張連陽，白祥軍，張 茂

“中國創(chuàng)傷救治培訓”(China trauma care training,CTCT)是由王正國院士、付小兵院士等專家積極倡導，經中國醫(yī)師協(xié)會批準，是以創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會專家為主、中國創(chuàng)傷救治培訓專家委員會主導的繼續(xù)教育項目，傳遞安全、高效和規(guī)范的嚴重創(chuàng)傷緊急救治理念和技術[1-2]。該項目于2015年5月確定、2016年7月正式啟動，恰逢國家相關部門先后發(fā)布了《突發(fā)事件緊急醫(yī)學救援“十三五”規(guī)劃(2016-2020年)》、《關于印發(fā)2017年深入落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃重點工作方向的通知》、《關于進一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》(以下簡稱“通知”)等文件積極推進創(chuàng)傷中心建設[3-4]，截至2018年11月4日，已經在22個省市舉辦，促進了各地創(chuàng)傷體系建設，取得了巨大的成功。但也應該看到，隨著2018年6月21日“通知”的發(fā)布，如何面對新的機遇和挑戰(zhàn)是我們必須思考的問題。本文既是66站CTCT歷程的回顧總結，也凝聚了各地CTCT承辦者、各位講師和學員的集體智慧，期望能有助于CTCT的主動轉型，進一步契合“創(chuàng)傷新時代”的發(fā)展需要。

1 CTCT意義和需求

1.1嚴重創(chuàng)傷緊急救治的需要 創(chuàng)傷常累及多系統(tǒng)多部位，需要系統(tǒng)管理，以最大限度地改善預后并減少漏診風險；醫(yī)師對于特殊類型損傷(如穿透傷、火器傷等)、特殊人群損傷(如孕婦、兒童和老人等)普遍經驗不足；除50%死于中樞神經系統(tǒng)損傷外，30%的創(chuàng)傷死亡是致命性失血所致，大多數(shù)死于現(xiàn)場或抵達后4h內，時效性要求高；嚴重創(chuàng)傷收治到指定的創(chuàng)傷中心(designated trauma center)，可明顯降低病死率或并發(fā)癥發(fā)生率，說明創(chuàng)傷救治有其固有規(guī)律，標準化的流程和技能有助于提高救治效果。另一方面，即使是由各外科?？茖＜医M成的團隊也常因時間緊迫而出現(xiàn)失誤，如救治中對于每例創(chuàng)傷患者的特殊性、生理參數(shù)等溝通不夠；未能預見休克或致命性三聯(lián)征的進展、大量輸血的需求，沒有個性化調整標準救治方案或流程；受過充分培訓的人員不足，團隊成員對整體救治計劃不認同，或者醫(yī)院內其他專科不提供技術支持等。以上由經過系統(tǒng)培訓的成員組成的創(chuàng)傷團隊是創(chuàng)傷救治的基礎。

1.2國際成功樣板項目的示范 1978年美國外科學會創(chuàng)傷分會創(chuàng)辦的“高級創(chuàng)傷生命支持”(advanced trauma life support，ATLS)[5]、2004年國際初級創(chuàng)傷救治委員會創(chuàng)辦的“初級創(chuàng)傷救治培訓”(primary trauma care，PTC)[6]等均為創(chuàng)傷培訓提供了成功的范本。這些項目為臨床醫(yī)師提供了緊急救治階段的理論和技能支持的“共同語言”。 ATLS有效減少死亡，創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷小組中的醫(yī)師均需要至少一次完整的ATLS培訓[7]，全球超過200萬醫(yī)師取得了ATLS認證。PTC在56個國家和地區(qū)推廣，中國在2010年9月—2013年6月間開展了1 053期PTC，培訓5 300家醫(yī)療機構的21 479 人[6]。這些項目是CTCT建設、實施和進步的經典樣板，CTCT正是沿著這些臺階才得以一路登高前行。

