彭 蓉 馮啟明 覃嫻靜 龐 婷 覃潔芳 韋小飛 羅杰峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)1 衛(wèi)生與健康政策研究中心，2 人文社會科學(xué)學(xué)院，南寧市 530021， 電子郵箱：rong_peng114@163.com;3 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院辦公室，南寧市 530007)

我國“看病難，看病貴”問題日趨嚴(yán)峻，地區(qū)、城鄉(xiāng)間衛(wèi)生不公平現(xiàn)象也日益凸顯。然而我國當(dāng)前的醫(yī)療資源配置處于“倒三角模式”，無法滿足患者的健康需求。分級診療不僅將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下放至基層，以鼓勵群眾在基層首診，還將疾病按一定標(biāo)準(zhǔn)分類，引導(dǎo)群眾逐級轉(zhuǎn)診，有序就診?？梢娡七M分級診療制度建設(shè)已經(jīng)成為合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效手段。隨著國內(nèi)相關(guān)政策文件的不斷出臺，國家和廣西的分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度發(fā)展飛速，但其仍存在政策缺位、部分政策協(xié)調(diào)性不高和可行性欠佳等問題，阻礙了分級診療制度的順利施行。因此，本文分析國家和廣西壯族自治區(qū)的分級診療政策，以完整性、協(xié)調(diào)性和可行性為主要維度分析政策實施效果，并提出相關(guān)建議。

1 政策數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建

政策數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建以“分級診療”“雙向轉(zhuǎn)診”為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，篩選出中央單位及廣西政府文件，同時在已獲得的政策文件中進行延伸檢索，查找更多分級診療相關(guān)政策；并通過Internet手工檢索中華人民共和國國務(wù)院、衛(wèi)生健康委員會等國家政府機構(gòu)網(wǎng)站,收集相關(guān)政策文件、公報，進行查缺補漏，全面獲得我國分級診療制度相關(guān)的政策法規(guī)。

2 政策梳理

分級診療制度的實施是醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要體現(xiàn)[1]。本研究對國家和廣西在各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)以及組織保障6個方面的分級診療相關(guān)政策進行梳理，見表1。

表1 國家與廣西分級診療相關(guān)政策

2.1 分級診療相關(guān)政策對各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位的規(guī)定 我國在醫(yī)療資源配置和衛(wèi)生服務(wù)提供上主要以醫(yī)院為中心，其中三甲醫(yī)院擁有最頂尖的人力、物力資源，而層級越低，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源則越稀缺。為改善這一“倒三角模式”導(dǎo)致的衛(wèi)生資源淤積，國家和廣西從不同級別、不同類型醫(yī)療機構(gòu)的功能差異化和專業(yè)化角度出發(fā)，在政策中對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位做出明確且一致的規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)診療領(lǐng)域應(yīng)契合其級別和類別的功能定位，合乎其執(zhí)業(yè)登記的診療科目和實際的診療技術(shù)能力，目的在于最大限度地推動醫(yī)療資源合理配置[2]。見表2。

表2 各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位

續(xù)表2

注：—表示不分等級。

2.2 分級診療相關(guān)政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的要求 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力弱，是其難以“取信于民”的重要原因[3]。因此，在國家層面，國辦發(fā)〔2015〕70號提出要以強基層為重點完善分級診療服務(wù)體系，《基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動實施方案》則對提升門診、急診急救、住院能力，檢驗檢查和藥品服務(wù)能力，公共衛(wèi)生服務(wù)能力和醫(yī)療資源共享等內(nèi)容進行了具體規(guī)定，目的在于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。在廣西層面，《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)行動計劃(2016-2020年)》則具體提出，用5年左右的時間，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)用房和基礎(chǔ)設(shè)施全面達到國家標(biāo)準(zhǔn)要求。

