王艷樂(lè) 莫新少 滕艷娟 黃楚青

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1 護(hù)理部，2 肝膽外科一病區(qū)，南寧市 530021，電子郵箱：732668408@qq.com)

近年來(lái)，原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱肝癌)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在我國(guó)惡性腫瘤位居第4位，病死率位居第3位，每年新發(fā)肝癌病例數(shù)約占全世界的一半，約有40萬(wàn)人死于肝癌[1]。目前肝癌的主要治療方法以手術(shù)切除為主，由于手術(shù)器械刺激、麻醉藥物使用、血流再灌注損傷等因素影響患者胃腸功能，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹痛和腸麻痹等[2]。再加上患者術(shù)后疼痛等原因需長(zhǎng)時(shí)間臥床，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。所以術(shù)后早期促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)肛門排氣排便是肝癌術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后早期活動(dòng)、優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是快速康復(fù)外科的3個(gè)關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié) 。我院以快速康復(fù)外科理念為基礎(chǔ)，采用個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案促進(jìn)肝癌術(shù)后患者早期胃腸道功能恢復(fù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年3月在我院肝膽外科擇期行肝癌肝部分切除術(shù)患者100例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理檢查確診為肝癌，肝功能Child分級(jí)為A級(jí)，或B級(jí)術(shù)前經(jīng)保肝治療后轉(zhuǎn)為A級(jí)。(2)全麻下行開腹肝部分切除術(shù)。(3)首次行肝部分切除術(shù)，且術(shù)前未行介入、射頻、化療等治療。(4)年齡18～65周歲。(5)意識(shí)清楚，能理解和回答問(wèn)題，無(wú)行動(dòng)障礙者、無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙，血壓、糖尿控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在相關(guān)骨關(guān)節(jié)病，影響正?；顒?dòng)者。(2)術(shù)后24 h內(nèi)腹腔引流液>500 ml或存在活動(dòng)性出血。(3)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，合并其他器官嚴(yán)重功能障礙者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝功能Child分級(jí)、腫瘤最大直徑等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：按肝膽外科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。術(shù)前1 d對(duì)患者及其家屬進(jìn)行手術(shù)常規(guī)宣教，術(shù)后遵醫(yī)囑給予常規(guī)禁食、補(bǔ)液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后患者可根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)：術(shù)后1～2 d可在床上活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，家屬或責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者翻身；術(shù)后3～5 d可在他人扶持下在床旁站立、活動(dòng)，逐漸過(guò)渡到病房走廊外行走。患者在活動(dòng)時(shí)發(fā)生心慌、頭暈、冒冷汗、呼吸加快等癥狀和(或)活動(dòng)后出現(xiàn)極度疲乏、心率及血壓明顯上升等情況時(shí)，立即停止活動(dòng)[3]。