1.3中國創(chuàng)傷救治進步的召喚 長期以來，我國嚴重創(chuàng)傷患者被分散在各個外科?？浦?，沒有固定的人員和團隊負責創(chuàng)傷緊急救治，救治時效性差、效果不滿意等。政府衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者達成“疾病的臨床思維模式不適合創(chuàng)傷緊急救治，創(chuàng)傷中心建設也不能照搬胸痛中心、卒中中心建設的經驗”等共識。這些均對中國創(chuàng)傷體系建設的基礎性工作-標準化的創(chuàng)傷培訓課程提出了迫切要求。

2 CTCT定位和歷程

2.1CTCT定位 CTCT針對院前和院內參與創(chuàng)傷救治的醫(yī)護人員，依據(jù)創(chuàng)傷緊急救治循證醫(yī)學原則、國際最新進展，并結合國內現(xiàn)狀制定了1.5d的培訓教程，使經過培訓的人員能安全、規(guī)范和高效地評估和處置嚴重創(chuàng)傷患者和批量傷員。經專家委員會反復討論確定了CTCT獨有的培訓體系，包括課前座談、課前測試、理論授課、電視教學片、實踐操作、病例討論、場景模擬、課后測試、課后座談和測試討論等，并統(tǒng)一課件模板、服裝和胸牌等營造強烈的現(xiàn)場參與感，內容緊密貼近我國創(chuàng)傷救治的瓶頸問題，傳遞跨學科、整體救治的理論知識和技能，努力通過標準化實施達成同質化授課效果，以現(xiàn)場互動、實際操作等提升學員溝通、決策等非技術能力，堅持時間、學員和講師3有限原則以持續(xù)發(fā)展，是具有自主知識產權的精品項目。同ATLS、PTC一樣，CTCT也傳承創(chuàng)傷一體化救治的先進理念、最新成果和成功經驗，但結合中國實際情況和從業(yè)人員現(xiàn)狀，與ATLS有顯著區(qū)別(表1)。

表1 CTCT與ATLS的比較

2.2CTCT歷程 經過兩年的發(fā)展，在全國同道的傾力支持和努力下，CTCT進展迅速，極大地推動了國內各地創(chuàng)傷人才隊伍建設，在各醫(yī)院創(chuàng)傷救治中已經顯現(xiàn)出明顯效果，被譽為中國創(chuàng)傷救治繼續(xù)教育的“黃埔軍?！薄＝刂?018年11月初，CTCT已經在青海、山東、浙江、貴州、江蘇、重慶、福建、天津、海南、新疆、廣西、安徽、湖北、山西、河南、四川、湖南、廣東、寧夏、云南、陜西、遼寧等22個省、自治區(qū)和直轄市，成功舉辦66站，培訓學員近4 500名(圖1)。有關CTCT的進展已發(fā)表于《中華創(chuàng)傷雜志(英文版)》[2]，并于2018年9月28日在美國SAN DIEGO召開的世界創(chuàng)傷大會上以“中國創(chuàng)傷培訓”為題作大會報告交流，向世界傳遞了中國首個標準化創(chuàng)傷救治培訓課程的建設情況。

圖1 截至2018年11月2日已在22個省市舉辦CTCT 66站，培訓學員近4 500名

CTCT之所以取得較快進展，首先是其生逢其時，契合了我國社會經濟發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)實需要。如前所述，CTCT創(chuàng)立和實施階段恰逢我國政府積極推進包括創(chuàng)傷中心在內的五大中心建設，創(chuàng)新急診急救服務模式，倡導建設以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系。其次是全體創(chuàng)傷工作者的積極支持和響應，尤其是中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會專家熱情支持，各地創(chuàng)傷學術帶頭人積極申請承辦，全國同道踴躍參與。有一支極富情懷、激情和才能的講師隊伍，迄今CTCT已有70名講師，正是因為他們?yōu)轫椖繉嵤┖透倪M投入的巨大熱情和精力，才使項目以極快的速度在全國推進，奠定了CTCT“創(chuàng)傷救治的黃埔軍?！钡牡匚弧?/p>