2.3 分級診療相關(guān)政策對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的要求 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是有效落實分級診療制度的重要手段。在國家層面，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出發(fā)展四種主要的醫(yī)聯(lián)體組織模式，見表3。在廣西層面，廣西則重點推進縣域醫(yī)共體(即縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化)建設(shè)，例如廣西上林模式是目前較好的醫(yī)聯(lián)體組織模式，其經(jīng)驗有：一是由黨委、政府直接推動縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；二是改革醫(yī)院的管理體制及門診制度，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能夠更為均勻地分布。此外，《廣西加快推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實施方案》中提出由三級醫(yī)院牽頭，每家三級公立醫(yī)院與縣級醫(yī)院建成至少一個醫(yī)聯(lián)體(簡稱三二醫(yī)聯(lián)體)，同時要求三級醫(yī)院至少與1個國家扶貧開發(fā)重點縣、滇桂黔石漠化片區(qū)縣的縣級醫(yī)院建成一個三二醫(yī)聯(lián)體。如柳州市工人醫(yī)院(三級醫(yī)院)與三江縣人民醫(yī)院(國家貧困縣二級醫(yī)院)成立的醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系就是典型的三二醫(yī)聯(lián)體模式，其通過大醫(yī)院帶動小醫(yī)院，以強帶弱提高整個區(qū)域的醫(yī)療水平，從而推動分級診療建設(shè)。但截至目前，我國現(xiàn)行政策中缺乏較為成熟完善的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度規(guī)定，也幾乎沒有共享共建的利益分配機制的規(guī)定。

表3 4種主要的醫(yī)聯(lián)體模式

2.4 分級診療相關(guān)政策對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建設(shè)的要求 居民或家庭能享受到的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)至少基于兩方面政策的支持：(1)家庭簽約醫(yī)生人才隊伍建設(shè)，主要表現(xiàn)為家庭醫(yī)生的質(zhì)量及數(shù)量。家庭簽約團隊以全科醫(yī)生為核心，為促進全科醫(yī)生人才隊伍建設(shè)，在國家層面，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出要重點培養(yǎng)全科醫(yī)生臨床技能，并逐步規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。在廣西層面，桂政辦發(fā)〔2016〕1號則提出在績效工資分配上，向簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員傾斜，以此吸引更多優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。(2)簽約的內(nèi)容和收付費機制。國家醫(yī)改辦《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點，并重點把握簽約的內(nèi)容、方式、收付費、考核和激勵機制。在這一方面，廣西的政策則更加細化，《廣西壯族自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及收付費的指導(dǎo)意見(試行)》將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)分為“基礎(chǔ)服務(wù)包”和“個性化服務(wù)包”，滿足了不同居民的差異化健康需求，并分別對兩類服務(wù)包的內(nèi)容和收費標(biāo)準(zhǔn)做了規(guī)定，做實做細家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。遺憾的是，在簽約雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等方面未見具體規(guī)定，導(dǎo)致簽約服務(wù)在實際發(fā)展時，容易出現(xiàn)“重簽約、輕履約”“重形式、輕辦事”等問題[4]。

2.5 分級診療相關(guān)政策對醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的要求 目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化建設(shè)存在嚴(yán)重的信息孤島現(xiàn)象，包括醫(yī)院內(nèi)部科室間的信息孤島，各級各類醫(yī)療機構(gòu)以及各地域間的數(shù)據(jù)不相容[5]。針對以上問題，國務(wù)院2012年發(fā)布的《“十二五”國家戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》將遠程醫(yī)療納入“信息惠民工程”的重要建設(shè)內(nèi)容。國辦發(fā)〔2015〕70號文也提出創(chuàng)建互聯(lián)互通的區(qū)域醫(yī)療信息平臺，努力打造電子檔案和電子病歷等醫(yī)療信息在各級各類醫(yī)療機構(gòu)的共享平臺。廣西的相關(guān)政策則指出居民健康卡是醫(yī)療信息互聯(lián)互通的重要介質(zhì)，在此基礎(chǔ)上，桂政辦發(fā)〔2016〕1號文中提出要穩(wěn)步推進“就醫(yī)一卡通”，實現(xiàn)跨地域、跨機構(gòu)醫(yī)療信息共享。

