李萬里 秦玉榮 莢晶晶

肺移植是治療良性終末期肺部疾病安全有效的方法[1]。體外膜肺氧合（ECMO）作為肺移植圍術期呼吸及循環(huán)支持的有效手段，可以有效改善機體的氧合狀態(tài)，控制再灌注壓力，對改善患者預后，提高肺移植成功率具有重要意義[2]。隨著肺移植手術技術的快速發(fā)展，由于肺缺血再灌注損傷、血流動力學變化等因素，肺移植患者術后合并急性腎損傷（AKI）[3]的發(fā)生率大大增加，AKI的發(fā)生率為39%～74.5%[4]。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水和溶質的治療方法。文獻顯示，AKI早期行CRRT治療可以顯著改善患者預后，提高治愈率[5]。2018年4月我科收住1例雙肺移植術后合并急性腎損傷患者，經過精心護理，預后良好?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

患者，男性，33歲，因“呼吸道燒傷后胸悶6年”于2018年4月24日入住我院胸外科。外院胸部CT示：慢支肺氣腫并多發(fā)肺大皰形成，兩肺多發(fā)支氣管擴張伴感染可能。兩側少量胸腔積液或胸膜增厚，右側肺門增大、上抬。入院診斷：呼吸道化學性燒傷，2型呼吸衰竭。有肺移植手術指征。于2018年4月25日在全麻ECMO輔助下行雙肺移植術，術后16:20轉入我科。入室T 36.2℃，BP 85/40 mmHg，HR124次/min，SpO295%，予以0.9%NS+去甲腎上腺素10 mg 5 mL/h維持。ECMO轉速2580轉/min，給氧流量為3 L/min，血流量為3.43 L/min。19:20患者右后胸引管引流出鮮血性液體約800 mL，考慮活動性出血，再次入手術室行右側胸腔探查術，22:30安返病房。術后予以機械通氣、ECMO輔助、CRRT治療、抗感染抗排異、補充血容量等對癥治療。同時配合計劃實施早期康復鍛煉，術后第20天，血氣分析：FiO20.40，pH 7.42，PCO240 mmHg, PO2149 mmHg；肌酐90.3 umol/L，轉回胸外科病房。

2 護 理

2.1 ECMO聯(lián)合CRRT護理 術后患者持續(xù)無尿，第1天肌酐上升至268.5 umol/L，緊急采取ECMO+CRRT行CVVHDF治療。CRRT治療期間采用Prismaflex型CRRT機器，PrismaflexST100 set血濾器管路套裝。ECMO聯(lián)合CRRT的管路連接復雜，患者采用膜后引血膜前回血的方式即CCRT引血管路連接在氧合器后，回血管路連接在氧合器前。由于管路之間連接采用接頭與三通連接，運行過程中，應嚴格無菌操作，確保接頭緊密，防止滑脫。Q2H檢查整個循環(huán)管路，保持管路通暢，避免打折、扭曲。同時ECMO聯(lián)合CRRT治療，對患者血容量影響較大，護理人員應及時參照中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓進行合理補液，QH統(tǒng)計液體出入量，合理調節(jié)參數(shù)設置，調節(jié)液體平衡情況。本患者ECMO期間采用微量泵肝素抗凝，與CRRT聯(lián)合后無疑增加了抗凝的重要性，護理期間Q4H監(jiān)測維持ACT 160～180 S，Q2H觀察患者意識、瞳孔、口鼻腔、皮膚黏膜、氣道、置管穿刺點處有無出血現(xiàn)象，氧合器、血濾器等有無血栓形成。同時設置ECMO水箱維持37℃，CRRT加溫器維持39℃，加強體溫監(jiān)測，防止低體溫引起的凝血功能障礙。在壓力監(jiān)測方面，ECMO聯(lián)合CRRT的管路連接屬于ECMO泵后正壓段，應設置輸入壓力為正值范圍，同時回輸壓力及過濾器壓力也升高明顯，治療中應密切觀察壓力變化，并可適當調節(jié)壓力監(jiān)測范圍，患者血流速設置250～300 mL/min,輸入壓力波動在45～60 mmHg,回輸壓力波動在132～150 mmHg，過濾器壓力波動在189～220 mmHg，機器運轉正常。CRRT下機時采用緩慢回血的方式，先將血流速降至100 mL/min,打開鹽水袋開關，迅速轉向三通進行沖洗循環(huán)，沖洗中密切觀察濾器及靜脈壺有無血栓形成，防止栓子脫落。

