韋天軍 張平洋

睪丸占位性病變在臨床上并不少見，病理學上可以分為良性占位性病變及惡性占位性病變兩大類。當睪丸占位性病變較小或伴有大量睪丸鞘膜腔積液時，僅通過臨床觸診來了解睪丸的情況比較困難。如果能夠在睪丸占位性病變的早期就發(fā)現(xiàn)并準確鑒別其良惡性，對臨床治療方案的選擇以及患者的預后具有極其重要的意義。超聲檢查具有簡便快捷、無輻射損傷、分辨率高等優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生檢查陰囊及其內容物的首選影像學檢查方法。本文就常規(guī)超聲技術（二維灰階超聲及多普勒超聲）和超聲新技術（超聲造影、彈性成像及介入性超聲）在睪丸占位性病變中的應用及進展綜述如下：

1 二維灰階超聲及多普勒超聲

1.1 睪丸良性占位二維灰階超聲及多普勒超聲表現(xiàn) ①睪丸白膜囊腫：位置表淺，相當于睪丸的包膜回聲出現(xiàn)3～4 mm的橢圓形或圓形無回聲囊泡，可以單發(fā)或多發(fā)，通常呈單房性，CDFI示無明顯血流信號。②睪丸囊腫：位于睪丸實質內任何部位，多位于睪丸縱隔附近，囊腫大小變化較大，囊壁薄，境界清晰，光滑，內部呈無回聲或少許沉淀產(chǎn)生底部的一些低水平回聲，后方回聲增強，囊內偶可見細線樣分隔，CDFI示無明顯血流信號[1]。③睪丸血腫：一般有明確的外傷史，血腫早期聲像圖表現(xiàn)為睪丸腫大，睪丸內可見高回聲或混雜回聲出血區(qū)，CDFI示出血區(qū)無明顯血流信號，隨著時間的推移，聲像圖演變成睪丸實質內不規(guī)則無回聲，無回聲內可見條索狀回聲或點狀回聲[2]。④睪丸結核性肉芽腫：睪丸內實性腫塊，結節(jié)狀改變，病灶呈圓形或類圓形，與周圍組織分界清晰，邊緣不規(guī)則，呈不均質低回聲，可見鈣化灶，CDFI示病灶內星點狀血流信號，血流速度加快[3]。⑤睪丸表皮樣囊腫：它是一種起源于上皮組織較少見的良性睪丸腫瘤，多見于20～40歲青年男性，發(fā)病率約占睪丸腫瘤的1%,大多數(shù)患者就診原因是在無意或體檢發(fā)現(xiàn)睪丸無痛性結節(jié)，極少數(shù)患者因睪丸疼痛或墜脹感而就診[4]。栗小艷等[5]報道睪丸表皮樣囊腫典型聲像圖特征是腫塊內部表現(xiàn)為“漩渦”狀或“洋蔥皮”狀強弱回聲交替排列的層狀結構和（或）腫塊周邊可見弧形或蛋殼樣強回聲，CDFI示腫塊內無血流信號。⑥睪丸良性畸胎瘤：睪丸良性畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)是腫大的睪丸內出現(xiàn)境界清晰的不均質腫塊，以囊實混合性回聲為主；當有軟骨、鈣化、纖維化出現(xiàn)時，可見團狀強回聲伴聲影特征性表現(xiàn)；CDFI示血流信號稀少[6]。⑦睪丸局灶性梗死：睪丸內出現(xiàn)不均質低回聲區(qū)，CDFI示血流信號缺失或明顯減少；超聲隨訪病變區(qū)域無進展或逐漸變小。

