，觀察以曲妥珠單抗為基礎的光免疫治療對胃癌腹膜轉移的療效，體外實驗和體內(nèi)試驗均顯示該方法具有抑制腫瘤生長的作用。腹腔注入曲妥珠單抗為基礎的光免疫治療對腹膜轉移具有一定的療效，可延長小鼠的生存期。

9 免疫治療

免疫治療正成為惡性腫瘤治療的研究熱點，2017年歐洲腫瘤內(nèi)科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）年會報道的 ATTRACTION-2研究[41]和KEYNOTE-059研究[42]顯示，三線及以上納武單抗（Nivolumab）和派姆單抗（Pembrolizumab）單藥治療的晚期胃癌患者均較安慰劑組患者的緩解率高，且生存期較長。美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）單抗治療晚期胃癌，然而其對腹膜轉移的療效尚不清楚。目前有關胃癌免疫治療的有效預測靶點尚不明確，免疫治療對腹膜轉移的療效也鮮有報道?；A研究顯示，嵌合抗原受體修飾的T細胞對多種腫瘤具有抗腫瘤作用。Liu等[43]構建了一種可連接細胞外NKG2D結構域到T細胞內(nèi)CD28和CD3zeta鏈結構域的嵌合受體，治療表達NKG2D的胃癌細胞。該研究檢測了胃癌細胞株及胃癌患者腹腔積液腫瘤細胞中NKG2D配體（包括 MICA、MICB、ULBP1-3）的表達，發(fā)現(xiàn)胃癌細胞株及胃癌患者腹腔積液腫瘤細胞中高表達MICA、MICB、ULBP1-3，培養(yǎng)過程中表達chNKG2D的T細胞可分泌前炎癥因子、趨化因子，裂解胃癌細胞株和腹腔積液腫瘤細胞。因此，針對表達chNKG2D的T細胞是一種治療胃癌腹膜轉移的潛在方法。

10 中醫(yī)中藥治療

Zhao等[44]回顧性分析了9例胃癌腹膜轉移患者接受一線化療聯(lián)合中藥治療的療效，中藥方主要為太子參12 g、白術12 g、茯苓30 g、姜半夏9 g、陳皮4.5 g、牡蠣30 g、夏枯草9 g?；熉?lián)合中藥組患者較單純化療組患者的生存期更長（12.0個月vs10.5個月），多因素分析結果顯示，化療聯(lián)合中藥治療是胃癌腹膜轉移患者預后的獨立影響因素。該研究提示中醫(yī)中藥聯(lián)合系統(tǒng)化療治療腹膜轉移性胃癌也值得嘗試。

11 其他治療方法

維生素D的活化代謝產(chǎn)物1，25-二羥維生素D3（骨化三醇）具有抑制多種腫瘤生長的作用，但其不良反應高鈣血癥限制了其臨床應用。19-非-1，25-二羥維生素D2（帕立骨化醇）對血鈣的影響較小，活性等同于骨化三醇。Park等[45]探索了帕立骨化醇治療胃癌腹膜轉移的可能性，結果顯示，帕立骨化醇具有誘導腫瘤細胞凋亡和抗炎癥反應的作用，小鼠腹膜轉移模型經(jīng)帕立骨化醇治療后腹膜轉移緩慢、18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）攝取降低、腹膜轉移腫瘤體積縮小。提示帕立骨化醇可能對胃癌腹膜轉移具有一定的療效，有待進一步研究證實。

胃癌腹膜轉移患者常見的合并癥包括腹腔積液、腸梗阻等，預后極差，營養(yǎng)支持等對癥治療尤為重要。Hamamoto[46]回顧性分析了晚期胃癌腹膜轉移接受姑息治療的療效，該研究共納入97例患者，有腹膜轉移與無腹膜轉移患者腸梗阻的發(fā)生率分別為37%（16/43）和20%（11/54），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；腹腔積液的發(fā)生率分別為49%（21/43）和7%（4/54），且腹膜轉移組腹腔積液的發(fā)生率較高。另外，腹膜轉移患者梗阻性黃疸、血栓、腎盂積水的發(fā)生率均高于無腹膜轉移的患者。胃癌腹膜轉移患者的臨床特征與合并其他轉移灶胃癌患者的臨床特征不同，治療需考慮腹膜轉移后可能發(fā)生的并發(fā)癥，制訂治療策略時需相應調整。

12 小結

綜上所述，腹膜轉移是胃癌防治的難點，也是胃癌臨床和基礎研究的熱點之一，目前治療以系統(tǒng)化療為基礎，手術、腹腔灌注化療、HIPEC、放療、靶向治療、免疫治療等多種方法相結合是胃癌腹膜轉移的有效治療方法，腹腔灌注化療及HIPEC是治療腹膜轉移癌的新方向。腹腔灌注藥物以紫杉類藥物為主，多種治療藥物、多種治療方法正處于探索中。