梁桂鋒 米其武 盧遠(yuǎn)生

[摘要] 目的 研究輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果并予以分析。 方法 選取2014年2月～2017年2月廣東省東莞市人民醫(yī)院收治的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者120例，將其以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，觀察組則采用輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率，術(shù)前與術(shù)后5 d血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）與C反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;而術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后5 d觀察組血清IL-6與CRP水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后腰痛、腎盂腎炎、發(fā)熱發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有較好的臨床效果，且安全性較高，有利于減輕患者炎性反應(yīng)程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石;輸尿管軟鏡;輸尿管硬鏡;炎性反應(yīng);微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡

[中圖分類號(hào)] R699? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0086-04

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石屬于臨床上較為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一，大部分患者均會(huì)出現(xiàn)尿道受阻，且伴隨惡心、腹痛等臨床癥狀，甚至部分患者可能發(fā)生腎功能障礙，這對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了一定的影響[1-2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步以及微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療已然進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，其中臨床上治療該病的方式包括輸尿管硬鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等[3-4]。然而，不同的治療方式存在各自的缺點(diǎn)，輸尿管硬鏡碎石術(shù)與體外沖擊波碎石比較，需要住院和麻醉，容易因?yàn)榧夹g(shù)掌握不成熟造成輸尿管損傷、穿孔撕脫，如果合并感染，術(shù)中、術(shù)后患者甚至可能發(fā)生膿毒血癥、感染性休克死亡;輸尿管軟鏡存在術(shù)后碎石排石時(shí)間長(zhǎng)、殘石率高、復(fù)發(fā)率高，需再次體外碎石或其他方法處理殘石的問(wèn)題，同時(shí)易引起并發(fā)癥的發(fā)生;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)會(huì)引起部分患者大出血，且存在殘石率較高和發(fā)生并發(fā)癥穿孔、對(duì)穿傷、腎裂傷、其他臟器損傷、腎實(shí)質(zhì)感染等并發(fā)癥。因此，如何選擇一種合適的手術(shù)方案仍存在一定的爭(zhēng)議[5-6]。鑒于此，本研究通過(guò)研究輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果并予以分析，旨在為臨床治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石提供有效手段，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2017年2月東莞市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者120例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①結(jié)石停留于輸尿管中時(shí)間>8周，且最大直徑>0.8 cm;②結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄;③IVP造影劑無(wú)法通過(guò)結(jié)石周圍，或同側(cè)腎盂分離>5 cm;④結(jié)石部位或以下輸尿管息肉形成或結(jié)石嵌頓，與輸尿管緊密粘連。符合上述2項(xiàng)及以上患者即為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②均為單側(cè)發(fā)病;③入院前均未接受相關(guān)治療;④年齡>18歲;⑤臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者;②存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙者;③治療依從性較差者。將所有患者以隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組各60例。其中觀察組男27例，女33例;年齡23～67歲，平均（47.32±5.13）歲;結(jié)石位置：左側(cè)29例，右側(cè)31例;結(jié)石大小1.2～2.7 cm，平均（1.82±0.62）cm。對(duì)照組男26例，女34例;年齡22～68歲，平均（47.36±5.20）歲;結(jié)石位置：左側(cè)28例，右側(cè)32例;結(jié)石大小1.3～2.7 cm，平均（1.84±0.65）cm。兩組性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，具體方式如下：術(shù)前患者均予以全麻處理，取膀胱截石位，采用F5輸尿管導(dǎo)管自患側(cè)輸尿管口插入直至結(jié)石下方。隨后幫助患者取俯臥位，在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，建立經(jīng)皮腎通道，通過(guò)引導(dǎo)置入腎鏡，并進(jìn)入輸尿管上段尋找結(jié)石，碎石、取石，術(shù)中留置雙J管和腎造瘺管，2～4 d后復(fù)查。