2.6 組織保障 分級診療的組織保障主要涉及衛(wèi)生計生、發(fā)改委(醫(yī)改辦)、物價、人社、財政等部門及相關(guān)學(xué)(協(xié))會。衛(wèi)生計生行政部門承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)布局、設(shè)置、審批及監(jiān)管，并牽頭制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)改委(醫(yī)改辦)主要負責(zé)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的進一步建設(shè)。物價部門應(yīng)完善醫(yī)藥價格方面的相關(guān)政策，制定分級定價辦法。人社部門則負責(zé)推進醫(yī)保支付方式改革，并完善績效工資分配機制。財政部門負責(zé)財政補助相關(guān)事宜。相關(guān)學(xué)(協(xié))會在衛(wèi)生計生行政部門的指導(dǎo)下，完善分級診療相關(guān)工作。此外，廣西還在桂政辦發(fā)〔2016〕1號文中提出要加強監(jiān)測評估考核,采用日常監(jiān)測結(jié)合階段考核評估的方式，重點從制度建設(shè)和改革效用兩方面進行考核。

3 政策分析和評價

3.1 分級診療制度政策的完整性 當(dāng)前國家和廣西的分級診療制度政策相對完整，涵蓋了從各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位到組織保障等各項重要內(nèi)容。尤其是廣西發(fā)布的桂政辦發(fā)〔2016〕1號文，在全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建設(shè)等方面，都提出了更為具體的實施意見，有利于分級診療制度更快速、健全發(fā)展。但在分級診療醫(yī)保支付方面，相關(guān)政策尚存在顯著缺位。國家的政策僅提出了醫(yī)保支付制度改革的方向性意見，廣西在此基礎(chǔ)上提出建立基于醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作機制的打包支付方式，但并未制定具體的落實措施，醫(yī)保仍為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員機構(gòu)提供單獨的報銷支付。完善的醫(yī)保支付等相關(guān)配套政策在促進分級診療有序進行中具有重要作用，但目前醫(yī)保支付政策尚不明確，無法發(fā)揮其在差別化報銷制度上對患者的引導(dǎo)作用，制約了分級診療制度建設(shè)的長效、暢通發(fā)展，甚至使“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”流于形式[6]。

3.2 分級診療制度政策的協(xié)調(diào)性 從縱向上看，從國家到廣西的分級診療政策是基本協(xié)調(diào)的。廣西對國家政策都有落實和跟進，同時又根據(jù)“西部欠發(fā)達少數(shù)民族地區(qū)、醫(yī)療資源更為緊缺”這一實際情況做了進一步延伸，例如桂政辦發(fā)〔2016〕1號文提出在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)適當(dāng)增加床位設(shè)置，推進縣鄉(xiāng)一體化模式的創(chuàng)建。

從橫向上看，分級診療政策還有明顯的提升空間。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，國家鼓勵4種主要的醫(yī)聯(lián)體組織模式的發(fā)展，廣西也根據(jù)自身發(fā)展情況，持續(xù)推動三二醫(yī)聯(lián)體發(fā)展和縣鄉(xiāng)一體化建設(shè)，但有關(guān)醫(yī)聯(lián)體管理制度和內(nèi)部利益分配機制的政策還不完善，因此醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部容易出現(xiàn)管理不順現(xiàn)象[7]。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面，缺乏醫(yī)生與居民雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等相關(guān)事宜的具體規(guī)定。分級診療作為緩解“看病難、看病貴”困境的有效手段之一，其制度建設(shè)的政策需要具有更高的協(xié)調(diào)性。

