梁 斗

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院暨梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，梧州市 543001，電子信箱：ligspb@163.com)

顱內(nèi)囊性腦腫瘤發(fā)病率較低，主要包括囊性腦膜瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、表皮樣囊腫、囊性膠質(zhì)瘤、血管細胞瘤等，其影像學(xué)特異性較低，臨床診斷難度較高，以往多采用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)進行治療。近年來隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡作為輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療顱內(nèi)病變的主要微創(chuàng)技術(shù)，以其獨特的優(yōu)點逐漸被應(yīng)用于顱內(nèi)囊性腦腫瘤的臨床治療。本研究采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合顯微技術(shù)治療囊實質(zhì)腦腫瘤患者，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2018年1月在我院住院的100例囊實質(zhì)腦腫瘤患者作為研究對象，納入標準：(1)年齡30～70歲；(2)均經(jīng)頭部增強CT或核磁共振明確診斷為囊實性腦腫瘤。排除標準：(1)患腦血管疾病者；(2)合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病者；(3)凝血功能障礙者；(4)高齡(大于70歲)及腫瘤合并腦疝者。根據(jù)治療方式不同將患者分為觀察組和對照組，每組50例。其中觀察組男性31例，女性19例；年齡30～69(45.62±3.71)歲；病程1.5～8.0(3.97±0.63)年；囊實性腦膠質(zhì)瘤18例，囊實性室管膜瘤9例，囊實性腦膜瘤23例。對照組男性32例，女性18例；年齡31～60(44.82±3.59)歲；病程1.0～7.5(3.85±0.71)年；囊實性腦膠質(zhì)瘤21例，囊實性室管膜瘤8例，囊實性腦膜瘤21例。兩組患者的性別、年齡、病程、腦瘤類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在術(shù)前完善增強CT及核磁共振檢查，根據(jù)影像學(xué)資料確定瘤體位置。(1)對照組患者采用顯微手術(shù)治療：常規(guī)開顱后在顯微鏡下分離腫瘤與周邊腦組織神經(jīng)、血管，分塊切除腫瘤。術(shù)后行核磁共振增強掃描判斷瘤體切除程度。(2)觀察組患者采用Fdim excelim-04手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)(上海復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療有限公司)聯(lián)合IM130-101型神經(jīng)內(nèi)鏡(德國Rudolf公司)手術(shù)治療：行直切口小骨瓣開顱術(shù)后，應(yīng)用銑刀銑開骨瓣，借助造通器穿刺創(chuàng)造神經(jīng)內(nèi)鏡入路通道，在內(nèi)鏡入路通道內(nèi)應(yīng)用電凝、吸引器及神經(jīng)內(nèi)鏡切除顱內(nèi)深部瘤體，隨著顱內(nèi)瘤體的切除和操作空間的擴大，借助神經(jīng)內(nèi)鏡的多個視野角度完全切除顱內(nèi)深部瘤體。術(shù)后行核磁共振增強掃描判斷瘤體的切除程度。

1.3 觀察指標 (1)腫瘤切除率及臨床癥狀好轉(zhuǎn)率：術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT或MRI，觀察患者顱內(nèi)瘤體切除情況，如完全切除無殘留則為全部切除，如有殘留則為部分切除；術(shù)后1個月根據(jù)患者臨床癥狀評價好轉(zhuǎn)情況[1]，如術(shù)后臨床癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)則為好轉(zhuǎn)，如術(shù)后臨床癥狀較術(shù)前無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，則為未好轉(zhuǎn)。臨床癥狀好轉(zhuǎn)率=好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%；(2)記錄兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥(包括肢體癱瘓、三叉神經(jīng)損害、外展神經(jīng)損害、面神經(jīng)功能障礙)、術(shù)后住院時間；(3)術(shù)后3個月采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)[2]評價術(shù)后傷殘程度。GOS評分標準[2]：恢復(fù)良好，正常生活但有輕度神經(jīng)障礙為5分；中度病殘，生活能自理為4分；重度病殘，意識清楚但生活不能自理為3分；植物生存為2分；死亡為1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腫瘤切除率及臨床癥狀好轉(zhuǎn)率比較 觀察組患者腫瘤全部切除率及臨床癥狀好轉(zhuǎn)率均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者腫瘤切除率及臨床癥狀好轉(zhuǎn)率比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均短于對照組(均P<0.05)，而兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者術(shù)后3個月GOS評分比較 觀察組術(shù)后GOS評分5分30例、4分16例、3分 3例、2分1例，對照組術(shù)后GOS評分5分19例、4分18例、3分8例、2分3例、1分2例；觀察組術(shù)后3個月GOS評分優(yōu)于對照組(Z=2.611，P=0.009)。

