陳 巍，劉漢江，劉意來，楊洪彬

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的損傷之一，且缺乏良好的自我愈合能力。不恰當(dāng)?shù)闹委煵坏绊戧P(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，還會(huì)繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步病理改變[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、深入，鏡下ACL重建手術(shù)也已成為各方共識(shí)。瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科2014年1月—2017年1月對(duì)38例ACL損傷的患者采用關(guān)節(jié)鏡下屈膝外翻位經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助入路建立股骨隧道方式重建ACL，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組男性22例，女性16例；年齡17～63歲，平均36歲。右膝21例，左膝17例；均有明確創(chuàng)傷史，其中運(yùn)動(dòng)傷22例，道路交通傷12例，其他4例。合并半月板損傷12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確創(chuàng)傷史；(2)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)ACL損傷需重建者；(3)骨骺已閉合或已過生長高峰，年齡>17周歲；(4)年齡<65周歲，且骨質(zhì)條件良好；(5)首次接受ACL重建手術(shù)，且選擇以自體半腱肌、股薄肌腱作為移植物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并后交叉韌帶損傷、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷需手術(shù)修復(fù)者；(2)半月板損傷需縫合者；(3)年齡<17周歲或>65周歲；(4)各種原因存在嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變或骨質(zhì)疏松；(5)合并其他頭胸腹等復(fù)合性損傷需他科聯(lián)合治療者；(6)ACL翻修術(shù)。

2治療方法

2.1制作股骨隧道 患者仰臥位。先建立常規(guī)前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡后在其監(jiān)視下貼近髕韌帶內(nèi)側(cè)緣、貼髕骨下極建立前內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。明確ACL損傷需重建后暫取出關(guān)節(jié)鏡，屈膝90°，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5cm處作一長約2.0cm縱切口，暴露鵝足，游離半腱肌、股薄肌肌腱，切斷其脛骨附著點(diǎn)后采用取腱器沿肌腱走形方向推進(jìn)取出，一旁制備，兩端2.0肌腱線編織縫合并預(yù)張。同時(shí)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)情況，并進(jìn)行相應(yīng)處理。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立于內(nèi)側(cè)半月板前角上緣、距前內(nèi)側(cè)入路1.5～2.0cm建立前內(nèi)側(cè)輔助入路(圖1a)，膝關(guān)節(jié)置于屈膝90°外翻位，前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)側(cè)輔助入路置入相關(guān)操作器械(圖1b)，對(duì)影響視野和操作的ACL殘端進(jìn)行清理，顯露ACL股骨止點(diǎn)、股骨后髁軟骨緣，辨認(rèn)住院醫(yī)師嵴和分叉嵴，于原有足印中心點(diǎn)或住院醫(yī)師嵴下方，二分嵴后方，距軟骨緣6～7mm定位ACL股骨止點(diǎn)(圖1c)，在股骨定位器的保護(hù)及指引下屈膝120°打入定位導(dǎo)針，根據(jù)所制備肌腱直徑大小采用7.0mm或8.0mm空心鉆擴(kuò)入骨質(zhì)30.0mm，最后以4.5mm空心鉆鉆出股骨外側(cè)皮質(zhì)，測量骨隧道長度以選擇相應(yīng)紐扣鋼板，確認(rèn)骨壁完整后完成股骨隧道的制作(圖1d)。

a b c d

圖1 患者女性，32歲，打羽毛球時(shí)扭傷。a.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前內(nèi)側(cè)輔助入路(AAM)；b.經(jīng)AAM入路建立股骨隧道；c.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)AAM入路定位建立股骨隧道;d.建立的足夠貼近后壁及軟骨緣的股骨隧道

2.2制作脛骨隧道 將患肢屈膝90°位垂于臺(tái)緣，前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)側(cè)入路置入ACL脛骨定位器，定位器角度為55°，定位于脛骨止點(diǎn)中心或外側(cè)半月板前角延長線與脛骨平臺(tái)中線交點(diǎn)，鉆入2mm克氏針，屈伸膝關(guān)節(jié)明確無撞擊后根據(jù)移植物大小擴(kuò)大脛骨隧道。

