陳 燦 馬家富 陳秋萍

(廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，梧州市 543000，電子郵箱：asun362259@126.com)

股骨粗隆間骨折的骨折區(qū)域主要是股骨頸基底部至小粗隆水平以上的部位，通常與患者的骨質(zhì)疏松有關(guān)，多見于老年人，給患者的身體健康以及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[1]。股骨粗隆間骨折的治療方法主要包括手術(shù)治療和牽引治療，但是牽引治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且手術(shù)切口較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)[2]，小切口股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti rotation，PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折效果顯著，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究觀察小切口PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2017年11月我院收治的90例股骨粗隆間骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨均有疼痛癥狀，部分出現(xiàn)股骨間皮下淤血；經(jīng)過(guò)X線檢查提示在轉(zhuǎn)子間以及股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子間出現(xiàn)褶皺影[3]；患者均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心功能不全以及呼吸功能不全患者；有嚴(yán)重意識(shí)障礙患者；嚴(yán)重心腦血管疾病患者；嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；既往已行PFNA治療患者；肝腎功能異?；蛴衅渌到y(tǒng)疾病史患者；精神異常不能配合診斷患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組45例，其中研究組男20例，女25例；年齡(71.5±3.9)歲；骨折發(fā)生至手術(shù)時(shí)間(2.3±0.3)d；對(duì)照組男21例，女24例；年齡(74.8±3.2)歲；骨折發(fā)生至手術(shù)時(shí)間(1.9±0.4)d。兩組患者性別、年齡、骨折發(fā)生至手術(shù)時(shí)間等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)(dynamic hip screw system，DHS)固定術(shù)[4-6]治療：采用全身麻醉，取仰臥位，在患側(cè)臀下放置沙袋，常規(guī)消毒、鋪巾，貼上保護(hù)膜，以患者的大轉(zhuǎn)子為中心選取髖外側(cè)縱向切口，逐層切開。顯露大轉(zhuǎn)子以及股骨干，在大轉(zhuǎn)子下方2 cm處向股骨頭方向鉆入定位克氏針，導(dǎo)針的位置位于頭頸部中央或是稍偏后的位置，然后將DHS拉力螺釘以及套筒鋼板安放在患者實(shí)施手術(shù)的位置，將髖螺釘以及防旋螺釘擰緊。常規(guī)放置引流管，逐層縫合傷口。

1.2.2 研究組：采用小切口PFNA固定術(shù)[7-8]治療：采用硬膜外麻醉，取仰臥位，固定雙下肢。在X線C型臂機(jī)透視下進(jìn)行骨折復(fù)位，消毒手術(shù)位置后鋪巾，在股骨大粗隆上方5 cm處用帶螺紋克氏針進(jìn)行穿刺，應(yīng)用順克氏針逐層切開，直至大粗隆尖處，在大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)采用尖錐或空心鉆進(jìn)行擴(kuò)孔，必要時(shí)進(jìn)行擴(kuò)髓，再將股骨近端釘插入髓腔中。然后在X線C型臂機(jī)透視定位下錘入螺旋刀片，并在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器輔助下置入交鎖螺釘。通過(guò)X線C型臂機(jī)觀察患者骨折端對(duì)位線是否良好，確認(rèn)對(duì)位良好后充分止血，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥(包括切口感染、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)等)發(fā)生情況。(2)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[9]：VAS評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛程度越高。(3)比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[10]：分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的髖關(guān)節(jié)功能越好，70分以下為差，70～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量比較 研究組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均短于或少于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后切口感染、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及優(yōu)良率比較 研究組患者在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及優(yōu)良率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(x±s，分)

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及優(yōu)良率比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折的主要病因是外力撞擊及跌倒時(shí)髖部肌群強(qiáng)力外展或收縮，導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形或粗隆部?jī)?nèi)翻，目前股骨粗隆間骨折的主要治療方法為小切口PFNA固定術(shù)及DHS固定術(shù)。DHS固定術(shù)屬于骨髓外固定，由滑動(dòng)加壓螺釘以及高強(qiáng)度套管鋼板形成130°和135°角鋼性連接結(jié)構(gòu)，具有滑動(dòng)、加壓的功能，符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)，具有較好的穩(wěn)定性。但是該手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者軟組織損害較大，無(wú)法通過(guò)股骨傳遞壓縮應(yīng)力，進(jìn)而增大螺釘?shù)膲毫?，容易?dǎo)致螺釘松動(dòng)、折彎甚至鋼板斷裂，并且該方式抗旋轉(zhuǎn)能力較差，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，而小切口PFNA固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，患者術(shù)后恢復(fù)較快[11-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時(shí)間均短于或少于對(duì)照組(均P<0.05)，且研究組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示小切口PFNA固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折可縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有效緩解疼痛，利于患者早期恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間，與上述研究結(jié)果相似。

PFNA固定術(shù)是由側(cè)方固定變?yōu)樗鑳?nèi)固定，應(yīng)力減小，力臂縮短。PFNA固定術(shù)的螺旋刀片是錘入并非普通的旋入，能夠?qū)⒅車晒琴|(zhì)壓緊。應(yīng)用PFNA的手術(shù)方式對(duì)于股骨大轉(zhuǎn)子的插入有促進(jìn)作用，從而使患者在術(shù)后可以較早地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后切口感染、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明小切口PNFA固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折可減低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及優(yōu)良率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明應(yīng)用小切口PNFA固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，患者能夠承受更大的載荷重力，有利于骨折的穩(wěn)定，并且患者術(shù)后能夠早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而提高生活質(zhì)量。值得注意的是，對(duì)于一些伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，小切口PNFA固定術(shù)治療容易出現(xiàn)螺絲松動(dòng)現(xiàn)象，治療效果不理想，則可采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，且PNFA固定術(shù)治療費(fèi)用較高，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方式[14-15]。

綜上所述，采用小切口PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，可減少患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及緩解疼痛，提高患者髖關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。