盧平明 許梅海 黃龍全 申 煒 尹家瑜

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院磁共振科，廣西南寧市 530022，電子郵箱：283746782@qq.com)

腦膜瘤是起源于腦膜的最常見(jiàn)的良性顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的15%～20%[1-2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的分級(jí)分型，腦膜瘤可分為15種病理組織亞型，其中WHO Ⅱ級(jí)及WHO Ⅲ級(jí)腦膜瘤具有高復(fù)發(fā)和高進(jìn)展危險(xiǎn)性[3-4]。因此早期準(zhǔn)確診斷、明確分型對(duì)選擇腦膜瘤的臨床治療方案、控制患者病情、提高臨床療效等具有重要意義。本研究回顧性分析27例腦膜瘤患者的MRI特征，以期進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腦膜瘤。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年2月至2017年7月于我院診治的27例腦膜瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為腦膜瘤且行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。排除病理證實(shí)為其他腫瘤者。其中男9例，女18例；年齡26～78(47.63±13.77)歲；就診原因：頭痛、頭暈者14例，視朦、視力下降或視野缺損者3例，口角歪斜1例，抽搐1例，高血壓1例，步態(tài)不穩(wěn)1例，偶然發(fā)現(xiàn)者6例。所有患者均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，此外16例患者行擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)檢查，17例行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查。

1.2 檢查方法 所有患者均采用德國(guó)Siemens公司 Essenza 1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)掃描?；颊呷⊙雠P位，使用8通道頭部正交線圈，增強(qiáng)掃描造影劑為釓噴酸葡胺(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)，劑量為0.3 ml/kg，注射流速為3 ml/s。主要掃描參數(shù)及序列：橫斷面掃描T1加權(quán)成像(weighted image，WI)，重復(fù)時(shí)間900 ms，回波時(shí)間9 ms，視野230 mm×207 mm，層厚均為6 mm，層間距1 mm，矩陣320×224，反轉(zhuǎn)角90°；橫斷面掃描T2WI：重復(fù)時(shí)間5 000 ms，回波時(shí)間90 ms，視野230 mm×207 mm，層厚均為6 mm，層間距1 mm，矩陣448×314，反轉(zhuǎn)角150°；冠狀面及矢狀面掃描采用液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)：重復(fù)時(shí)間 9 000 ms，回波時(shí)間87 ms，視野230 mm×207 mm，層厚均為6 mm，層間距1 mm，矩陣256×230，反轉(zhuǎn)角150°；增強(qiáng)掃描行橫斷面、冠狀面、矢狀面三個(gè)切面，參數(shù)為：重復(fù)時(shí)間900 ms，回波時(shí)間9 ms，視野230 mm×207 mm，層厚均為6 mm，層間距1 mm，矩陣320×224，反轉(zhuǎn)角90°。部分患者行DWI及MRA檢查，DWI參數(shù)為：重復(fù)時(shí)間3 400 ms，回波時(shí)間105 ms，視野230 mm×230 mm，層厚均為6 mm，層間距1 mm，矩陣160×160；MRA采用三維容積掃描，層面內(nèi)有效掃描層厚為0.46 mm，共80層，重復(fù)時(shí)間28 ms，回波時(shí)間7 ms，視野190 mm×170 mm，矩陣256×230，反轉(zhuǎn)角20°。

1.3 圖像分析 由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振醫(yī)師對(duì)所有圖像進(jìn)行分析，觀察分析患者的腫瘤位置、大小、形態(tài)、邊界、瘤內(nèi)信號(hào)特點(diǎn)、有無(wú)瘤周水腫、強(qiáng)化特點(diǎn)、病灶與血管關(guān)系，當(dāng)意見(jiàn)不同時(shí)相互協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病部位及大小 27例腦膜瘤患者中，MRI顯示發(fā)病部位在大腦凸面14例，大腦鐮旁3例，鞍區(qū)5例，蝶骨嵴1例，橋小腦角區(qū)1例，小腦幕1例，側(cè)腦室三角區(qū)2例，與手術(shù)病理診斷結(jié)果一致，診斷符合率100%。11例患者病灶最大直徑<4 cm，其中10例為WHOⅠ級(jí)，1例為WHOⅡ級(jí)；16例患者病灶最大直徑≥4 cm，其中13例為WHOⅠ級(jí)，2例為WHOⅡ級(jí)，1例為WHOⅢ級(jí)；本組病例中病灶最大直徑10 cm，為WHOⅠ級(jí)腦膜瘤。