2.3移植物的固定 將所制備兩股腘繩肌腱套于Endobutton上形成四股，經(jīng)牽引線將移植物由脛骨隧道拉入股骨隧道，當(dāng)紐扣微鋼板引出股骨隧道后翻轉(zhuǎn)，牽引移植物遠(yuǎn)端，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)20次，以便肌腱完全順應(yīng)骨道的走向。屈膝30°，將末端四股肌腱牽引線兩兩打結(jié)，等長掛在專用拉緊打結(jié)器上拉緊，沿脛骨隧道走行置入脛骨固定翼，在持續(xù)后抽屜狀態(tài)下可吸收擠壓螺釘固定。再次關(guān)節(jié)鏡下觀察確認(rèn)移植物與髁間窩無撞擊后縫合包扎。

2.4術(shù)后處理 術(shù)后患膝冰敷48h，可調(diào)式盤卡支具固定于伸直位，麻醉恢復(fù)后即開始進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練及踝泵練習(xí)，術(shù)后3d開始進(jìn)行屈伸鍛煉，1周內(nèi)屈膝至60°，術(shù)后第2周逐漸增加屈膝角度，并可在支具伸直位保護(hù)下扶拐部分負(fù)重行走。術(shù)后4周屈膝角度超過90°，并完全負(fù)重。術(shù)后6周達(dá)到120°，術(shù)后8～12周去除支具，術(shù)后3個(gè)月指導(dǎo)進(jìn)行慢跑鍛煉。

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)。術(shù)后12個(gè)月，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行Lysholm評(píng)分表及IKDC 2000膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)價(jià)表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

38例均獲得隨訪，術(shù)后均行DR及CT檢查(圖1e、f)，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)中無后壁破裂情況發(fā)生，術(shù)后無感染、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年隨訪共有4例出現(xiàn)Ⅰ度松弛(占11.76%)。Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

e f

圖1 e.術(shù)后DR片;f.術(shù)后CT三維成像

討論

ACL的主流重建方式經(jīng)歷了從最初的單束重建到雙束重建的探索，現(xiàn)在又回到了單束重建的道路。無論是單束還是雙束，都要求盡量達(dá)到解剖學(xué)重建。目前認(rèn)為雙束重建在術(shù)后即刻評(píng)估中旋轉(zhuǎn)及前向的穩(wěn)定性方面優(yōu)于單束重建，但長期隨訪認(rèn)為兩組在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能評(píng)分、影像學(xué)表現(xiàn)及防止骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展上兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。

ACL解剖重建理念在于盡量恢復(fù)其原有的解剖結(jié)構(gòu)，有效降低旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能[3]。成敗的關(guān)鍵在于骨隧道的定位與制作，由于ACL股骨端比脛骨端更接近膝關(guān)節(jié)活動(dòng)軸的中心位置，因此股骨隧道的定位和重建更重要。目前鏡下重建ACL股骨隧道的制作方式主要有3種：經(jīng)脛骨隧道法(transtibial technique,TT)、髕下前內(nèi)側(cè)入路法(anteromedial approach,AM)和由外向內(nèi)法(outside-in，OI)。 基于OI法骨隧道更垂直，可能增加后期骨隧道擴(kuò)大的概率，并且不適宜懸吊微鋼板固定等因素[4]，在國內(nèi)較少報(bào)道。TT法因受脛骨隧道的制約，往往出現(xiàn)定位點(diǎn)偏高，進(jìn)而可能導(dǎo)致ACL在伸膝時(shí)緊張，屈膝時(shí)松弛的非等長狀態(tài)；股骨隧道也接近垂直，難以在冠狀面上形成理想的股骨隧道角度，難以達(dá)到解剖重建[5]。從手術(shù)技術(shù)而言，采用AM入路在選擇骨隧道時(shí)自由度更大，因此也更容易選擇較理想的定位點(diǎn)[6]。郭艷宇等[7]采用AM法與TT法進(jìn)行對(duì)照研究，顯示AM組術(shù)后Lyslholm評(píng)分高于TT組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，AM法通過采用簡單的“表盤”定位法或住院醫(yī)師嵴定位法等能直觀、準(zhǔn)確、簡單地建立股骨隧道。Markolf等[8]指出移植物在冠狀面、矢狀面、軸狀面上越傾斜，越有利于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能康復(fù)。而在屈膝120°情況下采用AM法能在冠狀面、矢狀面上鉆取令人滿意的角度[9]。因此，目前臨床常用AM法定位股骨隧道。