觀察組采用輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療，具體方式如下：患者術(shù)前均予以全麻處理，取膀胱截石位，輸尿管硬鏡只是進(jìn)鏡，如輸尿管狹窄顯著或增生的息肉、肉芽組織遮擋住視野，則采用光纖鈥激光切開(kāi)，待輸尿管硬鏡到達(dá)結(jié)石部位后，首先將結(jié)石碎成小塊狀，隨后留置斑馬導(dǎo)絲，置入輸尿管鞘，改用軟鏡探查上移至腎孟內(nèi)較大殘余結(jié)石，采用光纖鈥激光碎石、取石。術(shù)中放置F5雙J管，術(shù)后4 d復(fù)查KUB明確是否拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率、術(shù)前與術(shù)后5 d血清白介素（IL）-6與C反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。血清IL-6與CRP水平檢測(cè)方式如下：分別于術(shù)前及術(shù)后5 d采集兩組患者的清晨空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min離心10 min，離心半徑為14 cm，取上層血清保存于-80℃冰箱中待檢，檢測(cè)方式為酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。相關(guān)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。并發(fā)癥主要包括腰痛、腎盂腎炎以及發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組結(jié)石清除率比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;而術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清IL-6與CRP水平比較

術(shù)前兩組血清IL-6與CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后5 d觀察組血清IL-6與CRP水平均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后腰痛、腎盂腎炎、發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石特征明顯，包括結(jié)石嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)、遠(yuǎn)端輸尿管扭曲狹窄、結(jié)石被息肉或肉芽組織包裹以及近端輸尿管腎盂擴(kuò)張積水等，因此予以藥物排石或體外沖擊波碎石治療效果并不十分理想[8-9]。特別是對(duì)于合并腎積水患者而言，應(yīng)盡早解除梗阻，保護(hù)腎功能。因此，針對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，應(yīng)及時(shí)予以侵入性治療，即手術(shù)碎石、取石[10-11]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的日益普及以及腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腔鏡技術(shù)于泌尿外科疾病中的應(yīng)用逐漸廣泛，通過(guò)人體自然腔道處理輸尿管上段結(jié)石已成為必然的趨勢(shì)。迄今為止，臨床最為常用的微創(chuàng)手術(shù)方式包括輸尿管硬鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)等。其中輸尿管硬鏡碎石術(shù)具有入鏡容易、視野清晰以及操作方式等優(yōu)勢(shì)，然而如結(jié)石位置較高或伴有輸尿管炎癥狹窄扭曲者，該治療方式易發(fā)生輸尿管穿孔以及遠(yuǎn)期輸尿管狹窄等并發(fā)癥[12-13]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡具有操作空間大、結(jié)石清除率較高等優(yōu)勢(shì)。然而該治療術(shù)式創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[14-15]。而輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)，近年來(lái)在上尿路疾病中的應(yīng)用日益廣泛[16-17]。

本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這與黃蘇溪等[18]、楊關(guān)天等[19]研究相符，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石可有效減少患者出血量，縮短住院時(shí)間，具有較好的安全性。其主要原因可能與該治療方式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小有關(guān)。然而，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療術(shù)式所花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)，究其原因，筆者認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)式可直達(dá)輸尿管上段結(jié)石部進(jìn)行碎石，且操作空間較大、視野較為清晰，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，從而在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間。此外，觀察組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率低于對(duì)照組，而術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有較高的結(jié)石清除率。其主要原因在于輸尿管軟鏡鏡體較為纖細(xì)，且主動(dòng)彎曲角度較大，即使輸尿管扭曲軟鏡亦可順利進(jìn)鏡，并可達(dá)到所有腎盞，進(jìn)一步提高了碎石率[20-21]。另外，術(shù)后5 d觀察組血清IL-6與CRP水平均明顯低于對(duì)照組，這提示了輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石不會(huì)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。分析原因，筆者認(rèn)為輸尿管軟鏡是完全經(jīng)過(guò)人體自然腔道碎石，無(wú)需貫穿腎臟，因此有效避免醫(yī)源性損傷，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小。與此同時(shí)，輸尿管軟鏡可隨時(shí)轉(zhuǎn)變角度以觸及大部分患處，在一定程度上降低了手術(shù)帶給患者的刺激。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石效果明顯，具有較好的安全性，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)，且不會(huì)造成嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-04-10? 本文編輯：金? ?虹）