1.2 睪丸惡性占位二維灰階超聲及多普勒超聲表現(xiàn) ①精原細胞瘤：李玉恩等[7]報道睪丸精原細胞聲像圖表現(xiàn)：腫塊較小時表現(xiàn)為較均質的中等或低回聲，境界清晰；腫塊較大時，患側睪丸體積增大且形態(tài)失常，腫塊內部因為灶性壞死及膠原纖維增生，表現(xiàn)為低回聲夾雜星點狀強回聲，腫塊與周圍睪丸實質分界欠清晰；CDFI示病灶血流信號豐富,有液化壞死時，血流信號稀少或無血流信號。②胚胎癌：趙秉雙[8]報道睪丸胚胎癌聲像圖表現(xiàn)：腫塊境界清晰，形態(tài)不規(guī)則，呈混合性回聲，可見散在點狀強回聲及蜂窩樣囊性無回聲；CDFI示病灶實性部分及周邊血流信號豐富。③惡性畸胎瘤：萬剛波等[9]報道惡性畸胎瘤腫塊呈分葉狀，內部回聲混雜不均，常伴有液化壞死形成的不規(guī)則囊性區(qū)及粗大鈣化強回聲伴后方聲影，CDFI示腫塊實性部分血流信號豐富。④卵黃囊瘤：卵黃囊瘤好發(fā)人群是兒童，單純的卵黃囊瘤在成人中極為罕見，是混合性生殖細胞腫瘤最常見的組成成分。方玲等[10]報道睪丸卵黃囊瘤主要常見于2歲以內小兒，腫瘤生長迅速且容易轉移，聲像圖表現(xiàn)：睪丸內可見單個或多個散在大小不等類圓形實質性低回聲或實液混合性回聲腫塊，境界清晰，無包膜；CDFI示腫塊內部及周邊血流信號豐富。⑤橫紋肌肉瘤：好發(fā)于嬰幼兒，腫塊形態(tài)不規(guī)則，呈不均質低回聲，CDFI示腫塊內部血流信號較豐富。⑥睪丸惡性淋巴瘤：睪丸淋巴瘤是較常見的睪丸繼發(fā)性腫瘤，大多數(shù)患者雙側睪丸同時或先后受累。敬文莉等[11]報道睪丸淋巴瘤在二維灰階超聲上可以分為彌漫型和結節(jié)型；彌漫型聲像圖表現(xiàn)為睪丸彌漫性腫大，睪丸呈均勻一致低回聲，彌漫分布整個睪丸；結節(jié)型聲像圖表現(xiàn)為睪丸大小正?；蚵栽龃?，睪丸實質內出現(xiàn)境界清晰、形態(tài)規(guī)則的低回聲結節(jié)，結節(jié)內部回聲均勻；CDFI示病灶內血流信號豐富，RI示低阻血流頻譜。⑦混合性生殖細胞瘤：敬文莉等[12]報道混合性生殖細胞瘤內部回聲因腫瘤內混合的腫瘤成分和比例不同而表現(xiàn)各異；由于畸胎瘤、胚胎癌及卵黃囊瘤內部容易出現(xiàn)液化及鈣化，混合性生殖細胞瘤內部含畸胎瘤、胚胎癌及卵黃囊瘤其中一種或多種成分時，聲像圖可見液化無回聲或強回聲鈣化。⑧睪丸白血病：姜菊等[13]報道睪丸白血病聲像圖表現(xiàn)為睪丸體積增大，回聲彌漫性不均勻減低，部分可出現(xiàn)低回聲結節(jié)；CDFI示受累睪丸血流信號增多，血流速度加快。

2 超聲彈性成像

超聲彈性成像（UE）可以反映睪丸及周邊組織的硬度差異，評價睪丸占位性病灶的硬度情況，可以避免臨床醫(yī)生觸診結果的主觀性差異，為鑒別睪丸占位的性質提供新的途徑。