1.2.2 干預(yù)組：在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。(1)健康教育：術(shù)前針對(duì)患者緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性心理 ，針對(duì)這些患者給予心理疏導(dǎo)。術(shù)前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，使其了解手術(shù)的必要性、安全性和術(shù)后的康復(fù)護(hù)理，降低患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。(2)術(shù)前1 d給予呼吸肌功能鍛煉指導(dǎo)：① 腹式縮唇呼吸訓(xùn)練：囑患者閉口經(jīng)鼻吸氣后經(jīng)口呼氣，在吸氣末屏氣1～2 s后縮唇緩慢呼氣4～6 s，20 min/次，3次/d。② 有效排痰咳嗽訓(xùn)練：囑患者深吸氣后屏氣，聲門緊閉，肋間肌收縮，然后用力咳嗽，使氣體或痰液咳出，在咳嗽同時(shí)教會(huì)患者用雙手保護(hù)切口，以減輕咳嗽引起的疼痛，囑患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握。③ 吹氣球訓(xùn)練：選擇合適氣球，容量在800～1 000 ml，囑患者先做1次正常的深呼吸后把氣球含在嘴里，盡量將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直到吹盡氣為止，使氣球直徑達(dá)到5～30 cm為1次有效吹氣，注意不要漏氣，3～5 min/次，3～4次/d，以1 min完成5次為達(dá)標(biāo) 。(3)術(shù)后第一階段(6～12 h)：術(shù)后患者麻醉清醒后可進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如腹式縮唇呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽咳痰和吹氣球訓(xùn)練，可根據(jù)患者耐受程度進(jìn)行訓(xùn)練，活動(dòng)時(shí)間由5 min逐漸增加至10～20 min。(4)術(shù)后第二階段(12～48 h)：由主管醫(yī)生和護(hù)士評(píng)估患者的肌力等級(jí)(0～5級(jí))、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后疲勞評(píng)分、全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度等指標(biāo)來(lái)確定患者是否能進(jìn)行早期活動(dòng)，并為患者選擇適宜的活動(dòng)方式：① 肌力0～3級(jí)，術(shù)后疼痛評(píng)分<4分，術(shù)后疲勞評(píng)分為3分，全身炎癥反應(yīng)綜合征中度及以上的患者，由家屬或主管護(hù)士幫助患者完成四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，如抬臂、旋肩、肘關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、翻身等， 1次/2 h；可抬高床頭至30°，如患者無(wú)頭暈、惡心嘔吐等不適癥狀可逐漸抬高至60°。手術(shù)當(dāng)天床頭抬高至少2 h，術(shù)后1 d及以后時(shí)間每天床頭抬高至少8 h 。② 肌力>3級(jí)、術(shù)后疼痛評(píng)分<4分、術(shù)后疲勞≤2分、全身炎癥反應(yīng)綜合征為輕度的患者，自主完成四肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括抬臂、肘關(guān)節(jié)屈伸、握拳、旋肩、膝關(guān)節(jié)屈伸和抗阻運(yùn)動(dòng)(踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高和屈膝抬臀)。5～10 min/次，3次/d?；顒?dòng)時(shí)間可根據(jù)患者耐受程度漸進(jìn)式增加。(5)術(shù)后第三階段(48 h后)：評(píng)估患者耐受度和肌力情況，肌力4級(jí)以上，術(shù)后疼痛評(píng)分<4分，術(shù)后疲勞評(píng)分≤1分，全身炎癥反應(yīng)綜合征輕度或中度的患者可下床活動(dòng)，如床邊站立、行走或病區(qū)走廊行走。第1次下床活動(dòng)前，患者可雙腿放于床沿下，靜坐床上5 min，無(wú)頭暈、嘔吐、切口疼痛加重等情況時(shí)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助其下床活動(dòng)，根據(jù)患者的具體情況決定活動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短。術(shù)后第2天，患者可每日下床行走3次，每次行走30 m，術(shù)后第3天可增加至每次行走60 m，以后每日漸進(jìn)式增加步行距離，根據(jù)患者具體情況決定每次活動(dòng)時(shí)間。