3 討 論

囊實質(zhì)腦腫瘤病變在臨床上并不多見，其好發(fā)于成年人，發(fā)生部位多在大腦半球和小腦半球[3]。囊性腦腫瘤病變的確切發(fā)病機制仍未完全闡明，目前多數(shù)學(xué)者認為其發(fā)生可能是多因素共同作用的結(jié)果，其中腫瘤退行性改變或腫瘤囊性形成是囊性腦腫瘤病變發(fā)生的重要原因，腫瘤內(nèi)微血管病變、壞死或退變等均可引起瘤內(nèi)小動脈破裂出血及組織急性壞死，壞死的組織融合成囊并液化，最終導(dǎo)致囊性腫瘤的發(fā)生[4]。腦膠質(zhì)細胞瘤是腦惡性腫瘤中最常見的類型，其發(fā)生囊性改變是由于能分泌促進腫瘤囊性改變的細胞因子，同時膠質(zhì)細胞瘤血管源性瘤周水腫形成瘤體周圍微管，多個微管聚合形成一個腫瘤囊腔，進而導(dǎo)致腦膠質(zhì)細胞瘤的囊性改變[5]。此外白質(zhì)水腫、腦組織局部灌注損傷等也會引起脫髓鞘和血管內(nèi)皮細胞間隙的液體漏出，繼而造成腦腫瘤囊性改變[6]。國外學(xué)者還發(fā)現(xiàn)囊性形成可能與腫瘤分型有關(guān)，其中NautaⅠ、Ⅱ型與腫瘤細胞分泌、缺血和出血等因素有關(guān)，而Nauta Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型與腫瘤引起周圍局部蛛網(wǎng)膜囊腫形成有關(guān)[7]。

研究顯示顱內(nèi)囊實質(zhì)腦腫瘤臨床特征與病變部位、大小、性質(zhì)及生長速度等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要以顱內(nèi)占位及顱內(nèi)壓改變?yōu)橹鳎\斷仍以CT、核磁共振等影像學(xué)檢查為主，但其影像學(xué)資料缺乏特異性，容易造成誤診或漏診，囊液或囊內(nèi)容物在CT增強掃描時多呈不增強，但當囊內(nèi)容物為腫瘤壞死組織時則可呈現(xiàn)一定程度的不規(guī)則增強，而當囊內(nèi)容物不同時期核磁共振平掃信號強度也有所不同，多為T1長T2均一的信號特征[8]?？傮w來說雖然影像學(xué)資料較難明確診斷和鑒別顱內(nèi)囊實質(zhì)腫瘤病變，但還是能為該病的臨床診斷提供有力的參考依據(jù)。

外科手術(shù)切除是囊實質(zhì)腦腫瘤的主要治療手段，手術(shù)的原則是在避免損傷腦部功能區(qū)的情況下盡可能切除病變組織。傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，尤其是處理顱內(nèi)深部或主要功能區(qū)的腫瘤時，操作難度較大，容易引起周邊重要功能區(qū)受損而影響預(yù)后。顯微鏡下切除術(shù)是目前臨床常用的一種微創(chuàng)技術(shù)，但鏡下光束以直線方式到達手術(shù)區(qū)，光線容易被顱骨、腦組織或硬腦膜等阻擋形成陰影而造成術(shù)區(qū)光線相對昏暗，造成病變部位切除不全[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡能提供更大強度的照明并能多角度觀察病變部位，能更清晰地顯示瘤體各個方向、結(jié)構(gòu)及其與毗鄰組織的關(guān)系。近年來神經(jīng)內(nèi)鏡作為輔助手段已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤常規(guī)顯微外科手術(shù)中。張亮、王宇峰等[10-11]研究結(jié)果顯示，利用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療的囊性腦腫瘤患者腫瘤全部切除率明顯高于單純接受顯微鏡手術(shù)的患者，且兩組術(shù)后神經(jīng)功能損害、腫瘤復(fù)發(fā)及死亡率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組腫瘤全部切除率、臨床癥狀好轉(zhuǎn)率及術(shù)后3個月GOS評分均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，且手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組(均P<0.05)，而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與上述研究結(jié)論一致，提示神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療囊實質(zhì)腦腫瘤的腫瘤切除率較單純顯微手術(shù)明顯提高，手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯縮短，而手術(shù)并發(fā)癥并未增加，具有較好的安全性。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療囊實質(zhì)腦腫瘤療效確切，能明顯提高腫瘤切除率、改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。