郭良云等[14]對61個睪丸占位灶應用UE對病灶的硬度進行評分，并與術后病理結果進行對照，探討UE對睪丸良惡性占位的鑒別診斷價值。研究發(fā)現(xiàn)23個良性占位灶中有19個病灶UE評分最低1分、最高3分，38個惡性占位灶中有33個病灶UE評分最低4分、最高5分，良、惡性占位灶彈性評分平均值通過t檢驗發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；將UE評分4分及以上擬為惡性，3分及以下擬為良性，UE對睪丸良惡性占位的鑒別診斷的敏感性、特異性及準確性均高于80%，提示UE技術在睪丸良、惡性占位灶的鑒別診斷中具有重要的參考價值。研究同時也發(fā)現(xiàn)當睪丸占位內部出現(xiàn)多種組織成分相互疊加時，其硬度也可以存在一定的交叉和重疊，例如良性占位灶伴有纖維化及鈣化時UE評分會增高，惡性占位灶內部出現(xiàn)液化、壞死或囊性變時，UE評分減低；郝少云等[15]報道腫塊的深度對UE檢查的準確性及特異性有影像，當腫塊深度超過15 mm時，準確性會降低；這些都提示我們在睪丸占位的超聲診斷中使用UE技術要充分考慮病變所處的時期、病灶內組織成分以及占位灶的深度等因素的影響，盡可能降低漏診及誤診率。

3 超聲造影

CEUS是目前最先進的超聲成像技術，被譽為無創(chuàng)性微循環(huán)血管造影；該技術可以實時動態(tài)觀察組織的微血管灌注信息，在提高病變的檢出率以及病變的良惡性鑒別中有重要作用。

張惠等[16]報道睪丸常見占位性病變的超聲造影表現(xiàn)如下：睪丸結核：睪丸呈不均勻高增強，病灶內部可見不規(guī)則無增強區(qū)，表現(xiàn)為慢進慢出或者同進慢出；睪丸良性畸胎瘤：無明顯增強表現(xiàn)；睪丸表皮樣囊腫：無明顯增強表現(xiàn)；睪丸精原細胞瘤：表現(xiàn)為快進慢出；睪丸淋巴瘤：表現(xiàn)為快進快出均勻增強；睪丸混合性生殖細胞瘤：多表現(xiàn)為快進慢出，少數(shù)表現(xiàn)為為快進快出。研究同時發(fā)現(xiàn)超聲造影在甄別睪丸占位及定性中具有重要的作用。

4 超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢

目前，超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢的臨床應用主要集中在肝臟、腎臟、胸膜、乳腺及甲狀腺等器官病變，其在睪丸占位性病變的診斷中的應用報道甚少。毛強等[17]報道超聲引導經(jīng)皮穿刺活檢在睪丸占位性病變中的應用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

4.1 能夠顯著提高超聲對睪丸占位性病變的診斷準確率 睪丸慢性炎癥形成的結節(jié)及睪丸結核缺乏典型臨床表現(xiàn)，而聲像圖又表現(xiàn)為實性結節(jié)，很難與睪丸腫瘤鑒別；超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢將這一難題迎刃而解，為臨床醫(yī)生實行及時和準確的治療方案提供重要的信息。

4.2 手術的安全性很高而且將手術并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低水平 穿刺前常規(guī)使用超聲仔細掃查病灶及周圍組織、血管，明確病灶與周圍組織和血管之間的關系，從而選擇最合適的穿刺路徑，超聲實時監(jiān)測穿刺針的進針方向和進針深度，從而降低穿刺風險及提高取材的準確性。

4.3 能夠顯著提高穿刺活檢的準確性 在穿刺過程中，使用彩超檢測病灶內部及周邊血流信息，這些信息在經(jīng)皮穿刺活檢中具有重要意義，如術者在血流信號豐富的病灶區(qū)域取材所獲得的標本更具有代表性。超聲引導下可以準確定位病灶，提高穿刺的精確性。

5 小結與展望

超聲檢查具有經(jīng)濟、方便、無輻射損傷、診斷準確性高，已經(jīng)成為臨床檢查陰囊及內容物首選影像學檢查方法。隨著超聲影像新技術的進一步發(fā)展及多種新技術的聯(lián)合應用，超聲檢查在睪丸占位的診斷中將發(fā)揮更大的作用。