個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案的訓(xùn)練方法、強(qiáng)度、時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者自身情況進(jìn)行，遵循個(gè)性化和循序漸進(jìn)的原則，開始時(shí)采取低強(qiáng)度、少次數(shù)、短時(shí)間的方式，若患者耐受力強(qiáng)，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但時(shí)間控制在10 min內(nèi)。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)密切觀察患者血壓、心率、呼吸及面部表情變化、引流液情況，將各種引流管妥善固定。充分鎮(zhèn)痛是進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的前提，在康復(fù)訓(xùn)練前后對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，訓(xùn)練前可給予鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛，訓(xùn)練中、訓(xùn)練后患者疼痛評(píng)分>4分應(yīng)立即停止活動(dòng)并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，囑患者進(jìn)行深呼吸以減輕疼痛感。康復(fù)訓(xùn)練以患者不感到勞累為度，如訓(xùn)練時(shí)心率達(dá)到患者運(yùn)動(dòng)靶心率應(yīng)停止活動(dòng)。參照Karvonen法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率[4]=[(220-年齡)-安靜心率]×[(50%～60%)+安靜心率]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、腹脹評(píng)分及首次進(jìn)食后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐)。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)腹脹評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度為無(wú)腹脹(0分)：患者無(wú)腹脹感覺；Ⅱ度為輕度腹脹(1分)：自感有氣體在腹內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，但無(wú)切口脹痛感，腹壁張力稍大，不影響休息和睡眠；Ⅲ度為中度腹脹(2分)：切口脹痛但能忍受，腹壁張力較大，影響休息和睡眠；Ⅳ度為重度腹脹(3分)：切口脹痛不能忍受，煩躁不安，腹壁張力大，不能休息和睡眠。(2)腸鳴音聽診：患者術(shù)后回到病房后第1天上午8點(diǎn)開始，每4 h聽診1次，腸鳴音少于3次/min為腸鳴音減弱，3～5次/min為腸鳴音為正常， 5～10次/min為腸鳴音活躍；腸鳴音恢復(fù)是指腸鳴音正?；蚧钴S。(3)首次肛門排氣、排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間：術(shù)后患者自感放屁為首次肛門排氣；首次排便時(shí)間指患者術(shù)后首次排出糊狀便；首次下床活動(dòng)時(shí)間指患者術(shù)后第1次雙腳下床行走至少5 m距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和腹脹評(píng)分均短于/低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。 干預(yù)組患者首次進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)5例，發(fā)生率為10.0%(5/50)，對(duì)照組患者首次進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)13例，發(fā)生率為26.0%(13/50)，對(duì)照組患者進(jìn)食后不良反應(yīng)發(fā)生率高于干預(yù)組(χ2=4.336，P=0.037)。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

3.1 個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案安全、可行 由于麻醉藥物的使用、手術(shù)器械的牽拉、術(shù)中出血和身體的炎性反應(yīng)等多種因素，致使腹部術(shù)后患者出現(xiàn)胃腸功能減弱，再加上術(shù)后切口疼痛，患者不敢移動(dòng)身體和用力咳嗽，更不愿意下床活動(dòng)，因此極易引發(fā)腹脹、腸梗阻、胃癱等并發(fā)癥[5]。此外，由于各種原因護(hù)士?jī)H對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的健康宣教和護(hù)理，沒有詳細(xì)指導(dǎo)和督促患者進(jìn)行活動(dòng)，肝癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)往往較慢。本文在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，即術(shù)前對(duì)肝癌患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，術(shù)后分階段、針對(duì)性、循序漸進(jìn)地對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括腹式縮唇呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽排痰訓(xùn)練、四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)、床邊坐、床邊走等，訓(xùn)練期間責(zé)任護(hù)士密切觀察患者病情變化和生命體征，根據(jù)患者的耐受程度隨時(shí)調(diào)整活動(dòng)量。結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、腹脹評(píng)分及首次進(jìn)食后不良反應(yīng)發(fā)生率均短于/低于給予常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組(均P<0.05)，提示個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，該方法安全、可行。

3.2 個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案有利于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù) 有研究顯示，腹部手術(shù)后無(wú)禁忌證患者，早期活動(dòng)開始時(shí)間與術(shù)后肛門排氣時(shí)間呈正相關(guān)[6]。有效的術(shù)后早期活動(dòng)多是在有效鎮(zhèn)痛的前提下進(jìn)行，術(shù)后早期活動(dòng)可改善患者腸麻痹，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，改善腹脹、腹痛等癥狀，改善自主神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)興奮性和提高副交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、腹脹評(píng)分均短于對(duì)照組(均P<0.05)，提示個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)早期進(jìn)食又可使胃腸平滑肌產(chǎn)生頻繁、強(qiáng)勁而規(guī)律的收縮波，促使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，減輕患者腹脹癥狀，縮短肛門排氣、排便時(shí)間。有研究顯示[8]，合并肝硬化或門靜脈癌栓的肝癌患者，肝切除術(shù)后常并發(fā)門靜脈血栓，而胃腸功能早期恢復(fù)可促進(jìn)門靜脈血流，從而減少門靜脈血栓的發(fā)生。此外，早期下床活動(dòng)可提高血流速度，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，維持下肢肌肉功能，避免術(shù)后靜脈血栓形成，促進(jìn)肛門排氣，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[9]。

綜上所述，肝癌術(shù)后患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予個(gè)性化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案護(hù)理，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。