3 CTCT教材和展望

3.1CTCT教材 在過去兩年中，CTCT專家委員會一方面采用每站課件匯編作為培訓教材，另一方面也積極推進CTCT教材編寫。迄今教材已經定稿并交人民衛(wèi)生出版社，有望在今年年底或明年年初出版。該教材由經驗豐富的CTCT講師撰寫，內容按照CTCT授課課程分章，既具有系統(tǒng)和完整性，又避免了內容重復和資料堆砌。全書分26章，包括理論和技術兩個部分，著重介紹嚴重創(chuàng)傷緊急救治關鍵的復蘇、生命支持和損害控制性外科基礎理論、基本知識和基本技能。為了使學員理解和記憶，每章還精心繪制了圖表，并緊扣CTCT提倡的觀念和技術，以及我國創(chuàng)傷中心建設和創(chuàng)傷救治中亟待改進之處凝練了“知識點”，結合CTCT座談、課前或課后測試、典型病案討論中學員常見問題總結了“常見錯誤”。教材的出版對于CTCT具有劃時代的意義，在今后基于教材的CTCT培訓中，學員可以更早預習或在工作中使用教材，對于其中的觀點可以有更多的思考；也使得講師不必再受限于講課內容的系統(tǒng)性和完整性，可以更聚焦知識點和關鍵點，有更多的時間互動交流，從而提升授課質量和效果。

3.2CTCT展望 未來CTCT的發(fā)展主要包括三個方面：(1)提高授課效果。制作傷情評估教學片，基于3D打印人體模型實施高仿真實踐操作，引進更多創(chuàng)傷急救新技術、新材料和新設備豐富Workshop環(huán)節(jié)，貫穿全程的討論互動，講師經驗和能力的提升也將使得每站CTCT都不一樣、不可重復。(2)根據(jù)受眾細分課程。過去的CTCT培訓中，學員包括醫(yī)院管理者、科主任、醫(yī)師和護士(急診科、創(chuàng)傷科、重癥醫(yī)學科和各外科)，經過兩年余的進展以及"通知"帶來的創(chuàng)傷中心建設熱潮的來臨，CTCT需要根據(jù)不同人群設計不同的課程。標準化的CTCT不可能滿足各個階段、各級醫(yī)院和各類崗位的需求。實際上國際上除了ATLS、PTC外，也還有針對院前人員的院前創(chuàng)傷生命支持(prehospital trauma life support，PHTLS)、國際創(chuàng)傷生命支持(international trauma life support，ITLS)，針對護理人員的創(chuàng)傷護理核心課程(trauma nursing core course，TNCC)、護理高級創(chuàng)傷救治(advanced trauma care for nurses，ATCN)，針對創(chuàng)傷救治中外科技能的高級課程高級創(chuàng)傷手術(ATOM)和創(chuàng)傷解剖高級手術技巧(ASSET)等項目[7]。面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的CTCT-basic課程已經建立，授課時間縮短為1d，內容上強化了院前救治和轉運，獲得了縣市級創(chuàng)傷中心的認可，為縣域創(chuàng)傷救治體系中三級和四級中心的培訓提供了標準化的課程。CTCT專家委員會也將積極建設面向創(chuàng)傷中心學科帶頭人領導力建設牽引CTCT-leader課程和面向護士、促進緊急救治中醫(yī)護一體化的CTCT-nurse課程。(3)擴大傳播廣度和深度。在中國醫(yī)師協(xié)會支持下，創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會成立4年來已經集聚了院士領銜的200余名全國各地的創(chuàng)傷外科專家隊伍，積極開展了以CTCT為代表的多層次的、系統(tǒng)性的創(chuàng)傷救治專業(yè)培訓。為深入貫徹國家衛(wèi)健委“通知”精神，未來創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會將依托各地專家，更積極地推進CTCT，以滿足各地創(chuàng)傷外科醫(yī)師隊伍建設需要，更好地配合各地創(chuàng)傷中心建設。