股骨隧道定位錯(cuò)誤為ACL重建術(shù)后失敗的最主要原因之一[10]。 采用常規(guī)AM法制作股骨隧道時(shí)膝關(guān)節(jié)處于懸垂位，需一助手抱住患者大腿方能屈膝至120°，操作較困難，尤其對(duì)于肥胖患者，難以達(dá)到滿意的屈膝角度；手術(shù)器械與股骨外髁內(nèi)側(cè)壁所形成的夾角較小，由此可能產(chǎn)生骨道定位偏前或打爆后壁的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)前外側(cè)入路入路置入關(guān)節(jié)鏡，由于視野的限制，可能存在觀察不充分的問題。本研究采用患肢置于手術(shù)臺(tái)上，屈膝外翻位，呈“4”字，即可容易地達(dá)到穩(wěn)定、可靠的屈膝120°狀態(tài)，減少人力的同時(shí)操作也更簡便。徐虎等[11]對(duì)常規(guī)AM法進(jìn)行改良，即在股骨瞄準(zhǔn)器在定位于髁間窩的外側(cè)壁上，在不改變定位點(diǎn)的條件下先外展調(diào)整瞄準(zhǔn)器后再打入導(dǎo)針。結(jié)果股骨隧道內(nèi)口的位置仍保持在2點(diǎn)(左膝)或10點(diǎn)(右膝)處，保證了AM解剖學(xué)重建的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)冠狀角度增大，有效增加了股骨隧道長度，避免了股骨隧道過短無法滿足移植物在股骨端良好固定的風(fēng)險(xiǎn)。而Fu等[12]創(chuàng)立了通過常規(guī)AM法內(nèi)側(cè)建立AAM制備股骨隧道的方法，并認(rèn)為此方法能建立更加接近解剖止點(diǎn)的股骨隧道。本組病例即采用Fu教授的AAM法進(jìn)行股骨隧道的建立，在操作過程中AM法采用貼近髕韌帶內(nèi)側(cè)緣、貼髕骨下極的“兩貼”方式，AAM建立于內(nèi)側(cè)半月板前角上緣、距前內(nèi)側(cè)入路1.5～2.0cm建立前內(nèi)側(cè)輔助入路，在行股骨隧道的定位及制作時(shí)采用了雙前內(nèi)入路，其中AM法置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行觀察，AAM置入定位器、導(dǎo)針及空心鉆等手術(shù)器械進(jìn)行操作，即高位觀察，低位打洞?？梢杂行p少常規(guī)使用的30°關(guān)節(jié)鏡從外側(cè)入路觀察導(dǎo)致的視覺偏差，同時(shí)直接增加了手術(shù)器械與股骨外髁內(nèi)側(cè)壁之間的夾角，與定點(diǎn)后再外展瞄準(zhǔn)器的方法相比避免了入路周圍軟組織的阻擋，不存在外展過程中瞄準(zhǔn)器滑移的問題。加之患肢處于屈膝外翻位，能更簡單、準(zhǔn)確地找到韌帶足印中心并制作足夠低、足夠后、足夠長的股骨隧道，所建立的股骨隧道能更貼近后壁及軟骨緣而又不至于打爆后壁。但在AAM時(shí)，需注意其位于AM內(nèi)下方，兩者距離最好控制在1.5～2.0cm，距離過小在操作過程中可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)鏡與手術(shù)器械之間相互干擾、碰撞的問題，不利于手術(shù)操作；距離過大則AAM勢必更偏內(nèi)，器械可能無法直接到達(dá)ACL股骨止點(diǎn)，或在擴(kuò)骨隧道時(shí)損傷股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)軟骨可能。

綜上所述，筆者認(rèn)為經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助入路建立股骨隧道更有利于ACL重建，具有視野開闊、操作簡單、安全有效等優(yōu)勢。不足之處在于ACL損傷常伴有半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶或后交叉韌帶的聯(lián)合損傷，本組病例以單純ACL損傷或合并半月板損傷但僅需修整成形的患者為主，導(dǎo)致病例數(shù)量較少。沒有建立對(duì)照組進(jìn)行比較研究，也沒有手術(shù)時(shí)間、骨道長度、角度測量的對(duì)照研究，有待日后進(jìn)一步深入探討。