余茜 趙建武 曾憲春

[摘要] 卵巢惡性腫瘤具有起病隱匿、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，導(dǎo)致其致死率高，嚴(yán)重威脅女性健康。早期發(fā)現(xiàn)及診治可明顯延長(zhǎng)患者的生存期，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。因此，如何利用影像學(xué)檢查盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，并選擇合適的治療方案，是影像檢查及臨床工作需共同面對(duì)的問(wèn)題。隨著多層螺旋CT技術(shù)和設(shè)備的不斷更新進(jìn)步，其在保留常規(guī)CT掃描功能的基礎(chǔ)上，還具有時(shí)間和空間分辨率高、掃描速度快、多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，提高了臨床診斷的敏感度和準(zhǔn)確性。多層螺旋CT檢查為卵巢惡性腫瘤的臨床診斷、臨床分期及治療后評(píng)估提供了依據(jù)，且能在不影響圖像質(zhì)量的同時(shí)，有效降低輻射總劑量。

[關(guān)鍵詞] 卵巢惡性腫瘤;多層螺旋CT;臨床分期;輻射劑量

[中圖分類號(hào)] R737.31? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0053-05

卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一[1]，因卵巢位于盆腔深處，早期病變不易發(fā)現(xiàn)而延誤治療，致卵巢惡性腫瘤致死率居高不下[1-2]。雖廣泛認(rèn)可的腫瘤標(biāo)志物CA125在卵巢癌診斷及術(shù)后隨訪中意義重大[3]，但其在子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥等非癌癥患者的血清中也會(huì)增高而缺乏特異性[1]。活體組織病理學(xué)檢查是確診卵巢惡性腫瘤、指導(dǎo)分期的唯一途徑，但術(shù)前獲得組織學(xué)標(biāo)本較困難。隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展，影像檢查在卵巢惡性腫瘤的診療中占據(jù)著重要地位，常用的影像學(xué)檢查方法有超聲、MRI、PET/CT、CT等?，F(xiàn)主要對(duì)MSCT在卵巢惡性腫瘤診療中的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 影像學(xué)檢查在卵巢惡性腫瘤中的診療現(xiàn)狀

超聲雖是卵巢惡性腫瘤的首選影像學(xué)檢查，但其不能完全明確腫瘤的種類，且其在腫瘤的分期、術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的診斷中應(yīng)用價(jià)值有限。MRI檢查軟組織分辨率較高，對(duì)評(píng)估腫瘤分期較準(zhǔn)確，但掃描時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者不能配合，且部分患者體內(nèi)植入心臟起搏器、假關(guān)節(jié)等金屬，致其檢查受限。PET/CT檢查在卵巢惡性腫瘤診療中較敏感[4-5]，但其設(shè)備普及不足、檢查價(jià)格昂貴，不利于病變的動(dòng)態(tài)評(píng)估，且還存在同位素?fù)p傷[5]。

常規(guī)CT檢查可診斷有無(wú)卵巢病變，判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但仍有不足：對(duì)早期卵巢惡性腫瘤難以發(fā)現(xiàn);在卵巢惡性腫瘤的臨床分期中主觀性較強(qiáng)，與診斷者的水平關(guān)系密切;對(duì)卵巢惡性腫瘤療效評(píng)估的價(jià)值有限;受檢者所受輻射劑量過(guò)大。隨著MSCT掃描技術(shù)的逐漸成熟、設(shè)備的不斷更新，MSCT對(duì)指導(dǎo)卵巢惡性腫瘤的臨床分期、選擇治療方式及評(píng)估預(yù)后均有重要意義。

2 MSCT檢查在卵巢惡性腫瘤中的診療進(jìn)展

2.1 MSCT在提高卵巢惡性腫瘤檢出率中的進(jìn)展

卵巢惡性腫瘤患者早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，就診時(shí)多為晚期，致其治愈率低、死亡率高[1-2]。早期患者可行全面分期手術(shù)，中晚期患者則行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)方式是影響預(yù)后的重要因素之一。因此，及時(shí)檢出腫瘤病灶，使患者得到最佳的治療方式是提高生存率的重要途徑之一。