2.2 MRI診斷 27例腦膜瘤患者中，通過(guò)MRI檢查正確診斷為腦膜瘤25例，1例誤診為膠質(zhì)瘤，1例誤診為血管外皮細(xì)胞瘤，診斷符合率為92.6%(25/27)。誤診為膠質(zhì)瘤的患者病理診斷為橫紋肌樣腦膜瘤，誤診為血管外皮細(xì)胞瘤的患者病理診斷為腦膜上皮型腦膜瘤。本研究中WHOⅠ級(jí)腦膜瘤共23例，分別為纖維型腦膜瘤8例，過(guò)渡型腦膜瘤7例，腦膜上皮型腦膜瘤5例，砂粒型腦膜瘤2例，微囊型腦膜瘤1例；WHOⅡ級(jí)腦膜瘤3例，分別為非典型腦膜瘤1例，透明細(xì)胞型腦膜瘤1例，脊索樣型腦膜瘤1例；WHOⅢ級(jí)腦膜瘤1例，為橫紋肌樣腦膜瘤。

2.3 MRI表現(xiàn) (1)MRI平掃+DWI顯示，27例腦膜瘤患者中，17例病灶周圍見(jiàn)水腫；3例病灶周圍見(jiàn)低信號(hào)影環(huán)繞；27例均有不同程度占位效應(yīng)；15例病灶邊界清晰、規(guī)則，均為WHOⅠ級(jí)腦膜瘤；12例邊界清晰、不規(guī)則，其中8例為WHOⅠ級(jí)腦膜瘤，3例為WHOⅡ級(jí)腦膜瘤，1例為WHOⅢ級(jí)腦膜瘤。T1WI：16例為不均勻低信號(hào)，4例為均勻等信號(hào)，7例為均勻稍低信號(hào)；T2WI及FLAIR：10例為均勻稍高信號(hào)，16例為高低混雜信號(hào)，1例為等低混雜信號(hào)；DWI：1例為不均勻低信號(hào)，1例為均勻稍低信號(hào)，2例為均勻稍高信號(hào)，12例為高低混雜信號(hào)。增強(qiáng)檢查病灶9例為均勻中等-明顯強(qiáng)化，18例為不均勻中等-明顯強(qiáng)化。各序列信號(hào)表現(xiàn)見(jiàn)表1。(2)MRI增強(qiáng)檢查顯示，9例為均勻中等-明顯強(qiáng)化，18例為不均勻中等-明顯強(qiáng)化，其中1例為花環(huán)狀強(qiáng)化，1例為環(huán)形強(qiáng)化；16例可見(jiàn)腦膜尾征；11例見(jiàn)D字征。(3)MRA檢查顯示，14例病灶邊緣見(jiàn)血管推移包繞，其中6例病灶內(nèi)還可見(jiàn)多發(fā)血管穿行；2例病灶邊緣無(wú)血管推移包繞，但病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)血管穿行；1例病灶均未見(jiàn)血管推移包繞及血管穿行。典型腦膜瘤MRI征象見(jiàn)圖1。(4)誤診為膠質(zhì)瘤的患者M(jìn)RI表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈稍高信號(hào)，DWI上呈稍高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)值(apparent diffusion coefficient，ADC)圖呈稍高信號(hào)，囊性部分T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI上呈完全高信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈高信號(hào)，DWI上呈低信號(hào)，增強(qiáng)檢查呈花環(huán)樣強(qiáng)化，其中實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，中央囊性部分未見(jiàn)強(qiáng)化，部分與腦實(shí)質(zhì)分界不清，病灶緊貼鄰近硬腦膜，硬腦膜呈明顯強(qiáng)化改變，周圍見(jiàn)水腫影；誤診為血管外皮細(xì)胞瘤的患者M(jìn)RI表現(xiàn)為T1WI上呈等信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈稍高信號(hào)，DWI及ADC圖呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)檢查呈明顯強(qiáng)化改變，病灶內(nèi)及病灶邊緣見(jiàn)多發(fā)迂曲血管影，病灶內(nèi)見(jiàn)斑片狀T1WI稍低信號(hào)，T2WI高信號(hào)灶，增強(qiáng)檢查無(wú)強(qiáng)化，邊界清晰，病灶以寬基底與硬腦膜相連，鄰近腦膜可見(jiàn)腦膜尾征，并可見(jiàn)D字征。

表1 MRI平掃及DWI表現(xiàn)

3 討 論

腦膜瘤為顱內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于神經(jīng)上皮性瘤，居顱內(nèi)腫瘤第二位[5]。腦膜瘤主要好發(fā)于大腦凸面、小腦區(qū)、蝶骨嵴、鞍區(qū)等，與蛛網(wǎng)膜顆粒分布部位相同。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤大小不能提示腫瘤病理分級(jí)，而與腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間、腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)及分化的活躍程度有關(guān)[6]，本研究中患者的瘤體體積多較大，16例患者病灶最大直徑≥4 cm，其中13例為WHOⅠ級(jí)，2例為WHOⅡ級(jí)，1例為WHO Ⅲ級(jí)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究中，MRI正確診斷為腦膜瘤25例，誤診為膠質(zhì)瘤1例，誤診為血管外皮細(xì)胞瘤1例，診斷符合率為92.6%(25/27)。本研究27例患者中WHOⅠ級(jí)23例，WHOⅡ級(jí)3例，WHOⅢ級(jí)1例，高復(fù)發(fā)及高風(fēng)險(xiǎn)腦膜瘤占14.8%，若術(shù)前影像檢查能對(duì)腦膜瘤進(jìn)行初步病理分型，則對(duì)患者手術(shù)方式的選擇及預(yù)后有重要臨床意義，但要明確診斷及分級(jí)仍需依靠組織病理學(xué)。