2.2 循環(huán)監(jiān)測及液體管理 肺移植患者術后胸腔常規(guī)置于胸引管，患者左右胸腔分別置入前后胸引管各一根，胸引流管應定時擠壓，觀察引流液的顏色、性質和量，若發(fā)現(xiàn)引流量＞100 mL/h，引流液持續(xù)血性，應及時告知醫(yī)生。患者術后3 h右后胸引管可見大量血性液體引出，責任護士及時發(fā)現(xiàn)告知床位醫(yī)生，為患者的搶救及后期康復提供有效保障。肺移植患者術后48 h內限制液體量的攝入，盡量保持負平衡，負平衡范圍-1000以內。我科通常采用白蛋白提高膠體滲透壓，聯(lián)合利尿劑，保證灌注的前提下，予以增加脫水，該患者早期存在失血性休克，入室后血壓低，予去甲腎上腺素維持，患者在可撤除血管活性藥物的情況下，護理人員仍以1 mL/h泵入，以維持灌注壓。術后右后胸引管持續(xù)可見暗血性液體引出，護理人員予以中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓持續(xù)監(jiān)測，QH記錄尿量、引流量及其他體液量等，在CRRT治療期間，QH統(tǒng)計出入量，合理補液，積極與醫(yī)生溝通，合理設置血液凈化參數(shù)。

2.3 急性排斥反應的護理 移植物的排斥反應是器官移植后患者死亡的主要原因[6]。術后1周每日復查胸片，避免搬動時管道脫落，護士要認真觀察患者不明原因血氧飽和度下降、煩躁不安、痰液、體溫等排斥反應的早期癥狀?；颊咝g后第1天開始給予他克莫司免疫抑制劑治療，術后第6天他克莫司血藥濃度為2.3 ng/mL，予以調整他克莫司2 mg Q12H應用。術后第12天他克莫司血藥濃度為14.3 ng/mL，術后第18天他克莫司血藥濃度為7.3 ng/mL，考慮患者感染的存在，與床位醫(yī)生溝通后予以維持在8 ng/mL左右。用藥期間，嚴格掌握藥物的劑量，遵醫(yī)囑按時用藥。他克莫司飯前1 h，飯后2 h服藥較佳[7]，護理人員在患者鼻飼腸內營養(yǎng)期間提前停止鼻飼，并在喂藥時回抽殘留量，自主進食期間合理安排飲食時間。定期進行血藥濃度檢測時，及時與檢驗科溝通送血時間，采血護士應統(tǒng)一時間采集，并在未服藥前采集，以降低誤差。

2.4 早期康復 肺康復綜合訓練作為新型非藥物治療方式，具有提高機體活動耐力、減輕呼吸困難、提高機體免疫力的臨床效果[8]。術后早期活動可以提高肺移植術后患者的肺功能狀態(tài)，有效降低肺移植術后并發(fā)癥對患者造成的影響。患者術后病情平穩(wěn)后，經肺移植多學科治療團隊評估后，給予患者實施早期康復鍛煉計劃。患者術后第1～6天給予踝泵運動及四肢關節(jié)被動運動,每次20～30 min，每天2次。同時遵循循序漸進的原則，術后第7天開始逐步協(xié)助指導患者在床上做雙上肢抬舉、蹬腿動作，床上坐立，床旁坐立，床旁站立，每次20～30 min，每天2次，并輔以呼吸肌肌力與耐力訓練。術后第12天床邊行走并開始配合呼吸功能鍛煉器進行呼吸訓練，呼吸功能鍛煉器是鼓勵患者進行深而慢最大吸氣的運動裝置。采用Leventon呼吸訓練器，每日3次，每次10 min。鍛煉期間護理人員應教會患者如何使用并配合鍛煉，以提高訓練效果。

3 討 論

肺移植術后的相關并發(fā)癥嚴重制約著患者的預后,ECMO聯(lián)合CRRT將兩種先進技術一體化，實現(xiàn)了對肺移植危重患者救治的新模式，提高了患者的救治率與成功率。ECMO是危重癥肺移植患者圍手術期采取的重要手段，ECMO聯(lián)合CRRT治療在肺移植中較少見，本例表明對于危重癥肺移植術后合并急性腎損傷患者，及早進行ECMO+CRRT聯(lián)合治療，能有效改善患者預后，但由于樣本的局限性，仍有待進一步探討。同時醫(yī)護康肺移植多學科團隊的緊密配合，人員的合理分工，早期康復鍛煉的有序實施，良好的重癥醫(yī)學科科學化管理，是促進肺移植患者康復的重要保障，對提高肺移植術后患者的救治率具有重要意義。