2.1.1 MSCT增強(qiáng)掃描? MSCT增強(qiáng)掃描能清晰顯示卵巢原發(fā)腫瘤的形態(tài)、大小、與周圍組織的關(guān)系、有無(wú)病灶轉(zhuǎn)移等情況，診斷較敏感，特異度較高，其中薄層重建有利于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、腹膜種植等微小病灶的檢出[6-7]。增強(qiáng)掃描中腫瘤實(shí)性成分的強(qiáng)化程度反映了其血供狀況，可間接判斷其惡性程度[7]。研究發(fā)現(xiàn)MSCT對(duì)卵巢惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為87.5%，定位準(zhǔn)確率為87.5%，明顯優(yōu)于超聲，MSCT增強(qiáng)掃描可根據(jù)動(dòng)靜脈流入來(lái)辨別腫瘤來(lái)源，從而提高定位的準(zhǔn)確性[8]。

2.1.2 雙能量掃描? 較常規(guī)掃描而言，雙能量掃描成像的時(shí)間與空間分辨率更佳，其最佳單能對(duì)比圖像及碘圖可優(yōu)化各組織的對(duì)比度，能在一定程度上降低金屬硬化偽影和容積效應(yīng)的影響，更易發(fā)現(xiàn)病變，尤其是對(duì)小病灶的檢出率較常規(guī)掃描顯著提高[9-11]。常規(guī)掃描通過(guò)CT值來(lái)區(qū)分組織成分，而雙能量掃描則利用物質(zhì)密度圖像、單能量圖像和能譜曲線等參數(shù)和影像模式來(lái)判斷組織來(lái)源及鑒別性質(zhì)[11]。對(duì)感興趣區(qū)域的碘濃度測(cè)定能較準(zhǔn)確地分析輕度強(qiáng)化病灶，不僅利于鑒別良惡性病變，還可判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)、周圍組織有無(wú)浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，提高診斷的敏感度和準(zhǔn)確率[10]。劉朝娣等[12]利用雙能量掃描對(duì)卵巢惡性腫瘤的檢出率為85.71%，靈敏率為80.00%，特異度為86.67%，其掃描結(jié)果與病理結(jié)果一致性較高。何川東等[13]研究顯示雙能量掃描對(duì)惡性腫瘤病灶的敏感度為97%，特異性為94.4%，診斷符合率為96.1%，較常規(guī)掃描而言雙能量掃描可顯著提高小病灶及多發(fā)病灶的檢出率。雙能量掃描已較廣泛地應(yīng)用于不同來(lái)源的惡性腫瘤診療中[13-14]，但其在卵巢惡性腫瘤中的研究目前還尚少，具有廣闊的應(yīng)用前景。

2.1.3 MSCT灌注成像? CT灌注（computed tomography perfusion，CTP）能迅速獲得病變部位的微血管信息，利于評(píng)估病變的血流灌注狀態(tài)，其灌注參數(shù)包括血容量（blood volume，BV）、血流量（blood flow，BF）及強(qiáng)化峰值（peak enhancement intensity，PEI）等[15]。隨著腫瘤惡性程度的增加，在內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的作用下，腫瘤微血管密度升高，從而造成病灶內(nèi)BV、BF和PEI的增加，故CTP的灌注參數(shù)可反映腫瘤的微血管生成及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，能在腫瘤形態(tài)發(fā)生明顯變化之前發(fā)現(xiàn)其血供變化，從而提高早期病灶的檢出率[16]。CTP現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于宮頸癌[16]、肺癌[17]等惡性腫瘤的診斷中，但在卵巢惡性腫瘤中的研究還尚少。MSCT灌注成像反映腫瘤血供具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但仍有缺陷，其中最顯著的便是輻射劑量較高，能否將雙能量掃描與CTP結(jié)合起來(lái)降低輻射劑量需待進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.1.4 MSCT血管成像? CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）重建方法主要包括最大密度投影、容積重建、多平面重建等。CTA對(duì)血管的識(shí)別度較高，可重建盆腹腔正常器官和腫瘤的血管網(wǎng)[18]。惡性腫瘤的供血血管常有多條，尤其是晚期腫瘤。就卵巢惡性腫瘤而言，除了卵巢動(dòng)脈供血外，還可有子宮動(dòng)脈卵巢支、髂內(nèi)動(dòng)脈前干的異常血管、腸系膜上下動(dòng)脈或骶正中動(dòng)脈的供血[19]。根據(jù)CTA重建圖像中供血血管的來(lái)源、數(shù)量、粗細(xì)、形態(tài)等情況，可初步判斷腫瘤來(lái)源及其良惡性[19]。研究表明多層螺旋CTA判定腫瘤起源的準(zhǔn)確率為94.44%，敏感度為95.89%，特異度為88.24%，雙重動(dòng)脈供血對(duì)判斷卵巢惡性腫瘤的準(zhǔn)確率為90.41%，敏感度為95.35%，特異度為83.33%[19]，CTA對(duì)卵巢惡性腫瘤的定位、定性診斷具有較高的參考價(jià)值。