3.3 分級診療制度政策的可行性 當(dāng)前部分分級診療政策的可行性有待提高。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和大醫(yī)院應(yīng)該在功能定位上有所區(qū)別，而不是在服務(wù)能力上有差異[8]。目前，我國三甲醫(yī)院在能力范圍內(nèi)可設(shè)置多種診療項目，而基層醫(yī)療機構(gòu)卻受到相當(dāng)大的限制性，其收治患者的能力急劇萎縮，部分基層醫(yī)療機構(gòu)甚至成為老百姓的“取藥點”[9]。其次，由于現(xiàn)有的績效工資分配制度使得醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入呈正相關(guān)，因此醫(yī)務(wù)人員容易受經(jīng)濟利益驅(qū)動，尤其是上級醫(yī)療機構(gòu)，會想方設(shè)法留住患者，而不是依照雙向轉(zhuǎn)診條件及時下轉(zhuǎn)患者。而在下級醫(yī)療機構(gòu)，由于自身醫(yī)療服務(wù)能力不足，接收病情稍復(fù)雜的患者會增加其醫(yī)療風(fēng)險，因此容易出現(xiàn)不愿收治、推諉患者的情況，不利于建立順暢高效的雙向轉(zhuǎn)診機制[10]。最后，部分政策界限不清，概念模糊，各方職責(zé)、權(quán)限沒有標(biāo)準(zhǔn)化定義。例如，在家庭醫(yī)生簽約工作中，現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生主要提供健康教育、健康管理和健康咨詢等公共衛(wèi)生服務(wù)，而不是真正的“家庭醫(yī)生”，這與老百姓心中“由家庭醫(yī)生上門問診、檢查、送藥、治療”的期許相去甚遠，且許多居民在不知情的情況下，成為“被簽約”人群[11]，因此基層醫(yī)療機構(gòu)家庭簽約服務(wù)名過其實。

4 建 議

4.1 健全醫(yī)保價格等配套政策 科學(xué)嚴(yán)格的醫(yī)保制度對引導(dǎo)居民有序就醫(yī)具有重要意義。首先，合理制定不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保差異化報銷政策，引導(dǎo)診斷明確、病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)基層進行恢復(fù)治療[12]。其次，明確越級就醫(yī)醫(yī)保拒絕報銷的政策，對于越級就診的患者實行醫(yī)保不予報銷制度，而對接納越級就診患者的醫(yī)療機構(gòu)，則實行超支墊支、違約轉(zhuǎn)診下調(diào)醫(yī)保費用補償比例等制度，充分發(fā)揮醫(yī)保對患者及醫(yī)療機構(gòu)雙方的約束作用[13]。此外，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，探索基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病患者按“人頭打包”付費等多種付費形式，促進醫(yī)保支付制度下患者的有序流動。

4.2 優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 建設(shè)推進分級診療工作，并不只是簡單地制訂工作制度或工作流程，而是需要政府主導(dǎo)，各部門通力合作來推動其落實[14]。尤其是各省級和試點地市衛(wèi)生行政部門應(yīng)更加主動承擔(dān)推進分級診療制度建設(shè)的責(zé)任，協(xié)調(diào)本區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌規(guī)劃，并在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立責(zé)任分擔(dān)和利益共享機制，煥發(fā)成員單位內(nèi)在動力，實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間的共贏[15]。在家庭簽約服務(wù)方面，應(yīng)健全家庭醫(yī)生服務(wù)管理體系，明確服務(wù)內(nèi)容，完善簽約服務(wù)激勵約束機制，以此提升崗位吸引力，打造責(zé)、權(quán)、利明晰的區(qū)域協(xié)同服務(wù)形式。

4.3 提高部分分級診療制度可行性 由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療項目和用藥限制、醫(yī)務(wù)工作者薪酬與醫(yī)院收入關(guān)聯(lián)性過大、部分政策界限模糊，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化定義等原因，當(dāng)前一些分級診療政策的可行性較低。相關(guān)部門應(yīng)及時調(diào)整政策，在后續(xù)政策制定的過程中，加強實地考察，聽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和一線工作人員意見，協(xié)調(diào)各方利益，加強考核，促進分級診療有序落實。