胡海波，龔 駿，林偉龍

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折，其處理方法是解剖復(fù)位及穩(wěn)定骨折端，使患者能夠早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉[1]。目前對于移位性橈骨遠(yuǎn)端骨折常采用的方法包括外固定[2]、鎖定鋼板內(nèi)固定等[3]。外固定能夠較好地維持骨折穩(wěn)定，但是腕關(guān)節(jié)不能早期活動鍛煉，影響功能恢復(fù)。鎖定鋼板廣泛應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，多數(shù)學(xué)者報(bào)道[4]療效滿意。但是也存在較多的并發(fā)癥，如肌腱激惹或斷裂、鋼板螺釘斷裂松動、腕管綜合征以及復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等[5-6]。為了克服外固定及鎖定鋼板內(nèi)固定的不足，筆者科室采用交鎖髓內(nèi)釘治療移位性老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，療效滿意。

臨床資料

1一般資料

2014年5月—2016年5月筆者科室共收治49例移位性老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，其中5例因隨訪資料不全，排除本研究，余44例納入本研究。男性11例，女性33例；年齡61～81歲，平均71.7歲；左側(cè)24例，右側(cè)20例；致傷原因：跌傷25例，電瓶車摔傷11例，道路交通傷8例。骨折類型(AO分型)：A2型19例、A3型16例、B1型9例。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級12例、Ⅱ級32例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～5d，平均3.2d。

2手術(shù)方法

患者均在全身麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位，患肢外展90°旋轉(zhuǎn)中立位于手術(shù)床側(cè)架上。從橈骨莖突向近端作4cm皮膚切口(注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支)，從第一和第二伸肌間隙分離至橈骨，牽引復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，透視骨折復(fù)位滿意后，再從橈骨莖突打入1枚導(dǎo)針至髓腔，方向與橈骨縱軸成35°；再次透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針行空心鉆擴(kuò)髓至合適直徑；再沿導(dǎo)針打入交鎖髓內(nèi)釘主釘，在瞄準(zhǔn)器下，分別打入遠(yuǎn)端鎖釘(4枚)和近端鎖釘(2枚)。再次透視確定鎖釘長度適合，骨折復(fù)位滿意后，沖洗，逐層縫合包扎切口。

術(shù)后預(yù)防性靜脈使用頭孢一代抗生素1d，抬高患肢，口服鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后鼓勵患肢活動手指及腕關(guān)節(jié)。術(shù)后14d拆線，出院后，患者術(shù)后分別于6周，3、6、12個(gè)月隨訪1次。

3療效評估

記錄術(shù)后手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)活動度(背伸、掌屈、選前、旋后、橈偏、尺偏)、握力、腕部疼痛情況(VAS評分)、內(nèi)固定移位情況等。采用改良McBride評分系統(tǒng)評定腕關(guān)節(jié)功能(優(yōu)：0～2分， 良：3～8分， 可：9～20分，差：>20分)。其中腕關(guān)節(jié)活動度、握力均與對側(cè)相比，記錄相對于對側(cè)的百分比。

結(jié) 果

44例患者均獲得12個(gè)月隨訪。手術(shù)時(shí)間41～68min，平均44.9min；至末次隨訪(術(shù)后12個(gè)月)時(shí)，背伸89%～100%，平均96.7%；掌屈82%～99%，平均91.8%；旋前91%～99%，平均98.7%；旋后89%～96%，平均94.5%；橈偏92%～99%，平均98.5%；尺偏87%～99%，平均91.2%；握力86%～97%，平均91.5%。

所有患者在休息時(shí)腕部無疼痛(VAS評分為0分)，活動時(shí)VAS評分為0～2分，平均0.5分。改良McBride評分為0～4分，平均1.8分，優(yōu)良率100%。無一例出現(xiàn)切口愈合不良、感染、肌腱激惹或斷裂、腕管綜合征以及復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等，但有3例出現(xiàn)短暫的橈神經(jīng)淺支分布區(qū)感覺異常(均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù))。術(shù)后3d X線復(fù)查，骨折均獲得解剖復(fù)位，所有骨折于術(shù)后8周左右愈合，無內(nèi)固定斷裂及移位。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，75歲，因跌倒致左橈骨遠(yuǎn)端骨折，行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。a．術(shù)前X線片；b．術(shù)后3d X線片示骨折解剖復(fù)位；c.術(shù)后8周X線片示骨折愈合；d.術(shù)后12個(gè)月X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)無退變

討論

如何最佳處理老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，學(xué)術(shù)界仍存爭議。本組結(jié)果顯示，采用交鎖髓內(nèi)釘治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折療效滿意，與既往學(xué)者報(bào)道相似。Falk等[7]報(bào)道43例患者采用交鎖髓內(nèi)釘治療，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能96%優(yōu)，4%良。

本組結(jié)果顯示，術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)活動度可以恢復(fù)到術(shù)前的82%～100%，握力可以恢復(fù)到術(shù)前的91.5%，說明患者均可獲得較好的腕關(guān)節(jié)功能。而有學(xué)者報(bào)道[8]采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，腕關(guān)節(jié)功能只能恢復(fù)到術(shù)前的82%。

本組結(jié)果顯示，根據(jù)改良McBride評分，患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率100%。這一結(jié)果與既往學(xué)者報(bào)道[7,9]的89%～100%相似，明顯優(yōu)于鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折50%～93%[10-11]的優(yōu)良率。本組患者術(shù)后8周骨折均獲得骨性愈合，無內(nèi)固定失敗，這可能與骨折閉合復(fù)位，微創(chuàng)置入髓內(nèi)釘有關(guān)。因?yàn)槲?chuàng)技術(shù)不破壞骨折端微環(huán)境，有利于骨折愈合。

本組患者無一例出現(xiàn)諸如肌腱激惹或斷裂這一鋼板內(nèi)固定常見并發(fā)癥，而鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，有高達(dá)17%患者出現(xiàn)肌腱激惹或斷裂，占總并發(fā)癥的57%[12]。這主要是由于髓內(nèi)釘位于髓腔內(nèi)，而鎖定與骨面平齊，不會激惹肌腱。但是，髓內(nèi)釘皮膚切口有可能損傷橈神經(jīng)淺支，需要術(shù)中注意保護(hù)，如本組有3例患者出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支分布區(qū)感覺異常，但均于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。盡管采用交鎖髓內(nèi)釘治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效滿意，但是也存在一定的手術(shù)適應(yīng)證，并不適合所有橈骨遠(yuǎn)端骨折，如不能有效固定AO分型中的B2型、B3型及C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折，因?yàn)檫@些骨折涉及到關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折或?yàn)槭笭蠲婀钦?，遠(yuǎn)端鎖定無法提供固定作用，因此交鎖髓內(nèi)釘?shù)淖罴堰m應(yīng)證為A2型和A3型骨折，部分B1型骨折也可嘗試。

綜上所述，采用交鎖髓內(nèi)釘治療移位性老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，能夠獲得滿意的腕關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥較少。