2.2 MSCT在卵巢惡性腫瘤分期中的進(jìn)展

卵巢惡性腫瘤準(zhǔn)確的臨床分期對(duì)擬定其治療方案、選擇手術(shù)方式及評(píng)估預(yù)后都有至關(guān)重要的作用。目前其臨床分期采用的是2014年卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的惡性腫瘤國(guó)際臨床病期分類（TNM）和國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期系統(tǒng)[20-21]。FIGO分期為卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)后因素，分期越晚，手術(shù)難度越大，手術(shù)殘留灶越多，患者無(wú)瘤生存期越短[22]。

MSCT增強(qiáng)掃描時(shí)卵巢惡性腫瘤的強(qiáng)化程度與FIGO分期呈正相關(guān)[22]，其可較全面了解腫瘤侵犯的范圍，為治療提供參考。研究表明MSCT對(duì)卵巢惡性腫瘤術(shù)前分期的準(zhǔn)確率為80.9%，但其對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定主要依據(jù)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、有無(wú)壞死及強(qiáng)化方式，導(dǎo)致結(jié)果存在較高的假陽(yáng)性率和假陰性率[23]。

卵巢惡性腫瘤是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)其分期意義重大。雙能量掃描碘圖可發(fā)現(xiàn)常規(guī)掃描無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期淋巴結(jié)壞死區(qū)域[11]，為診斷提供了新思路。柴亞如等[24]通過(guò)雙能量掃描發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比聯(lián)合動(dòng)脈期碘基值對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷靈敏度達(dá)95.2%，特異度達(dá)76.9%，明顯高于常規(guī)掃描，其認(rèn)為碘基值在腫瘤源性淋巴結(jié)定性方面有鑒別價(jià)值。但也有研究表明雙能量掃描對(duì)宮頸癌區(qū)域淋巴結(jié)定性診斷的特異度為46.77%，靈敏度為92.17%，其檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的真陽(yáng)性率高，但假陽(yáng)性率也高，其認(rèn)為雙能量掃描可指導(dǎo)腫瘤的臨床分期，但不能作為區(qū)域淋巴結(jié)定性的診斷依據(jù)[25]。目前雙能量掃描能否對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行定性診斷還存在爭(zhēng)議，且其在卵巢惡性腫瘤術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值也需進(jìn)一步研究。

2.3 MSCT評(píng)估卵巢惡性腫瘤預(yù)后的研究進(jìn)展

卵巢惡性腫瘤患者治療后的復(fù)發(fā)率極高，其預(yù)后與病變的大小、分期及首次手術(shù)后病灶是否殘留密切相關(guān)。Suidan等[26]利用晚期卵巢癌患者的術(shù)前MSCT參數(shù)和臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的準(zhǔn)確性可達(dá)76%。也有學(xué)者認(rèn)為獨(dú)立的MSCT檢查預(yù)測(cè)晚期卵巢惡性腫瘤患者不滿意腫瘤減滅術(shù)的準(zhǔn)確率并不高[27]，故MSCT對(duì)晚期卵巢惡性腫瘤預(yù)測(cè)手術(shù)滿意度的準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議。Aoki等[28]研究發(fā)現(xiàn)，雙能量掃描中碘基物質(zhì)濃度越高，腫瘤預(yù)后越差，這可能與組織血管通透性有關(guān)，預(yù)后較好的腫瘤組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞較完整，增強(qiáng)掃描時(shí)造影劑漏出血管外較少，導(dǎo)致碘基物質(zhì)濃度較低。

在卵巢惡性腫瘤的預(yù)后評(píng)估中，MSCT還有一潛在的應(yīng)用前景，即利用腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）作為腫瘤代謝負(fù)荷參數(shù)來(lái)評(píng)估其預(yù)后。在PET/CT檢查中，可通過(guò)MTV來(lái)預(yù)測(cè)卵巢癌患者新輔助化療后的療效[29]。預(yù)計(jì)不久將來(lái)，MSCT也可利用MTV來(lái)評(píng)估卵巢惡性腫瘤患者的預(yù)后。