本研究誤診為膠質(zhì)瘤的患者病理證實(shí)為橫紋肌樣型腦膜瘤，該患者的MRI表現(xiàn)為病灶與鄰近腦膜緊貼，其余未見(jiàn)特征性表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]，因此筆者認(rèn)為病灶與硬腦膜緊貼可能是橫紋肌樣型腦膜瘤與膠質(zhì)瘤的最大鑒別點(diǎn)。本研究誤診為血管外皮細(xì)胞瘤的患者病理證實(shí)為腦膜上皮型腦膜瘤，該患者M(jìn)RI表現(xiàn)為病灶與鄰近腦膜相連，可見(jiàn)腦膜尾征，病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)血管影，周圍可見(jiàn)血管推移包繞，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，此患者誤診可能與其腦膜上皮型腦膜瘤病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)血管有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，腦膜上皮型腦膜瘤在T1WI及T2WI上多呈均勻等信號(hào)，囊變、壞死少見(jiàn)，與本例表現(xiàn)不符。血管瘤型腦膜瘤瘤體實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度、ADC較上皮型腦膜瘤顯著增高，可以通過(guò)強(qiáng)化程度及ADC對(duì)上皮型腦膜瘤與血管型腦膜瘤進(jìn)行鑒別[8]。

有學(xué)者認(rèn)為，腦膜瘤MRI特征性表現(xiàn)為平掃信號(hào)均勻或較均勻，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI上呈等或稍高信號(hào)，邊界清晰，增強(qiáng)呈明顯均勻強(qiáng)化[9]，但本研究中大部分患者M(jìn)RI各序列信號(hào)混雜，與文獻(xiàn)不符，考慮可能與研究對(duì)象的腫瘤壞死囊變、出血、鈣化的嚴(yán)重程度和病理類型不一樣等有關(guān)。本研究23例WHOⅠ級(jí)患者中，15例病灶邊界清晰規(guī)則，8例邊界清晰不規(guī)則，而WHOⅡ級(jí)及Ⅲ級(jí)病灶邊界不清晰、不規(guī)則且見(jiàn)分葉。一般認(rèn)為增生活躍造成了腫瘤內(nèi)增殖細(xì)胞分布不均，最終導(dǎo)致了腫瘤的形狀不規(guī)則[10]，因此腫瘤邊界有助于判斷術(shù)前腫瘤的分級(jí)。同時(shí)，大部分腦膜瘤有瘤周水腫表現(xiàn)，與腫瘤的增殖指數(shù)呈正相關(guān)，增殖活性越強(qiáng)，瘤細(xì)胞對(duì)腦皮質(zhì)的穿透與微浸潤(rùn)能力越強(qiáng)，瘤周水腫更容易出現(xiàn)[11]，本研究中有17例患者病灶出現(xiàn)瘤周水腫。

本研究中有14例患者病灶周圍見(jiàn)推移血管包繞病灶，8例病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)血管穿行，只有1例病灶內(nèi)既無(wú)血管穿行也無(wú)推移血管包繞病灶，因此推測(cè)病灶周圍見(jiàn)血管包繞是診斷腦膜瘤的一個(gè)重要征象；此外，本研究中有16例病灶增強(qiáng)檢查見(jiàn)腦膜尾征、11例病灶見(jiàn)D字征， 血管推移包繞、腦膜尾征、D字征這三個(gè)征象所占比例較高，為腦膜瘤的典型征象，因此對(duì)懷疑為腦膜瘤患者，臨床上可行MRI增強(qiáng)檢查及MRA檢查輔助診斷。

綜上所述，MRI平掃能準(zhǔn)確定位腦膜瘤，而MRI增強(qiáng)檢查及MRA檢查的特征性表現(xiàn)有助于診斷腦膜瘤，對(duì)于具有較高復(fù)發(fā)傾向和侵襲性的腫瘤，病灶邊界不清及瘤周水腫等表現(xiàn)對(duì)判斷腫瘤分級(jí)分型具有一定的提示作用，但由于本研究中WHOⅡ級(jí)及Ⅲ級(jí)病例數(shù)較少，無(wú)法準(zhǔn)確分析瘤周水腫程度與分級(jí)的關(guān)系，因此仍需要進(jìn)一步研究明確。對(duì)于定位困難的腦膜瘤，要注意瘤體與腦膜的關(guān)系，并注意與腦內(nèi)腫瘤鑒別?？傊?，多模態(tài)MRI成像對(duì)腦膜瘤定位和定性診斷具有重要應(yīng)用價(jià)值。