2.4 MSCT在卵巢惡性腫瘤診療中降低輻射劑量的研究進(jìn)展

對(duì)于卵巢惡性腫瘤患者，從術(shù)前診斷到治療后的復(fù)診，大多需經(jīng)歷多次多期反復(fù)的CT掃描，致人體所受輻射總劑量較高，有導(dǎo)致其他器官致癌的風(fēng)險(xiǎn)[30]，因此如何有效降低CT輻射劑量越來(lái)越受關(guān)注。

2.4.1 自動(dòng)管電壓技術(shù)、自動(dòng)管電流技術(shù)? 自動(dòng)管電流技術(shù)根據(jù)定位像所獲數(shù)據(jù)并由標(biāo)準(zhǔn)或既往經(jīng)驗(yàn)預(yù)定不同噪聲指數(shù)（noise index，NI）共同調(diào)節(jié)管電流，以控制X線劑量。NI值越低，圖像噪聲越低，輻射劑量越高，所需管電壓、管電流越高。降低管電壓及管電流可有效降低輻射劑量，在其他條件不變的情況下，輻射劑量與管電壓的平方成正比[31]。但采用低管電壓掃描程序的圖像質(zhì)量相比常規(guī)電壓掃描的圖像質(zhì)量有不同程度的下降[32]。此外，低管電壓掃描程序?qū)颊叩捏w重指數(shù)（BMI）有一定要求，通常認(rèn)為BMI過(guò)大者不宜采用低管電壓掃描程序。研究發(fā)現(xiàn)在相同BMI范圍內(nèi)，采用自動(dòng)管電壓技術(shù)后，在確保圖像質(zhì)量的前提下，有約50%的患者應(yīng)用70 kV電壓，可降低超過(guò)50%的輻射劑量[33]。采用個(gè)性化掃描程序，根據(jù)患者體型選擇適當(dāng)?shù)墓茈妷汉凸茈娏鳎趯?shí)現(xiàn)最大程度降低放射劑量的同時(shí)保證圖像質(zhì)量，是MSCT掃描技術(shù)的發(fā)展方向之一。

2.4.2 雙能量掃描? 雙能量掃描僅需一次增強(qiáng)掃描，即可通過(guò)軟件平臺(tái)處理得到虛擬平掃圖像（virtual non-contrast，VNC）、碘圖及去骨血管圖像，其可在提高掃描速度及保證圖像質(zhì)量的同時(shí)降低輻射總劑量。Chai等[34]研究表明，VNC與常規(guī)平掃的圖像質(zhì)量相當(dāng)，但輻射劑量降低了30.5%，其認(rèn)為VNC有替代常規(guī)平掃的潛能，但其在卵巢惡性腫瘤中的應(yīng)用研究目前還處于探索階段。VNC雖能明顯降低輻射劑量，但并非絕對(duì)完美：對(duì)于BMI較大者，可因掃描范圍不夠，而影響圖像質(zhì)量和診斷的準(zhǔn)確性。如何降低BMI對(duì)VNC的影響，目前尚處于研究階段。

單源雙能量CT及雙源雙能CT分別采用自適應(yīng)迭代重建技術(shù)（adaptive statistical iterative reconstruction，ASIR）及全自動(dòng)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)射線劑量調(diào)控技術(shù)（CARE Dose 4D）來(lái)有效降低輻射劑量[35]。有研究表明當(dāng)噪聲指數(shù)=18、ASIR=60%時(shí)，在滿足圖像質(zhì)量的同時(shí)，輻射劑量較常規(guī)掃描降低了33.2%[36]。ASIR及CARE Dose 4D目前在臨床上應(yīng)用尚少，其價(jià)值需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 結(jié)語(yǔ)

MSCT在卵巢惡性腫瘤的診斷、臨床分期、預(yù)后評(píng)估及降低輻射劑量中均占據(jù)著一定優(yōu)勢(shì)。隨著MSCT技術(shù)的日臻完善，可更加直觀地了解腫瘤的形態(tài)、大小、性質(zhì)、浸潤(rùn)程度、周圍淋巴結(jié)情況、有無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。卵巢惡性腫瘤患者術(shù)前MSCT檢查對(duì)指導(dǎo)其臨床決策、改善臨床預(yù)后具有重要意義。盡管目前MSCT尚有不足，相信隨著設(shè)備的改進(jìn)、掃描方法及觀察指標(biāo)的規(guī)范，其能對(duì)卵巢惡性腫瘤的診療做出更大的貢獻(xiàn)，為卵巢惡性腫瘤患者帶來(lái)新的希望。

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（收稿日期：2018-06-12? 本文編輯：張瑜杰）